PTGBD联合LC对高龄急性胆囊炎合并糖尿病的疗效分析

岳鑫，刘佳，杨明儒，王尚

（焦作市人民医院，河南 焦作 454000，1.超声科，2.普外科，3.检验科）

随着我国人民物质生活的丰富和饮食结构的改变，目前糖尿病的发病率正逐年升高，60 岁以上的人群中更是有四分之一为糖尿病患者[1]。急性胆囊炎作为外科常见病，虽然治愈率较高，但是合并糖尿病的胆囊炎患者，在进行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）时也常遇到胆囊坏疽、组织水肿出血、胆囊三角无法解剖等不易处理的复杂情况而行中转开腹手术[2-3]。高龄患者本身的手术风险就较高，一旦中转开腹会增加患者术后感染的风险，因为开腹手术的伤口远比腹腔镜手术大，而糖尿病患者的手术伤口却比血糖正常者的手术伤口愈合慢[4]。经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），能够迅速降低胆囊压力，并能向患处注入药物，尤其适合老年患者手术前的处理[5]。本研究对我科就诊的高龄急性胆囊炎合并糖尿病患者的治疗情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2021 年6 月于焦作市人民医院普外科就诊的44例高龄急性胆囊炎合并糖尿病患者临床资料，所有患者均接受LC治疗，根据术前治疗方式不同，将入院24 h内接受PTGBD的20例患者作为研究组，将术前仅接受对症保守治疗的24例患者作为对照组。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准如下。（1）年龄在60岁以上。（2）符合急性胆囊炎《东京指南（2018）》诊断标准：①局部炎症表现，包括Murphy征、右上腹包块、疼痛和（或）压痛；②全身炎症表现，包括发热、C反应蛋白升高、白细胞计数升高；③急性胆囊炎的影像学表现；患者存在①②③三种表现中各1项即诊断为急性胆囊炎。（3）符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准：有糖尿病症状，随机血糖＞11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT试验2 h≥11.1 mmol/L。（4）经麻醉评估符合ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级标准，可以择期手术。排除标准：（1）既往有上腹部手术史；（2）选择开腹手术或腔镜切除术中转开腹；（3）合并其他腹部疾病需行手术治疗，如急性阑尾炎、腹部肿瘤等；（4）合并胆道结石需行胆总管切开探查；（5）伴有凝血功能障碍或免疫功能异常；（6）伴有其他重要脏器损伤或病变，不适宜手术。

1.3 手术方法

PTGBD：利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下选择经肋间经肝路径，利用穿刺针经皮经肝至靠近胆囊颈部的三分之一处（图1），顺利回抽出胆汁后置入金属导丝，扩张器撑开皮肤、皮下组织及肝实质，沿金属导丝置入8～12 F猪尾巴导管，拔出导丝，并使导管远端在胆囊里面成环状，固定导管并外接引流袋。如患者伴有发热症状，则用20～50 mL甲硝唑对胆囊腔进行3次冲洗后再接引流袋。

图1 胆囊穿刺置管超声影像

LC：全身麻醉后，患者取仰卧位，手术视野常规消毒铺巾后，头高足低左侧位。采用三孔法，于脐下作10 mm纵行切口，置入10 mm Trocar，建立人工气腹至13 mmHg，在腹腔镜引导下，分别于剑突下及右上腹穿刺置入10 mm及5 mm Trocar，探查见胆囊约70 mm×50 mm×20 mm大小，表面充血、水肿，壁厚，与网膜粘连严重，胆总管未见明显扩张，肝、胰、脾、胃未见明显异常。以胆囊抓钳提起胆囊底，分离胆囊周围的粘连组织，解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉（图2），明确胆囊管与胆总管的解剖关系，距离胆总管约5 mm处，以可吸收夹夹闭胆囊管后剪断胆囊管，同法处理胆囊动脉。顺行胆囊浆膜层于肝脏之间逐渐游离并完整切除胆囊，胆囊床充分止血，胆囊抓钳取出胆囊，再次进镜，查胆囊三角解剖结构清楚，胆囊管残端、胆囊动脉残端夹闭无渗血及胆漏，清点纱布器械无误，术区留置腹腔引流管一根（术后持续引流量小于10 mL/d时拔除），排气后撤除腹腔镜器械。缝合各切口，再次消毒后敷贴覆盖。

图2 胆囊管及胆囊动脉的生理位置解剖

对照组给予对症治疗，感染控制后可出院，嘱患者于3个月内行LC。研究组入院后在无明显禁忌证的情况下行PTGBD，同时给予对症支持治疗，待感染控制后出院，于3个月内择期行LC。

1.4 检查和评估指标

（1）白细胞计数（white blood cell count，WBC）和C反应蛋白（C reactive protein，CRP）；（2）空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）和糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc）；（3）手术评估指标：平均手术时间，术中出血量，首次排气时间，早期下床活动时间，术后住院时间；（4）胆囊壁厚度：采用迈瑞M7型彩色多普勒超声仪进行检测；（5）VAS（visual analogue scale，VAS）疼痛分级：1分，无痛感；2分，安静平卧时无痛感，翻身咳嗽时疼痛；3分，轻微疼痛，影响日常活动；4分，安静平卧时无痛感，咳嗽深呼吸时疼痛；5分，安静平卧时疼痛，且影响睡眠；6分，安静平卧时持续疼痛；7分，疼痛严重，无法入眠；8分，重度疼痛，持续难忍；9分，疼痛剧烈无法忍受；10分，痛不欲生。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前一般资料比较

