胆囊鳞癌及腺鳞癌临床病理特征分析及预后预测模型构建

谢智华，刘明奇，王敬晗，张吉祥，于勇，施学兵，李炜，储开健，葛瑞良，程庆保，姜小清

（1.海军军医大学第三附属医院/东方肝胆外科医院 胆道一科，上海 200438；2.同济大学附属东方医院肝胆胰外科，上海 200120）

胆囊癌是恶性程度极高的消化系统上皮性肿瘤，腺癌是胆囊癌最常见的组织学类型，约占76%～90%，而鳞癌和腺鳞癌是胆囊癌中的两种特殊少见的亚型，发病率低，约占2%～10%[1-2]。与腺癌相比，胆囊鳞癌、腺鳞癌具有明显不同的生物学特性，更容易侵犯肝脏、胃肠等周围脏器，恶性程度更高。目前有关胆囊鳞癌、腺鳞癌的临床研究多见个案或系列病案报道[3-5]。东方肝胆外科医院每年收治大量胆囊癌患者，在对胆囊癌患者进行复查及随访过程中也发现胆囊鳞癌及腺鳞癌患者的预后更差。因此，寻找胆囊鳞癌、腺鳞癌预后影响因素，构建针对该类亚型胆囊癌的生存预后预测模型具有重要临床意义。本研究通过整理我院胆囊癌数据库中近十年的鳞癌、腺鳞癌临床资料，以期为临床治疗决策提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2021年12月东方肝胆外科医院行手术切除的114 例胆囊鳞癌及腺鳞癌患者的临床资料。纳入标准：（1）行根治性或姑息性手术；（2）术后病理诊断为鳞癌或腺鳞癌；（3）临床资料及随访预后信息完整。排除标准：（1）年龄小于18周岁；（2）无病理诊断信息；（3）随访信息缺失；（4）孕妇，或者合并精神病史。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集。查阅医院胆囊癌病例资料数据库，收集患者如下信息：性别、年龄、组织学类型、肿瘤分化程度、T分期、有无淋巴结转移、M分期、TNM分期、有无基础疾病、有无脉管癌栓、有无神经侵犯、切缘性质、有无血管侵犯、肿瘤位置、是否合并胆管结石、是否联合肝切除、是否淋巴结清扫等临床资料。

1.2.2 随访。采用电话、门诊定期随访。总体生存期（overall survival，OS）为术后第1天至患者死亡或随访截止。随访截止2021年12月。

1.3 统计学分析

应用R 4.1.3 软件，采用单因素和多因素Cox回归分析，根据赤池信息量准则（Akaike information criterion，AIC）[6]确定影响预后的独立危险因素，构建列线图（Nomogram）预后模型，计算C-指数（concordance indexes）。使用Bootstrap方法绘制1、2、3年校准曲线（calibration curve）。绘制1年、2年、3年受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线特征及随访结果

本研究共入组114 例患者，其中鳞癌29 例，腺鳞癌85例；女58例，男56例；平均年龄（62.6±9.7）岁；男女发病率相似，以腺鳞癌为主，约占3/4，中晚期患者居多，T3/T4期患者高达96.5%，半数患者存在淋巴结转移，只有极少数（1.8%）患者存在脉管癌栓侵犯，约1/5患者存在神经侵犯，大多数患者行淋巴结清扫及联合肝切除治疗，约有40%患者切缘阳性，中位生存时间8.1（4.5，17.6）个月。

2.2 预后的影响因素分析

单因素分析结果提示，T分期、TNM分期、切缘性质、血管侵犯、联合肝切除、淋巴结清扫是鳞癌、腺鳞癌患者术后生存的影响因素（P＜0.05），见表1。将上述单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的变量纳入多因素Cox回归分析，提示，只有T分期（HR2.06，95%CI1.41～3.03，P=0.0002）是鳞癌、腺鳞癌患者术后生存的独立影响因素，而联合肝切除（HR0.57，95%CI0.30～1.89，P=0.0586）是重要影响因素，此时模型最优，AIC值最小（720.66）。

