中孕早期胎儿心脏超声检查在先天性心脏病筛查中的价值分析

陈昌秀，赵 颉，张雪梅，冯 露，王渝娜

(四川省西昌市人民医院超声医学科，四川 西昌 615000)

先天性心脏病(先心病)是最常见的出生缺陷，据统计，我国每年约有15万左右的新增患儿，其中30%～40%为复杂、严重的先心病，部分出生后需多次手术或不能根治，将给患儿和家庭带来沉重的负担。由于多种先心病还有合并染色体异常的风险[1，2]，发现先心病后进一步检查及咨询需要一定的时间，在尚无产前诊断机构的地区，转诊至产前诊断中心将花费更多的时间和精力，由此更可能会导致大孕周的引产，对于母体的损伤和危险性加大，精神创伤也明显加重。胎儿心脏超声检查是胎儿先心病筛查的唯一有效方法，参照相关指南，目前筛查的最佳时机为妊娠20～24周[3]。但此时才检出这些复杂、严重的先心病从某些方面来说为时较晚。若能将检查时间提前，更早检出，可给孕妇更充足的进一步检查的时机和干预机会，降低出生缺陷发生率及新生儿的病死率，避免大孕周引产给孕妇带来的身心损害，是近年来国际国内相关领域研究的热点和难点。本研究将检查时间提前至中孕早期14～16周，并应用中孕中期常用的六个重点切面，现将研究结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年9月至2022年3月在我院发现先心病高风险因素的孕妇、或虽无已知高风险因素但仍有早期筛查胎儿心脏意愿的孕妇共82例，胎儿92例。其中有高风险因素的孕妇共75例，胎儿85例，高危因素包括胎儿颈项透明层(NT)值增高、静脉导管a波反向、心外结构异常，孕妇年龄≥30岁、多胎妊娠、既往先心病及其他脏器畸形胎儿孕育或生育史，以及人工辅助生育受孕等。排除标准：超声孕龄不在14～16 周期间者；无胎儿先心病高危因素或孕妇无早期胎儿心脏超声筛查意愿者；孕妇不愿参与全程研究者。同期我院中孕中期具有NT值增高、多胎妊娠、孕妇年龄≥30岁等相同高危因素或其他筛查需求的孕妇1846名，胎儿1856例为对照组。本研究经医院伦理委员会批准开展，所有孕妇均进行了知情告知并签署知情同意书。

1.2 方法研究组在孕14～16 周进行胎儿心脏超声检查。采用GE voluson E10彩色多普勒超声仪，探头频率2～9 MHz，观察胎儿心脏外情况时采用NT检查设置条件，胎儿心脏检查时采用孕早期胎儿心脏检查设置条件，Tis 0.3～0.4，Tib 0.3～0.4，MI 0.7～1.0。孕妇常规采用平卧位，胎儿体位不适宜时孕妇适当侧卧。首先明确胎方位，测量双顶径和静脉导管血流，计数脐动脉，然后依次采集上腹部横切面，四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管气管切面和主动脉弓长轴六个切面，根据检查效果酌情增加肺静脉切面、肺动脉分叉切面和上下腔静脉切面的观察。所有切面均采用二维超声观察后叠加彩色多普勒超声观察的方法进行，最后用连续横向扫查法对胎儿心脏结构进行连续性观察，无明确异常发现的胎儿心脏检查时间控制在10分钟左右。记录切面获取情况和检查结果。对照组于中孕中期20～24周行超声检查，方法同研究组。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件处理分析数据。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。两组均以引产及出生后复查为金标准，计算灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组切面获取情况研究组共完成胎儿检查92例。85例结构阴性及单发畸形胎儿上腹部横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管气管切面和主动脉弓长轴切面获得率分别为100%、100%、99%、100%、100%及95%；7例严重复杂畸形，包括畸形种类共13种，分别在相应的切面上显示异常或因结构完全失常不能获得该结构相关的切面，其中房室畸形主要在四腔心切面上显示异常，房室间隔畸形在四腔心切面及流出道切面显示异常，圆锥动脉干畸形及动脉瓣异常主要在流出道切面及三血管气管切面上显示异常。见表1。

