内镜供氧口垫在无痛内镜逆行胰胆管造影术中的应用

王玉春，张诚，高秀珍，尤咏梅，何川琦，杨玉龙

（1.大连市第二人民医院 普通外科，辽宁 大连 116019；2.同济大学附属东方医院 胆石病中心/同济大学医学院胆石病研究所，上海 200120）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是诊断和治疗肝胆胰疾病的重要方法，具有创伤小、恢复快、可重复性强等优点[1]。ERCP普遍采取左侧俯卧位，胸廓受压会影响肺通气，需要佩戴鼻吸氧管供氧来预防机体缺氧。传统ERCP一般采取咽喉部黏膜麻醉，并给与静脉镇痛和镇静药物，如地西泮、地佐辛等[2]。患者因上腹部疼痛及咽喉部刺激，可能发生身体的移动或体位的改变，导致鼻导管移位，出现脉氧下降。为了增加ERCP操作的安全性，我们设计了一种供氧口垫，可明显降低咽喉部黏膜麻醉下ERCP鼻导管移位率及低氧血症的发生率[3]。为了减轻身体上的痛苦及心理上的恐惧，越来越多的患者要求实施无痛ERCP，但是无痛麻醉下患者血氧饱和度降低及低氧血症的发生率也随之升高，严重影响无痛ERCP的安全性[4]。为了更进一步评价内镜供氧口垫对无痛ERCP通气安全性的影响，2022年5 月至7月，我院胆石病中心开展了内镜供氧口垫在无痛ERCP中的应用研究并获得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选择2022 年5 月至7 月同济大学附属东方医院实施无痛ERCP的患者，按照纳入及排除标准，共纳入120例。采用随机数字表法将120例患者分为观察组和对照组，每组各60例。观察组使用内镜供氧口垫，对照组使用普通鼻吸氧管及口垫。该研究获得本院伦理委员会批准[（2021）研审第（191）号]，患者及家属术前签署手术知情同意书。

纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）因胆总管结石、胆管狭窄等疾病接受无痛ERCP治疗。排除标准：（1）全身麻醉；（2）气管插管；（3）存在胸腔积液、肺炎、哮喘等呼吸系统疾病，癫痫、帕金森等神经系统疾病，谵妄、抑郁等精神疾病；（4）曾行上消化道内镜检查或治疗。

两组患者在性别、年龄、术前SpO2、鼾症比例等方面差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 内镜供氧口垫的结构

内镜供氧口垫包括连体的口垫、鼻吸氧管、连杆、口腔吸氧管、鼻导管及氧气延长管等，见图1。该设备由南微医学科技股份有限公司转化医学部提供（编号MT3）。

图1 内镜供氧口垫

1.3 操作方法

1.3.1 一般操作。患者入室后填写患者交接单，核对患者一般信息、手术同意书及临床试验知情同意书。患者口服10 mL利多卡因胶浆后取左侧俯卧位，开放静脉通道滴注乳酸钠林格液，多功能监测仪监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度（SpO2）及心电图。连接氧气延长管、湿化瓶，打开流量表，调整氧流量至3 L/min备用。ERCP后送术后恢复室，继续供氧，待意识恢复正常且生命体征稳定取出口垫及吸氧管，平车送回病房。

1.3.2 口垫及吸氧管的佩戴。观察组：将内镜供氧口垫的鼻导管插入患者鼻孔并嘱其咬住口垫，弹力绳绕耳及枕后固定口垫，将Y形氧气延长管挂于患者右侧耳廓上并收紧固定环，见图2。

图2 患者佩戴内镜供氧口垫实施无痛ERCP

对照组：患者咬住普通口垫，弹力绳绕耳及枕后固定口垫，将鼻导管插入患者鼻孔中，氧气延长管经双耳廓上方固定于枕后。

1.3.3 麻醉方法。患者在咽喉部黏膜麻醉的基础上给与静脉复合麻醉，先静推0.05～0.10 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚，待患者意识消失后开始ERCP操作，术中每小时持续静脉泵注丙泊酚6～10 mg/kg、右美托咪定0.2～0.8 μg/kg维持镇静深度，检查时患者保持自主呼吸。

1.4 观察指标

口垫及吸氧管佩戴时间、最低SpO2值、低氧血症发生率、低氧血症恢复时间、口垫及吸氧管移除时间、护士满意度评分、内镜医师满意度评分及麻醉师满意度评分。（1）口垫及吸氧管佩戴时间：从护士接触鼻吸氧管、口垫包装开始计时，至为患者佩戴好吸氧管及口垫；（2）最低SpO2：即ERCP中SpO2最小数值；（3）低氧血症发生率：术中SpO2低于90%的患者数与患者总数的比例；（4）低氧血症恢复时间：术中SpO2低于90%至SpO2高于95%的时间；（5）医护人员满意度：采用研究者自行设计的医护人员满意度调查问卷。由3名ERCP医师对口垫的通过性进行评价，3 名麻醉师对供氧满意程度进行评价，3名护士分别对口垫及鼻吸氧管佩戴及移除的方便程度进行评价。使用Likert 5级评分法对每项内容进行评分，“非常满意”计10分，“满意”计8分，“一般满意”计6分，“不满意”计4分，“非常不满意”计2分，得分越高提示医护人员满意度越高。

1.5 统计学分析

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，理论频数小于5采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组口垫及吸氧管佩戴时间、低氧血症发生率、低氧血症恢复时间、口垫及吸氧管移除时间均低于对照组，最低SpO2值、护士满意度评分、麻醉师满意度评分、内镜医师满意度评分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者观察指标对比