对照组共有24 例患者，其中男11 例，女13 例，研究组共有20 例患者，其中男9 例，女11 例。两组患者在性别、年龄、治疗前的WBC、FBG、HbA1c以及胆囊壁厚度方面差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者具有可比性，详见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

2.2 两组患者手术指标比较

研究组患者的平均手术时间、术中出血量和术后住院时间少于对照组，研究组患者的首次排气时间、早期下床活动时间早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.3 两组患者术后指标比较

两组患者术后1 d的WBC、CRP、VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），但术后3 d这三项指标均有所下降，其中研究组的WBC、CRP、VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1 d的FBG、HbAlc较术前有所下降，其中研究组的FBG、HbAlc显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d时两组患者的FBG均又有所下降，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。由于HbAlc反映的是近3个月血糖的平均水平，检测时间间隔太短，意义不大，故未进行术后3 d的检测。详见表3。

表3 两组患者术后指标比较

2.4 两组患者术后并发症比较

两组患者术后总并发症的发生率差异无统计学意义（P=1.000），详见表4。

表4 两组患者术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

高龄急性胆囊炎患者病情变化大、进展快，易出现胆道感染和胆囊坏疽，保守治疗失败的风险较高，故在条件允许的情况下目前临床多建议手术治疗[6]。研究表明，在急性胆囊炎发病早期（24～72 h内）行LC可以取得较好的疗效[7]。根据笔者团队的经验，在急性胆囊炎发病早期，虽然胆囊壁存在充血、水肿、张力增高等情况，但胆囊壁疏松组织内部的水肿反而使胆囊壁更易剥离，胆囊与周围组织粘连并不紧密也不复杂，不影响Calot三角的解剖结构，形成的粘连易分离，胆囊与周围组织的解剖关系仍较清晰，且分离时渗血量较少。高龄急性胆囊炎患者常因合并有其他老年人常患的疾病错失手术时机，糖尿病就是最为常见的几种合并症之一[8]。糖尿病患者的胆囊收缩功能减弱，会导致病程中胆囊不断增大，同时由于胆囊局部内环境中糖分含量高，又会导致微生物大量滋生、繁殖，如此恶性循环便增加了患者的手术风险[9]。因此，采用何种术前处理方式降低手术难度、术中风险和并发症发生率就显得尤为关键。

与保守治疗相比，PTGBD可以迅速降低胆囊及整个胆道系统压力，其不仅有利于控制感染，如有需要还能于术中向胆囊腔内注射甲硝唑进行冲洗，疗效直接、显著[10]。近年来的研究表明，PTGBD联合LC应用于单纯急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎和急性胆囊炎伴胆囊结石患者时有助于降低患者死亡率、并发症发生率和手术中转开腹率[11-13]。本研究中我们将PTGBD应用于合并糖尿病的高龄急性胆囊炎患者术前处理，发现其效果同样理想。与保守治疗的对照组相比，研究组的平均手术时间、术中出血量均小于对照组，这可能与PTGBD后胆道系统压力降低，感染得到有效控制，手术时便于胆囊三角暴露，局部水肿粘连减轻，减少意外损伤其他血管或组织有关[14]。同时胆道作为消化系统的重要组成部分，PTGBD治疗后有利于胆道系统恢复部分功能，胆囊收缩功能恢复自然也有利于术后胃肠道蠕动，从而缩短首次排气时间。本研究还发现，术后1 d和术后3 d时研究组的WBC、CRP和VAS评分均低于对照组，术后1 d时两组间差异不明显，但术后3 d时差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示研究组患者术后炎症反应和应激反应较轻。虽然没有额外进行血糖控制方面的干预，但研究组术后1 d时FBG和HbAlc均显著低于对照组。影响血糖的因素除了饮食、运动、内分泌和药物因素外，还有睡眠、精神状态和应激反应。由于PTGBD治疗后研究组患者的痛感、睡眠和精神状态显著更好，同时术后CRP也降低更快，提示应激反应对该组患者的影响较小，故研究组患者行LC术后的FBG和HbAlc水平较低。虽然有研究提示糖尿病是胆囊切除术后并发症发生的独立危险因素，但是本次研究中两组患者的并发症发生率差异不大，与文献报道的单纯急性胆囊炎的并发症发生率基本持平[15-16]，这可能与近年来临床医师手术技术和糖尿病治疗方案日趋成熟有关。

急性胆囊炎发病72 h后局部粘连会持续加重，虽然本次研究中两组患者的手术时间均晚于该时间点，两组患者胆囊局部的炎症也都得到了控制，但与行PTGBD的患者相比，部分保守治疗的患者胆囊周围有新生血管的生成，粘连也有纤维化的趋势，手术时间最长的2 例保守治疗患者，Calot三角解剖结构明显异常，胆囊周围出现了较为致密的瘢痕性粘连。本次研究中，入院时研究组和对照组各有2例患者存在发热症状，但研究组的患者术后并未出现并发症，这可能与其接受PTGBD的同时接受了胆囊抗生素冲洗有关，但由于例数太少，抗生素冲洗是否对控制术后并发症有益仍需进一步论证。另外，在胆囊腔冲洗的过程中要注意冲洗液用量和冲洗速度，以免造成逆行性脓毒血症或胆囊穿孔。

综上所述，PTGBD联合LC治疗高龄急性胆囊炎合并糖尿病在胆囊炎控制方面疗效显著，能缩短手术时间，减少术中出血量，减轻患者术后炎症反应、应激反应和痛感，同时有利于患者术后恢复和长期的血糖控制。