脑死亡后器官捐献肾移植术后泌尿系感染危险因素的单中心临床研究

张艺舰，何 龙，杨宏伟，李 昕，王博谦，刘跃闻，王学一，宋 醒

(中国人民解放军北部战区总医院器官移植中心，辽宁沈阳 110015)

器官移植是目前器官功能衰竭最有效的治疗手段，在我国器官捐献的唯一途径是公民自愿捐献。公民自愿器官捐献包括：活体器官捐献及尸体器官捐献，而尸体器官捐献分为脑死亡器官捐献(donation after brain death,DBD)和心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)，既往由于相关立法不完善，DCD是尸体器官捐献的主要途径，但随着我国人体器官捐献条例的制定，DBD供者已成为供肾来源的主要途径。有研究指出DCD供者供肾移植术后受者泌尿道感染率较高[1]，一旦出现移植后泌尿系感染，将会增加患者移植住院时间，增加患者及家属的经济负担，降低患者的生活质量，甚至可能导致患者死亡[2]。而DBD供者供肾移植术后受者泌尿道感染相关研究较少。DBD供者较DCD供者热缺血时间短，故器官质量较DCD供者好，DBD供者肾移植术后泌尿系感染发生率可能有别于DCD供者。因此，本研究评估北部战区总医院器官移植中心DBD肾移植术后受者泌尿系感染的发生情况，探讨DBD肾移植术后泌尿系感染发生的危险因素，旨在为DBD肾移植术后泌尿系感染的预防及治疗提供相应的指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2021年1月-2021年12月于北部战区总医院器官移植中心行同种异体肾移植术受者100例的临床资料。纳入标准：①接受DBD肾移植术后的受者；②年龄大于18岁；③无恶性肿瘤和癌症病史。排除标准：①术前1周内存在肺部、泌尿系等感染；②进行多器官联合移植；③临床资料不完整。根据肾移植受者术后3个月内是否发生泌尿系感染分为泌尿系感染组(感染组26例)和非泌尿系感染组(非感染组74例)。其中感染组男性17例，女性9例，平均(48.85±10.92)岁。非感染组男性63例，女性11例，平均(47.07±10.31)岁。术前行血液透析治疗患者91例(91%)，所有患者均在全身麻醉下行同种异体肾移植术，手术过程顺利。本研究经医院伦理委员会审查。

1.2 免疫抑制方案所有患者均实施术前免疫诱导，免疫诱导方案：①术前及术后第3天给予20 mg巴利昔单抗，术前及术后第1天给予500 mg甲强龙。②术前及术后前3 d给予兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(rATG)50 mg。部分围手术期出现急性排斥患者给予甲强龙500 mg冲击治疗3 d或ATG 50 mg治疗3 d。肾移植术后免疫抑制维持治疗采用钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司)、霉酚酸酯类药物(麦考酚钠肠溶片)及皮质类固醇激素(甲泼尼龙片)的三联免疫抑制方案。巴利昔单抗诱导受者于术后第2天开始口服他克莫司(3 mg、Bid)、麦考酚钠肠溶片(360 mg、Bid)、五酯胶囊(1粒Bid)及甲泼尼龙片(20 mg、Qd)，术后1周甲泼尼龙减为16 mg、Qd，以后逐渐减少其剂量，3个月内减至8 mg、Qd，并长期维持。ATG诱导患者术后第3天口服上述药物。术后根据他克莫司浓度调整他克莫司剂量，第1个月他克莫司药物浓度维持在10～12 ng/mL，半年后他克莫司药物浓度维持在8～10 ng/mL。

1.3 诊断标准[3]肾移植术后泌尿系感染诊断同一般泌尿系感染，分为无症状菌尿、下尿路感染及上尿路感染。①无症状菌尿：未见典型泌尿系感染的临床症状，尿培养菌落计数≥105cfu/mL；②下尿路感染：尿培养菌落计数≥103cfu/mL或尿培养白细胞计数>10个/mm3，伴有排尿困难、尿频尿急、耻骨上疼痛、血尿等典型症状，但无上尿路感染症状；③上尿路感染：尿培养菌落计数≥104cfu/mL 或尿培养白细胞计数>10个/mm3，伴发热、肾区疼痛、乏力和寒战等临床症状。

1.4 观察指标收集两组受者的临床资料，包括个体因素、疾病因素、治疗因素及化验检查结果。受者个体因素包括年龄、性别、身高、体重。疾病因素包括高血压病史、糖尿病病史等。治疗因素包括透析方式、透析时间、术后导尿管留置时间、术后尿瘘、术后双J管留置时间。化验检查包括尿常规、尿培养、术后第1次移植肾彩超[收缩期峰值流速(peak systolic velocrty,PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、阻力指数(resistance index,RI)]等相关资料。

2 结 果

2.1 肾移植术后受者泌尿系感染的发生情况100例肾移植受者中,26例(26%)发生泌尿系感染，其中11例(11/26，42%)发生于术后1个月内，15例(15/26，58%)发生于术后2～3个月。26例感染患者共分离出致病菌28例，其中细菌感染26例，真菌感染2例，有2例为细菌及真菌混合感染。细菌感染中最常见的病原菌为大肠埃希菌11例(39.28%)，其后依次为铜绿假单胞菌4例(14.29%)、肺炎克雷伯菌4例(14.29%)、奇异变形菌2例(7.14%)、屎肠球菌3例(10.71%)、粪肠球菌2例(7.14%)；真菌感染中最常见的为白色念珠菌2例(7.15%)。

