健康中国战略下农村老年慢性病管理困境与对策：基于近十年健康政策的变迁

唐嘉鑫，吴文武，2

(海南大学 1.公共管理学院；2.民生保障和人事制度创新研究院，海南 海口 570228)

《“健康中国2030”规划纲要》提出健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，要把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康。改革开放以来，我国经济社会高速发展，随着精准扶贫战略的实施、全面小康社会的建成，长期困扰我国部分贫困地区人民“吃不饱、穿不暖”的问题得到了极大改善。原本由于营养不良等导致的体质瘦弱等健康问题逐渐演变成了饮食不合理、营养不均衡引发的慢性病。我国不断增长的老年人口尤其是高龄老年群体，作为慢性病主要的侵袭对象，使慢性病防制工作面临着极大的挑战，其中，又以农村地区最为突出。《中共中央、国务院关于实施乡村振兴战略的意见》明确提出：把农业农村优先发展原则体现到各个方面，推进健康乡村建设。对农村老年慢性病的关注理应成为我国慢性病管理的重中之重。本文旨在借助于ICCC慢性病创新管理框架，梳理我国近10年来慢性病管理重大政策，分层剖析我国农村老年慢性病管理现状及所处困境，并在此基础上结合农村老年群体特点，针对性、系统性地提出政策建议。

1 我国农村老年慢性病管理现状

1.1 慢性病管理 我国慢性病管理早期主要将对象视为“慢性非传染病”，是指组织与慢性病相关的医护人员，向慢性病患者提供全面、主动、连续的管理，以达到促进健康、延缓慢性病病程、预防慢性病并发症、降低病残率、降低病死率、提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式[1]。随着我国公共卫生服务水平的不断提高以及我国居民健康意识的提升，许多学者意识到“慢性病管理绝对不仅仅是为慢性病人建立健康档案定期监测，还应当包括对慢性病高危人群的管理，包括对其饮食习惯、健康行为、心理健康等多方面的管理和干预，包括对慢性病患者所处的环境的管理”[2]。现有的慢性病管理是将健康管理理念应用到慢性病预防和控制中的一种综合的、一体化的保健体系，其管理的首要任务是消除危险因素[3]。事实上，在健康中国战略下，慢性病的对象已经扩展到了“全人群”，以人群为目标，从健康理念出发，逐步改善慢性病患者及相关人群的膳食结构、生活方式、心理认知，减少慢性病相关危险因素，最终达到预防控制慢性病，保障国民健康的目的。

1.2 新型农村社区慢性病管理 以社区为单位所提供的基层卫生服务覆盖面广、有效期长、服务易得等优势，能够有效针对慢性病患病率高、病程长、重预防等特点提供防控与干预[4]。20世纪90年代起，一方面我国社区卫生服务能力大幅度提升，另一方面以社区为基础的“社区-患者-医院”一体化慢性病管理模式得以产生并不断发展，慢性病管理的重心逐渐向社区转移。当然，医院对于降低慢性病的发病率、提高慢性病的控制率仍然意义重大。而中收入国家和地区受自身医疗体系发展水平的限制，社区慢性病管理结果往往不尽如人意。2002年，世界卫生组织在慢性病照护模型(CCM)的基础上设计了创新型慢性病管理框架(ICCC)，更加适合中低收入国家和地区，所面向的范围更广，并且其受到现有医疗体系发展的限制较小，也更为灵活。ICCC框架强调政府参与、政策支持以及卫生系统内外相关部门的协作[3，5]，慢性病管理关口逐步前移，从治疗为主转向预防为主。近年来医患沟通的加强，信息技术在卫生机构的充分利用，使得慢性病患者的治疗成本不断降低，治疗效率不断提高，慢性病患者的生活质量显著提升。随着我国城镇化、城市现代化进程的不断推进所导致的农村空心化，使得大量的传统村落合并，产生了许多既有别于传统的行政村，又不同于城市社区的新型农村社区，这种农村社区的出现旨在整合农村社会资源，提高农村自治和服务职能[6]。因而相较于传统村落而言，新型农村社区较好地整合了医疗资源，提升了医疗服务能力。

