女性膀胱疼痛综合征15例综合治疗初探

吴海岐,徐 海,伊尔范江·亚力坤,加素尔·巴吐尔,甘营国,谭震宇,陆 立

(1.中山大学附属第六医院肛肠外科,广东省盆底疾病重点实验室，国家重点专科，广东广州 510655； 2.喀什地区第一人民医院泌尿外科，新疆喀什 844000)

膀胱疼痛综合征(bladder pain syndrome，BPS)主要临床表现为膀胱区域出现持续性或反复发作性疼痛，并伴有至少一种其他症状，如伴随膀胱充盈的疼痛加重、白天和/或夜间尿频等，通常没有感染或其他可识别的病因[1]。研究发现，BPS患者通常同时伴随有焦虑、抑郁症状，BPS的发病率可能被低估[2]。目前对该疾病的治疗目标在于缓解症状和提升生活质量[3]。普遍认为，社会心理因素在BPS疾病进展过程中起重要作用。BPS患者对疼痛或尿频、尿急等症状的感受可能是“灾难性”的，严重影响日常生活[4-5]。本研究收集喀什地区第一人民医院2020年1月1日-2021年10月20日BPS患者资料15例，均接受综合策略治疗，结果评价注重患者主观症状的改善，选用慢性盆腔痛患者评估表中的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、一般健康状况评分、焦虑评分和性生活评分评估[6]。疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料以2020年1月1日-2021年10月20日喀什地区第一人民医院泌尿外科收治的BPS患者为研究对象。参考欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology，EAU)的BPS诊断定义[1]，共纳入BPS女性患者15例。其中汉族患者5例，维吾尔族患者10例。青年(<35岁)患者2例，中年(<60岁)患者7例，老年(≥60岁)患者6例(表1)。本研究中，60%的患者膀胱病理活检提示慢性炎症。

表1 15例BPS患者的初诊一般情况、性生活评分、一般健康状况评分、焦虑评分、VAS评分及膀胱病损病理检查结果

1.2 评价指标选用慢性盆腔痛患者评估表中的VAS评分、一般健康状况评分、焦虑评分和性生活评分对患者进行评估。慢性盆腔痛患者评估用表采用国际慢性盆腔痛协会推荐使用问卷，其包括患者一般信息、社会心理学病史、疼痛史、慢性疼痛对性生活影响问卷等15个方向的内容。其中，一般健康状况评分量表克隆巴赫系数为0.86，焦虑评分量表克隆巴赫系数为0.86，性生活评分量表克隆巴赫系数为0.96。针对以维吾尔语为母语的患者，维吾尔族医生会向患者讲解量表的相关内容并对患者进行全面细致的评估。

1.3 治疗方法

1.3.1膀胱镜检及水扩张方法 采用电切镜，所有患者的手术均为同一术者完成。麻醉下膀胱镜检及水扩张方法：蛛网膜下腔麻醉满意后，先行膀胱镜检，排除膀胱肿瘤、膀胱黏膜白斑、尿道憩室等。膀胱镜检后行膀胱水扩张，采用生理盐水为灌注液，边冲水边观察膀胱内情况，至膀胱黏膜皱褶变平、耻骨上可触及充盈膀胱时停止膀胱进水，持续5 min后排空膀胱，间隔2 min再重复扩张2次。

1.3.2膀胱病损组织电切术 经尿道放入电切镜，观察膀胱壁、双侧输尿管口、膀胱颈口、三角区，确认病损部位、数目、大小等情况。行膀胱循环灌注，保持视野清晰。伸入电切环从膀胱黏膜表面开始切除,直至病损组织下的肌层，膀胱活检取自膀胱受累最严重的部位以及三角区。发现膀胱颈狭窄时，在3、7点进行电切形成两条通道。电凝出血点，对异常黏膜下血管可同时电凝。用冲洗器冲洗出已切除的膀胱病损组织，送病理检查。复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜，术后留置尿管。

1.3.3膀胱灌注方法 术后第1天开始膀胱灌注治疗，连续灌注5 d，随后每周1次，连续灌注4 周。将药物(2%盐酸利多卡因20 mL+肝素钠2.5万U+地塞米松10 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至60 mL)经尿管缓慢注入膀胱。维持30 min后排空膀胱，药物存留期间适当间断变换体位。