表1 阳性病例不同畸形种类切面显示情况

2.2 超声检查结果

2.2.1研究组检查结果 中孕早期92例胎儿全部获得检查结果，检出胎儿先心病11例，其中严重复杂畸形7例(63.6%)，单发畸形4例(36.4%)，包括单心房、单心室、肺静脉异位引流、左心发育不良、房室间隔缺损、法洛四联症(室间隔缺损、主动脉增宽骑跨、肺动脉狭窄)(图1)、大动脉转位、右室双出口、主动脉狭窄、永存动脉干、动脉瓣缺如(图2)13种畸形，中孕中期复查单发室间隔缺损1例未见异常，提示中孕早期检查假阳性。胎儿心脏结构未见明显异常81例，77例获得中孕中期复查结果，76例符合阴性结果，漏诊1例永存左上腔静脉(表2)，4例未按约定时间进行中孕中期及后期复查导致失访。纳入筛查结果统计分析的胎儿共计88例，中孕早期胎儿心脏超声检查在先心病筛查中的灵敏度90.9%，特异度98.7%，准确度97.7%，阳性预测值90.9%，阴性预测值98.7%。另在心脏结构未见异常的胎儿中，检出心内染色体异常软指标19例，包括三尖瓣反流3例和心室灶状强回声17例(1例合并三尖瓣轻度反流)，其中1例三尖瓣轻度反流同时有NT增厚，羊水穿刺结果为15q11.2存在263 kb的缺失；1例三尖瓣微量反流同时有孕早期不良因素暴露史，后期外院超声发现脑积水，心室灶状强回声同时有NT增厚1例、高龄1例均进行了羊水穿刺，结果正常。

图1 法洛四联症超声声像改变 a：室间隔上份回声中断；b：主动脉增宽并骑跨于室间隔；c：肺动脉内径窄于主动脉

图2 双动脉瓣缺如超声声像改变 a：双流出道收缩期正向血流；b：双流出道舒张期全反向血流；c：主动脉瓣口双向血流频谱

表2 中孕早期心脏超声筛查的诊断价值 (n)

2.2.2对照组结果 对照组1856例中孕中期胎儿心脏超声检出先心病47例，最后明确47例，误诊1例，漏诊1例(表3)，中孕中期筛查灵敏度97.9%，特异度99.9%，准确度99.9%，阳性预测值97.9%，阴性预测值99.9%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 对照组心脏超声筛查的诊断价值 (n)

2.3 研究组妊娠结局本组92例胎儿，16例胎儿未能继续妊娠，包括5例严重复杂畸形、2例单发心脏畸形合并染色体异常、2例单发畸形合并其他心外结构异常、1例染色体异常、3例颅内严重异常终止妊娠；2例心脏严重复杂畸形短期胎死宫内；1例高龄孕妇心脏筛查阴性者难免流产；71例中孕早期筛查真阴性的胎儿和中孕早期误诊为室间隔缺损的1例胎儿继续妊娠。

3 讨论

早期超声筛查胎儿先心病最佳孕周的选择目前尚无定论[4]。相关研究表明[4,5]，在12周后进行胎儿心脏超声检查是合理的、可行的，但因11～13周胎儿心脏瓣膜、室间隔、流出道及主动脉等结构病变可能因较小或轻微而不易被发现，对于设备性能的要求也较高，由此也可能造成法洛四联症、主动脉弓缩窄或发育不良、室间隔缺损等部分畸形被漏诊。张俊等[6]在早孕期应用5个切面扫查，结果显示多数先心病能够得到诊断，但对于圆锥动脉干畸形的分类存在一定的难度。