1.3 基于ICCC模式的慢性病管理现状 社区作为我国慢性病管理的重要落脚点，目前我国慢性病管理主要还是基于ICCC框架。基于ICCC框架的特点，我国农村地区慢性病管理现状可以进行分层次阐述。ICCC 将复杂的卫生服务提供过程分为宏观、中观和微观3个层面，分别指政策层面、卫生服务体系和社区层面以及目标群体互动层面。

1.3.1 宏观层面——国家政策层面 我国针对慢性病防制的战略层层递进，稳步推行，战略地位不断上升，全方位开展慢性病管理，保障人民健康工作。近10年来的主要政策见表1。

表1 近10年来我国慢性病相关重大政策梳理

1.3.2 中观层面——机构间的组织协调 我国慢性病防控工作具体组织与协调在2011年原卫生部印发的《全国慢性病预防控制工作规范》中已明确。从主要协调关系(图1)可见：我国卫生行政部门领导下的基层医疗卫生机构具体开展模式基本形成；在疾控机构、专业防治机构的协助之下，各级卫生行政部门负责慢性病防控工作的组织领导与协调，并且其工作各有侧重。另外，疾控机构需要组织开展慢性病及其危险因素的监测，并分析预测其发展趋势，提出慢性病防控对策。基层医疗卫生机构则承担具体的慢性病防控工作，具有更佳条件的城市、乡镇卫生院有义务对社区、村卫生服务站进行指导。

图1 我国慢性病防控机构部门协调关系示意图

1.3.3 微观层面——目标群体 慢性病管理的对象不仅仅是慢性病本身，还包括对慢性病并发症、诱发危险因素以及对慢性病患者心理健康及所处社会环境的管理。我国农村对慢性病患者的管理主要由基层医疗服务机构和医院承担,以乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗服务机构为中心。医防结合，医院和乡镇卫生院、村卫生室组织定期对村民进行身体状况测量，筛查慢性病患者以及慢性病高危人群，并且开展跟踪，及时进行反馈，利用不断发展的信息技术形成了对慢性病患者的全方位管理。

无论是从国家大型战略，还是从将部分慢性病用药纳入医保、长期处方药等举措看来，近十年我国对于慢性病的管理重视程度不断提升，在各个层面得到了较好的执行。纵观我国慢性病防控政策可以看出，以全民健康为中心，关口前移、预防为主、防治结合、重心下沉的慢性病防控策略逐步形成，政府主导、多部门协作、全社会参与的慢性病综合防控模式逐步显现。但我国慢性病管理过程中，可能默认慢性病患者就是老年人，并没有突出农村老年人，对于与城市社区老年人处于截然不同生活境况的农村老年患者并没有作出专门的慢性病管理应对策略。

2 困境

2.1 农村老年人个人健康素养仍然不足 《健康素养问答2020》显示，2020年我国居民健康素养水平为23.15%，慢性病防治素养为26.73%。居民健康素养水平和慢性病防治素养相较于2016年分别提升了11.5%、15.25%。纵向来看，我国居民健康素养不断提升，但也面临着群体不均衡问题，例如城市居民高于农村居民、年轻人高于老年人、文化程度越高健康素养水平越高等。而针对农村老年慢性病的防治，患者本身对于健康行为生活方式和行为内容的掌握以及拥有一定的健康技能是重要基础。一个人的受教育程度会影响其健康状况，因为教育与个人和家庭的收入水平、消费水平、生活方式、决策能力、职业选择及居住环境密切相关[7]。相较于城市地区或低龄阶层，农村地区高龄老人的受教育程度普遍较低，健康意识更为薄弱。例如，许多农村老年人常年患有风湿关节骨病，但一直采用自行治疗的方法或者发疼发病才吃药，导致病情一拖再拖，甚至落下残疾，给家庭、社会造成更沉重的负担。