2 结 果

15例患者均顺利完成治疗及12周随访，VAS评分由(5.47±1.81)分下降至(1.87±1.51)分(P<0.05)。将VAS评分分级，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。与治疗前相比，治疗后1周VAS评分降级占66.67%，治疗后4周VAS评分降级占86.67%，治疗后12周VAS评分降级占86.67%。一般健康状况评分由(24.47±5.41)分上升至(31.53±6.49)分(P<0.05)，焦虑评分由(18.13±8.64)分下降至(6.33±8.22)分(P<0.05)，图1。与治疗前对比，慢性疼痛对性生活影响评分差异无统计学意义。术中及整个随访期间未观察到严重不良事件，无患者因不良反应而退出治疗。随访12周，共有下腹坠胀感1例，治疗过程中症状逐渐消失。

A：一般健康状况评分; B:视觉模拟评分(VAS)评分;C：性生活评分;D:焦虑评分。

3 讨 论

由于诊断标准和研究人群不同，BPS的患病率报告也有所差别，研究报道从0.06%～30%不等，但尚无研究报道不同民族间BPS患病率存在差异。BPS的病因及发病机制复杂，存在多种机制学说，如：膀胱氨基葡聚糖层(glycosaminoglycans,GAG)和上皮渗透性的改变、隐匿性感染、自身免疫反应、肥大细胞激活、神经源性炎症理论、神经调节异常、抗增殖因子的作用等[7]。各种因素损伤尿路上皮，使尿路上皮的排尿反射和疼痛感觉反射异常，同时出现局部炎症反应，最终形成BPS。BPS的发病一般是亚急性的，通常会在5年内完全发展为最后阶段[8]。从BPS的发病、诊断到治疗，每一个环节都尚未达成共识，为BPS患者制定一套精准的、有效的并且安全的治疗方法显得十分困难。目前，BPS的治疗主要以改善症状，提高生活质量为原则，治疗手段主要为心理行为治疗、口服或膀胱内药物治疗和手术治疗，但效果大多不确切，疼痛及尿频等症状长期反复出现，严重降低患者的生活质量。

目前主张根据BPS表型和患者的情况进行个性化的治疗[9]。本研究中，笔者在临床实践中根据患者疼痛评分，采用膀胱水扩张联合膀胱镜下病损组织电切术和膀胱灌注治疗的策略。该治疗策略在前期的探索中已初具成效。麻醉下膀胱水扩张治疗是目前应用广泛的诊断和治疗BPS的方法，其机制可能源于对肌肉输入神经末梢的破坏，且疗效显著,一般为50% ～ 70%,但维持时间仅6个月左右。对于难以耐受膀胱灌注治疗的患者通过水扩张后可以提高其耐受性，但一般不推荐以麻醉下膀胱水扩张治疗作为BPS的唯一治疗手段[10]。膀胱病损组织电切术是常用的治疗BPS的手术方法，即通过内镜下寻找病损组织后，了解病因进行针对性治疗，从而缓解患者的症状。经尿道电切术针对具有Hunner溃疡的BPS患者有效性已被广泛证实[11]，对于治疗仅有单纯膀胱内点状、片状出血的BPS患者疗效尚无结论。

膀胱内灌注被认为是一种相对较好的BPS治疗手段，它是一种直接将药物扩散到膀胱内表面以增加其局部浓度和活性时间，同时降低副作用发生率的技术。其原理是模仿GAG对膀胱黏膜上皮起保护作用，利用GAG层的任一或者联合多种成分进行膀胱灌注能改善或缓解BPS症状[12]。陈雪莲等[13]用微波热疗联合三联药物膀胱灌注治疗BPS/间质性膀胱炎，有效率为91.7%。凌丹虹等[14]使用肝素等四联药物膀胱灌注治疗BPS/间质性膀胱炎，有效率为83.33%(25/30)。结合三种药物的药理作用和考虑其在临床工作中获取的便捷性，笔者推荐使用联合利多卡因、肝素、地塞米松的三联药物膀胱灌注疗法。其中，肝素作为GAG层成分之一，能够保护和修复膀胱黏膜。利多卡因是临床常用的局部麻醉药，可抑制细胞膜上的钠通道而具有膜稳定作用，因此可缓解患者的疼痛症状。地塞米松具有抑制炎性渗出、减轻黏膜水肿、稳定肥大细胞等作用。本研究中三联药物均为常用药物，在临床实践中较容易获取，且价格低廉，在维持治疗阶段有一定的优势。

本研究主要存在的不足是样本量较小且只涉及短期的症状缓解有效性，研究结果的解释还需谨慎，期待以后更大样本量及更完善的前瞻性研究进一步验证本研究的结论。