本研究将检查时间选择在14～16周，应用中孕中期的六个重点标准切面进行检查，结果显示，六个切面的平均获得率达到99%；在对先心病的筛查上，灵敏度达到了90.9%，与中孕中期筛查组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，高于相关研究中的11～13+6周76.92%[7]及11～17周78.21%[8]的检出率，尤其是对于严重复杂畸形的检出率达到100%(7/7)，对于其中5例圆锥动脉干畸形也能明确分型，其中法洛四联症1例清晰显示室间隔的缺损、主动脉的骑跨和肺动脉的狭窄，而该病例在早孕期进行观察时仅发现了心轴左偏及右心比例偏大，室间隔缺损仅隐约可见，对于主动脉的骑跨和肺动脉的狭窄均未能发现，表明中孕早期在左室流出道切面的显示上较早孕期清晰，能更直接的观察室间隔与主动脉前壁的连续性，对于判断有无室间隔缺损和主动脉骑跨，较仅应用四腔心切面和三血管气管切面筛查更加有效。赵婧等[9]认为，应用STIC技术也能提高心室与大动脉连接关系的显示。

另外，中孕早期虽然对于流出道等切面已能较清晰的显示，但对于动脉瓣的显示相对欠清晰，本组病例中1例双动脉瓣缺如胎儿，在二维超声观察时仅发现主动脉及肺动脉的增宽，并未能发现动脉瓣的异常，叠加彩色多普勒血流后则清晰、直观、明确地显示了双心室及双流出道内的双向往返血流而得以发现异常。相关研究也显示，双向血流即“进出征”是先天性半月瓣缺如的特征性声像图改变[10]。因此，在动脉瓣缺如的判断上，彩色多普勒超声具有比在中孕中期更加重要的作用，检查时所有切面均应采用二维结合彩色多普勒超声检查的方法进行，才能减少漏诊和误诊。本研究增加主动脉弓长轴切面的目的是希望直观的去判断主动脉的连续性及内径，旨在排除主动脉弓离断及严重的主动脉弓降部缩窄。但本组未发现相关病例，因此对于该类疾病的判断是否有效没能得到实际的印证。

因中孕早期筛查组胎儿中检出的严重先心病等异常的9例胎儿已经在中孕中期前终止妊娠或胎死宫内，中孕中期仅剩余有2名阳性胎儿，阳性指标达不到分析样本量，故未采用同一组进行对照。而筛选出一个阶段病例的相关高危因素者作为对照组。

在畸形类型的漏诊与误诊方面，既往研究显示[11]，孤立性室间隔缺损是心脏早期筛查中最易漏诊的畸形。本组病例显示，孤立性室间隔缺损也易出现误诊，考虑主要原因是胎儿体积小，室间隔本身很薄，容易出现假性回声失落，加之孕早期分流本身不明显而造成，因此需重视后期的随访。简雅婷等[12]研究认为，应用四维超声STIC技术能明显提高中孕早期诊断室间隔缺损的敏感性、特异性和准确率。本组漏诊病例为孤立性永存左上腔，分析原因可能是检查当时冠状静脉窦增宽不明显，扫查切面也不包括无名静脉切面而造成。因此中孕早期胎儿心脏超声筛查不能代替中孕中期的筛查，而主要作为一种早期的、初步的筛查方法，对于中孕早期未检出异常或检出非严重异常的病例，依然要注意后期的随访复查。

本研究显示，早期筛查先心病，在中孕早期14～16周进行，能获得较高的检查成功率和先心病检出率。与早孕期相比，一方面对于设备和检查人员的要求可相对放宽，更有利于在基层医院推广；另一方面，更有利于一次性完成检查，减少胎儿心脏超声的检查次数，以减少胎儿心脏在超声能量下的暴露时间。尽量一次得到一个较为明确的检查结果，不仅可避免孕妇在等待复查的时间段内所额外承受的精神负担，也使转诊指针更加明确，避免假阳性转诊给孕妇带来的心理负担和经济负担，同时也能保证孕妇有充足的时间去进行产前诊断。

本研究不足之处在于，因部分孕妇发现严重异常后，未按建议到上级产前诊断机构进行进一步检查而选择在本地复查后终止妊娠，与既往其他相关研究存在的不足类似[13]，可能与较多孕妇对于早期筛查和早期终止妊娠的认知和感受相似有关。

综上所述，在中孕早期进行胎儿心脏超声检查是可行、有效的，对先心病的筛查价值是明确的，能够检出严重复杂畸形和部分简单畸形，同时能发现心内染色体异常的软指标，为孕妇提供进一步检查和干预的机会。对出生缺陷防治具有重要价值，能够达到早发现、早诊断、早干预的目的。