2.2 传统家庭照料功能弱化 长期以来，经济社会发展的不平衡带来人口迁徙，人口流出地区将面临更为严峻的老龄化，特别是东北地区以及四川、重庆等地，这种情况更加明显。人口的流出不仅加剧了当地的老龄化趋势，而且削弱了传统的家庭照料功能[8]。即使是在家庭照料功能较为完备的农村家庭，其子女在照料的过程中，随着老年人患病时间的延长以及年龄的增长，子女的重视程度会逐渐降低[9]。这种重视度会直观地表现为家庭其他成员对患有慢性病老年人的支持力度，关乎到老年慢性病患者的慢性病管理质量。同时，在社会照护产业不发达的农村地区，老年慢性病患者往往会陷入同时缺乏家庭支持和社会支持的双重困境。

2.3 农村社区管理关怀缺位 新型农村社区的成员不再是传统意义上的熟人村落，基层医疗人员也不再是熟悉的赤脚医生。就医疗卫生人员而言，其岗位流动性较大，即使是定向培养医学生，基层工作起限为6年，其岗位仍然存在较高流动性，但慢性病往往是患者一旦患病就伴随其一生，长达十几年甚至于几十年。就家庭内部而言，老年人为了控制病情需长期服药，但却因为不识字而又缺乏配偶或儿女的帮助常常少食或误食药物，造成更为严重的后果。就整个农村社区来看，由于传统村落被融合在一起，许多不相熟的居民聚集成为一个行政村，卫生技术人员在面对服务对象时由原本熟悉的人、病情转变为了陌生的服务对象。加上互联网信息技术的引入，实际上老年人对于这种数字化管理意愿也许并不强烈，高龄老年人对信息时代的事物感到陌生，往往无法从容面对智能化事物[10]。慢性病信息的数字化管理由于其面对对象的特殊性难免存在数字鸿沟。

2.4 农村基层医疗机构和人手仍然不足 和城市相比，我国农村享有的医疗资源仍然处于较为匮乏的状态。在我国老年健康状况和医疗卫生服务利用方面，均表现出城镇优于农村、东部地区优于中西部地区的特点[8]，尤其是卫生技术人员的缺乏。中国统计年鉴(2021)显示，2020年我国城市每千人拥有11.46个卫生技术人员、4.25个执业(助理)医师、5.4个注册护士。而在农村，这三项数字分别仅为5.18、2.06、2.1。另外，慢性病的诊疗需具有综合评估与判断能力的全科医生。截至2020年我国已有合格全科医生30万，但考虑到我国庞大的人口基数，每千人口仅有0.214名全科医生，与多数发达国家每千人1名全科医生的现状相比仍有较大差距。基层机构和人员的不足会导致无法有效提供基层医疗机构应承担的慢性病的预防保健服务，长此以往难以满足农村老年人日益增长的健康需要。

3 对策及建议

3.1 突出慢性病管理农村老年人地位，普及慢性病防治健康教育 长期保持健康良好的饮食生活习惯，对于高危人群而言有助于减少患慢性病的风险，并有助于慢性病患者的治疗。农村老年人这一群体本身较为特殊，应当专门针对这部分人群开展高频次的健康教育。一方面是针对病情，以预防为主，同时满足慢性病患者积极控制自身慢性病情的需要；能够抓住老年人的注意力，满足其日益增长的健康意识需要。另一方面是针对人群，由于群体的特殊性，以及共病现象的存在，要想提升慢性病的防治效度必须通过如现场宣讲形式的健康教育加强农村老年人与权威专家之间良好互动。同时家庭内积极预防控制慢性病的健康理念十分重要，因而应当大力普及针对农村老年慢性病患者和高危人群的高频次、多形式、强渗透性的慢性病防治健康教育，有计划、有组织、有系统地传播健康相关知识，促使人们自愿地改变不健康行为，消除或减少影响健康的危险因素，预防疾病并提高生活质量。