2.2 肾移植术后受者发生泌尿系感染的单因素分析单因素分析结果显示：性别、术后尿瘘、术后尿管留置时间及术后双J管留置时间是DBD肾移植术后受者泌尿系感染的影响因素，感染组女性占比、术后尿瘘发生率高于无感染组，感染组患者术后尿管留置时间及术后双J管留置时间较无感染组明显延长，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1、图1)。

表1 肾移植术后受者发生泌尿系感染的单因素分析

A:尿管留置时间；B：双J管留置时间。

2.3 肾移植术后受者发生泌尿系感染危险因素的多因素分析根据单因素分析结果，将P<0.1的变量：性别、体重、EDV、RI、尿管留置时间、双J管留置时间及术后尿瘘作为自变量，以DBD肾移植术后受者发生泌尿系感染作为因变量纳入logistic多因素回归分析，运用前进法逐步回归分析得出：双J管留置时间(OR=1.086,95%CI：1.003～1.177，P=0.042)及尿管留置时间(OR=4.687，95%CI：2.064～10.645，P<0.010)是DBD肾移植术后受者发生泌尿系感染的独立影响因素(表2)。

表2 肾移植术后受者发生泌尿系感染的多因素分析

3 讨 论

肾移植术后发生泌尿系统感染的患者，随着住院的时间延长会增加住院费用，给患者带来巨大的经济负担[4]。泌尿系感染是肾移植术后的一种常见并发症[5-6]，DBD肾移植术后泌尿系感染发生的风险显著高于活体肾移植[7]。既往报道的肾移植术后泌尿系感染的发生率为7%～80%，有很大的差异[8]。前期诸多研究关注DCD肾移植术后泌尿系感染，而关于DBD肾移植术后泌尿系感染的研究较少。本研究DBD肾移植术后泌尿系感染的发生率为26%，低于平均水平。革兰阴性菌是泌尿系感染的主要致病菌约占75%，其中大肠埃希菌占39.28%；革兰阳性菌主要是屎肠球菌约占10.71%；真菌占7.15%。大肠埃希菌及屎肠球菌是DBD肾移植术后泌尿系感染的常见致病菌，这与既往研究相符[9-10]。

本研究显示尿管留置时间及双J管留置时间是DBD肾移植术后受者发生泌尿系感染的独立危险因素。留置尿管是医院一种很常见的医疗操作，有研究指出约有60%的危重症患者及20%的外科手术患者在住院期间均会留置尿管[11]。大多数留置导尿管的患者会出现细菌尿，并可能发展为导尿管相关泌尿系感染。肾移植术后患者需长时间留置尿管，可能出现不严格的无菌操作、不能及时更换尿管以及尿袋污染等情况，从而导致DBD肾移植受者术后泌尿系感染率的增加。有研究指出，尽早拔除导尿管，避免不必要导尿管的插入，降低留置尿管的次数，减少抗生素的使用，并加强相关护理人员的培训，可以有效地降低导尿管相关泌尿系感染的发生率[12]。因此，要加强肾移植术后受者留置尿管的管理，严格执行无菌操作，并及时发现泌尿系感染的发生，在病情许可情况下，应尽可能缩短尿管留置时间。

肾移植术后通常会出现尿路并发症，如尿瘘、膀胱输尿管反流、狭窄和输尿管梗阻等，肾移植术后尿瘘发生的位置通常位于移植肾输尿管的下段，由于尿瘘经久不愈进而引发泌尿系感染[13-14]。术中双J管植入术可显著降低泌尿系统并发症的发生率[15]，因此术中双 J管植入是一种常见的预防措施。然而，肾移植术后长期留置双J管会增加患者术后泌尿系感染发生的风险。有meta分析研究指出，3周内拔除双J管可降低泌尿系感染的发生率，并且与3周后拔出双J管相比并没有出现尿漏。故该研究建议肾移植术中植入的双J管拔出时间应是术后3周左右[16]。另有研究发现，肾移植术后14 d内拔除双J管与14 d后拔除双J管相比，并不能降低泌尿系感染发生的风险[17]。对于双J管术后留置时间目前尚无定论，从1周至数月不等。留置时间过长会增加感染发生的风险，过短则对尿瘘等并发症达不到治疗目的。因而我们建议在肾移植术后3～4周拔出双J管。

综上所述，DBD供者供肾移植术后受者泌尿系统感染发生率较高，大肠埃希菌为主要致病菌，尿管留置时间长及双J管留置时间长是DBD肾移植术后受者发生泌尿系感染的独立危险因素。因此，应加强DBD供者供肾移植患者术后受者泌尿系统感染的监测，在病情允许情况下，缩短术后患者尿管及双J管的留置时间，以减低术后泌尿系感染的发生率。因本研究为单中心回顾性病例对照研究，样本量较少，相关结论仍需进一步验证。