表1 单因素和多因素Cox回归分析结果

续表1

2.3 Nomogram预后模型建立

根据AIC准则，将T分期、联合肝切除这两个独立影响因素应用R软件构建胆囊鳞癌及腺鳞癌的OS Nomogram预后模型。将该模型每个变量各分类值对应到分值上的刻度尺得到各变量分值，再将各分值相加得到总分值，从总分值向下对应投射即可得到相应个体1、2、3年生存概率（图1）。该模型C-指数为0.614（95%CI0.585～0.643）。1年、2年、3年ROC曲线下面积分别为0.605、0.598、0.592（图2）。另外，从校准曲线图可见，胆囊鳞癌、腺鳞癌的1、2、3年OS的实际观测值与预测值具有较好的一致性（图3）。

图1 基于多因素分析结果建立的胆囊鳞癌和腺鳞癌生存预后Nomogram

图2 胆囊鳞癌和腺鳞癌1年、2年、3年ROC曲线图

图3 胆囊鳞癌和腺鳞癌1年、2年、3年OS校准曲线图

3 讨论

作为常见的胆道肿瘤，胆囊癌恶性程度高、预后差，其治疗方式包括根治性手术、放疗、化疗、肿瘤免疫及靶向治疗等多种治疗手段，但是总的治疗效果仍较差，手术仍是当前治疗胆囊癌最为积极有效的手段[7]。胆囊鳞癌和腺鳞癌是极其少见的类型，预后更差，相关研究推测其肿瘤起源可能与正常黏膜上皮鳞状化生、鳞状上皮异位或者腺癌鳞癌转化有关[3，8-9]。与胆囊腺癌类似，胆囊鳞癌、腺鳞癌也多见于女性，但本研究中男女比例基本接近，这可能与病例数较少有关。通常胆囊鳞癌、腺鳞癌以巨块型多见，常直接侵犯肝脏、胃十二指肠、结肠等周围脏器，根治性手术常需联合周围脏器切除[3，10]。刘凯等[3]报道33例胆囊鳞癌、腺鳞癌中有13例肿块直径为5～10 cm，8例肿块直径大于10 cm，最大直径15 cm。Leigh等[10]报道15例胆囊鳞癌、腺鳞癌肿块直径显著大于腺癌，平均直径5.8 cm，可见胆囊鳞癌、腺鳞癌一经确诊绝大多数以中晚期为主，这可能是导致切缘阳性率较高的重要因素。Ayabe等[11]报道1 084例胆囊鳞癌、腺鳞癌手术病例，切缘阳性率达36%。Akce等[2]报道216胆囊腺鳞癌手术病例，切缘阳性率为31.9%；115 例鳞癌手术病例，切缘阳性率为23.5%；值得注意的是，该研究分别有22.7%和52.2%的患者切缘性质不明。本研究中，胆囊鳞癌和腺鳞癌患者手术切缘阳性率约40.4%，明显高于前述报道，这可能与前述研究结果部分切缘性质缺失被低估有关。

胆囊腺癌常见转移途径为淋巴转移，对于胆囊鳞癌、腺鳞癌淋巴结转移发生率目前尚存争议，有研究认为胆囊鳞癌、腺鳞癌淋巴结转移相对少见，如Ayabe等[11]报道1 084例胆囊鳞癌、腺鳞癌，其中只有21%淋巴结阳性，但该研究AJCC Ⅰ/Ⅱ期患者占28%。Samuel等[12]报道217例胆囊鳞癌、腺鳞癌，淋巴结阳性率为19.8%，23.5%的患者淋巴结性质不明，值得关注的是该研究T1、T2期患者占36%。而据Akce等[2]报道腺鳞癌的淋巴结阳性率可达58.8%，另外41.2%的患者淋巴结转移性质不明；鳞癌淋巴结阳性率可达31.3%，68.7%的患者淋巴结转移性质不明。本研究中，淋巴结转移率高达50%，与Akce等报道结果接近，明显高于Ayabe等[11]和Samuel等[12]报道的淋巴结转移发生率，可能与本研究中晚期患者偏多（T3/T4患者占96.4%）、早期患者较少有关。因此笔者认为，胆囊鳞癌、腺鳞癌中晚期患者也具有较高的淋巴结转移发生率，而上述研究报道该类型肿瘤淋巴结转移率低可能与其发现较早或者漏诊有关。Akce等[2]报道15.7%的腺鳞癌、17.4%的腺癌存在远处转移，本研究发现15.8%的患者存在远处转移，研究结果基本一致。生存时间方面，据Ayabe等[11]报道1 084例胆囊鳞癌、腺鳞癌患者中位OS为9个月，Samuel等[12]报道217例腺鳞癌、鳞癌患者中位OS为7 个月，本研究中位OS为8.1 个月，结果基本一致。