3.2 完善基层养老服务体系，对慢性病患者集中管理 目前，虽然家庭仍然是我国老年人养老的第一选择，但农村老人原先“养儿防老”观念逐渐被 “农村空心化”的现实弱化。家庭固然是养老责任的承担者，但社会有着同等的责任。老年人集中养老便于同时对患者和高危群体进行集中管理。从可行性上来看，由于农村社区家庭居住比较分散，考虑到老年患者常因病痛出行不便，基层卫生人员了解慢性病患者或高危人群情况时往往东奔西跑，效率较低，而集中养老能够减轻基层人员的负担，还便于组织农村老年人集中开展益体益智活动，加强农村老年人之间的沟通；同时减轻了家庭成员照护负担，改变“老年慢性病患者是累赘”的负面观点，利于家庭关系的缓和。大幅度提升农村老年人及其家人对慢性病防控的信心，提升农村老年人家属对于慢性病的家庭支持意愿。这种意愿同样会反馈于老年慢性病患者，有利于培养患者乐观积极的治疗心态。

3.3 充分运用信息化系统，保证慢性病管理的连续性 信息化、数字化技术在基层医疗领域的普及，将为慢性病长期管理提供优越的条件。慢性病的特点决定其周期长、难以根治。对于病情发展不了解，是卫生技术人员在面对患者时难以做出精确治疗的主要原因之一。基层慢性病管理人员需要能够将长时期内走访慢性病患者及高危人群得到的情况进行整理，并在定期走访之后进行同步、更新并存档，随时为医院调用做准备，为双向转诊提供信息保障。因此，应该加强医疗信息系统的建设，并且在基层全面普及，对慢性病患者的信息进行系统、规范、长期的管理，便于溯源，为慢性病患者治疗提供参考。

3.4 提升基层干部在慢性病管理中的参与度，加大社区关怀力度 慢性病的侵袭不只是针对身体，同时还给患者带来精神压力，故需要加大对目标人群的关怀力度。以针对老年慢性病患者及高危人群积极心态引导为导向的社区关怀，主要从两个角度进行：一是技术视角，基层医疗工作者针对农村老年慢性病患者的病情及发展进行更加专业的、技术层面的治疗控制；二是人文视角，主要由基层干部和医疗卫生人员组织开展。相较于医疗卫生人员，基层干部往往有着更长的工作年限，并且在长期的基层工作中与农村社区大部分村民都建立了良好的联系，日常事务中建立起来的信任度使得农村老年人尤其留守老人更加有着倾诉的欲望，能够更加有效地缓解农村老年慢性病患者的心理压力，减轻其心理负担，防止抑郁。因此慢性病管理不应该只是一连串的技术治理过程，还应当注重人文关怀。这需要基层人员相应地承担更多责任，更加关注社区老年人身心的健康发展。

3.5 大力推进老年医学发展，培养老年医学人才 慢性病患者本身慢性病防治意识的增强、健康需求的提升使得对于医学队伍的需求量越来越大，尤其是农村老年人自身在接受良好的健康教育之后，更加需要专业人员的指导，相关人才的缺口会逐渐增大。另外，年龄增长不可避免地带来免疫力下降和身体素质降低，共病现象频发，导致在面对老年患者时，因复杂的病情更加难以预测其发展，故对基层医疗卫生人员提出了更高的要求，亟需更多对老年人较为熟悉的老年医学相关专业医护人员，既能掌握专业的诊疗技术，对老年慢性病患者进行治疗与养护，同时又能熟练掌握与老年人的沟通技巧。因此，应当继续加大对高校和相关机构的激励，开设相关专业，加大对基础医疗服务人才的培养力度。