3 讨论

ERCP属于有创操作，术中可能发生心动过缓、低氧血症、呼吸暂停、低血压等不良反应。其中低氧血症是ERCP操作中最危急的临床征象，发生率为13.3%[4]。除了受到胸腔积液、肺气肿、肺炎等呼吸系统疾病的影响之外，低氧血症的发生还与ERCP体位、麻醉、供氧等因素有关。

3.1 ERCP体位与低氧血症

ERCP体位包括左侧俯卧位、左侧卧位和仰卧位，其中左侧俯卧位最为常用。（1）左侧俯卧位时，内镜医师以45°角面向患者头部，不仅操作顺手，而且方便观察内镜及X线图片。但是该体位会降低胸廓活动度，不利于肺通气，需要鼻吸氧管供氧。在深度麻醉、心肺功能不全、大量腹水、极度肥胖等条件下，则更容易发生低氧血症，常被动采取左侧卧位或仰卧位[5]。（2）仰卧位对呼吸无影响，但是内镜医师需要背对患者操作内镜，插管难度大、成功率低，而且胰腺炎、误吸等并发症发生率较高，仅适用于经验丰富的内镜医师[6]。（3）左侧卧位对呼吸的影响较小，误吸发生率低，但是脊柱与胆管重合，不利于X线下胆管形态结构等影像学的观察。本研究对象中已将肺部疾病患者排除，采取左侧俯卧位及鼻吸氧管供氧，均顺利完成ERCP操作。内镜供氧口垫是否能改善左侧卧位或俯卧位患者机体缺氧状态，降低低氧血症的发生率，仍有待进一步研究。

3.2 ERCP麻醉方式与低氧血症

ERCP操作的麻醉包括口咽部黏膜麻醉、静脉复合麻醉和气管插管全身麻醉，其中口咽部黏膜麻醉联合静脉复合麻醉最为常用。（1）传统ERCP与普通胃镜检查一样，在鼻吸氧管供氧下进行口咽部黏膜麻醉，即可完成大部分ERCP操作，但是会对清醒状态下患者的胃肠道产生刺激，导致疼痛和恐惧心理，甚至不能配合完成操作[4]。（2）清醒状态下给与静脉镇痛药物，可减轻腹痛等不良反应的发生率，给与镇静药物则可遗忘不良记忆，临床效果较好。但是在鼻吸氧管供氧的情况下进行内镜操作，仍有高达12%的患者发生呼吸困难和低氧血症，可能与患者鼻咽部狭窄、堵塞或深睡眠状态下张口呼吸有关[7]。此种状态下，鼻导管为无效供氧，占用口咽通道的十二指肠镜又限制了经口吸入的氧气量，在鼻咽部及口咽部双重供氧受限的情况下，更容易发生低氧血症。（3）无痛ERCP则能给患者带来较好的体验，但是低氧血症发生率也更高[4]。除了鼾症患者口鼻双重供氧受阻之外，无痛ERCP最常用的丙泊酚等麻醉药物对呼吸中枢具有抑制作用，进一步加重机体缺氧[8]。（4）气管插管静脉全麻ERCP虽然插管成功率高、操作时间短、气道管理难度低，但是术前准备时间长，仰卧位下ERCP操作难度大，临床应用受限[9]。本研究中观察组和对照组均实施口咽部黏膜麻醉联合静脉复合麻醉，在无痛ERCP操作中，观察组最低SpO2值显著高于对照组，而低氧血症发生率及恢复时间均显著低于对照组，说明内镜供氧口垫可有效改善无痛ERCP患者缺氧状态，并能促进低氧血症的恢复。

3.3 ERCP供氧方式与低氧血症

ERCP可供选择的通气方式包括鼻吸氧管、鼻咽通气道、内镜面罩、气管内插管、喉罩、喉胃管与Pennine牙垫等，其中鼻吸氧管供氧最为常用，其次为内镜面罩[10]。内镜操作中发生短暂的氧分压下降及呼吸抑制，无需特殊干预或仅增加鼻吸氧管氧流量，一般可自行恢复。对于存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，通过经鼻导管间歇性高频喷射通气，也能有效降低内镜操作中低氧血症的发生率，但是该方案需要使用高频喷射呼吸机，而且鼻导管置入后存在鼻出血风险，限制了其临床应用[11]。如果出现致命性的呼吸抑制，则需要退出胃镜并给与面罩加压供氧，或连接简易呼吸器、呼吸机及麻醉机，通过加压通气来输入更多的氧气，但是长时间的操作有发生二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的风险。本研究应用的内镜供氧口垫提供了一种全新的通气方式，同时具有鼻腔及口腔双重供氧通道，即使在存在鼻咽部狭窄的前提下，通过口咽部供氧来保证充足的供氧，降低低氧血症的发生率。本研究结果显示，与鼻吸氧管单通道供氧相比，内镜供氧口垫的双重供氧可降低低氧血症的发生率及持续时间，因此麻醉满意度更高。此外，将鼻导管固定在口垫上，可通过降低鼻导管移位率来预防低氧血症的发生，而且内镜供氧口垫佩戴及移除更为简单，进而获得更高的护理满意度。

综上所述，内镜供氧口垫在多项观察指标及应用体验上明显优于普通鼻吸氧管及口垫，但是本研究样本量较少，且属于单中心临床研究，内镜供氧口垫的一些弊端可能尚未显现。希望后期开展多中心、大样本、随机对照研究，进一步评价其优点及不足。