影响胆囊癌预后的因素较多，考虑上述亚型与腺癌明显不同的生物学特性，影响胆囊鳞癌及腺鳞癌预后的因素可能与腺癌也存在一定的差异。既往多项研究表明，肿瘤大小、分期、淋巴结侵犯、是否R0切除、外科手术切除是胆囊鳞癌、腺鳞癌等肿瘤预后的影响因素[1，10，13]。本研究单因素分析结果提示，T分期、TNM分期、切缘性质、血管侵犯、联合肝切除、淋巴结清扫是胆囊鳞癌、腺鳞癌术后生存的影响因素。进一步行多因素分析发现，只有T分期、联合肝切除是胆囊鳞癌、腺鳞癌患者术后生存的重要影响因素。其中，T分期也在多个胆囊癌临床预后研究中被认为是影响预后的独立因素[14-15]。T分期提示肿瘤浸润程度，通常与肿瘤大小呈正相关，T分期越高，肿瘤越大，出现淋巴结转移或其他部位远处转移风险也越高，是指导外科手术切除范围的重要参考指标。根据胆囊癌临床诊疗指南[7]，对于T1a期胆囊癌单纯胆囊切除即可达到根治效果，对于T2期以上的患者需联合肝切除、区域淋巴结清扫，必要时行联合脏器切除等扩大根治手术才能达到R0切除。T1b期是否需联合肝切除目前还存在争议。本研究绝大多数为T3/T4 期患者，通过多因素分析研究发现，联合肝切除是患者预后的重要影响因素，联合肝切除可以降低49%的死亡风险。

Nomogram预测模型因其可以结合多个预测指标，可简单、方便、有效地预测肿瘤患者临床预后，近年在多种恶性实体瘤中得到广泛应用，但在胆囊鳞癌、腺鳞癌中因其发病率低，尚未见相关报道。由于胆囊鳞癌、腺鳞癌与腺癌具有不同的生物学特性及预后特征，以往基于胆囊腺癌的AJCC TNM预测模型并不能准确预测胆囊鳞癌、腺鳞癌的临床预后及筛选高危人群。本研究利用单因素及多因素Cox分析发现，T分期、联合肝切除这两个指标是影响该类型肿瘤预后的重要因素，并在此基础上构建胆囊鳞癌及腺鳞癌的预后预测模型。该模型C-指数为0.614（95%CI0.585～0.643），1年、2年、3年ROC曲线下面积分别为0.605、0.598、0.592，区分度稍低。最近一项研究发现，放疗、化疗是胆囊腺鳞癌预后的独立影响因素，联合放化疗可以显著提高胆囊腺鳞癌患者术后的生存时间[16]。因此，本研究构建的预测模型区分度不高，可能与本研究未纳入患者术后辅助治疗信息有关。另外，根据该模型校准曲线可见该模型实际观测值与预测值之间具有较好的一致性，该模型仍具有一定的临床使用价值。

本研究也存在一些不足之处。首先，本研究C-指数及ROC曲线下面积稍偏低，可能与样本量较小、未纳入肿瘤指标及放化疗等数据有关，但本研究重点是聚焦临床最简单的几个易获取指标尝试构建预测模型，以提高临床使用的便利性及实用性。未来可以考虑联合多中心大样本同时纳入相关生化指标、肿瘤指标及辅助治疗信息，以提高模型的准确性。其次，本研究为回顾性研究，未进行外部验证，可能导致结果存在偏倚，后期有必要增加外部数据进行验证。

综上所述，本研究通过分析发现T分期、联合肝切除是影响胆囊鳞癌和腺鳞癌预后的重要因素，并成功构建了胆囊鳞癌和腺鳞癌预后的预测模型，该模型具有一定的区分度及准确性，可为临床决策的制定提供一定的参考。