不同输尿管长度测量法在双J管留置中的应用

王永传，毕玉行，任安吉，伦晓璐，都 靖，周海军，王 凯，于志勇，刘稳顺，沈 腾，邵 怡

(1.潍坊市中医院泌尿外科，山东潍坊 261041； 2.上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080)

输尿管支架管被广泛应用于泌尿外科手术，在腔内泌尿外科学有良好的应用价值及优势，如上尿路结石、输尿管狭窄等，其中应用最广泛的为双J管，主要作用是支撑和内引流，保持上尿路通畅、加速结石排出、预防及治疗输尿管狭窄、降低肾盂内压力等。国内外文献报道，输尿管内留置双J管的并发症高达50%～80%，如双J管留置过长会导致尿频、尿痛等下尿路症状(lower urinary tract symptom，LUTS)以及血尿、发热、腰痛等不适[1]，双J管留置过短则容易引起移位、回缩，甚至需更换或拔除双J管[2]。如何选择合适长度的双J管以减少输尿管支架相关症状(ureteral stent related symptoms，USS)，目前尚无一致意见。许多医生在选择输尿管双J管时采用“一刀切”的方法，忽视了双J管长度选择不当引起的USS，因此值得进一步探索[3-4]。本研究通过身高计算法、腹部X线平片(kidney ureter and bladder，KUB)测量法、计算机断层扫描(computed tomography，CT)测量法以及术中输尿管镜体直接测量法估测输尿管长度，根据结果选择留置相应长度的双J管，分析不同组间的USS差异。

1 资料与方法

1.1 病例资料选取2018年7月-2020年12月在潍坊市中医院接受输尿管镜(软镜)碎石+双J管留置术的患者260例纳入研究，年龄24～78岁(52.1±10.1)岁，身高155～184 cm，平均(167.8±7.8)cm，其中男性169例(65%)、女性91例(35%)，左侧144例(55.4%)、右侧116例(44.6%)。

纳入标准：①所有患者术前行B超、KUB、CT等影像学检查确认为肾和/或输尿管结石；②尿常规检查和/或中段尿培养，无严重尿路感染或感染得到控制；③无严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍等其他重大基础疾病，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍，或上述疾病得到控制；④F6/7.5输尿管镜可通过输尿管并探及肾盂；⑤双J管均为同一厂家生产且材质相同，单侧留置；⑥输尿管镜术后及拔管前行KUB确认双J管位置；⑦患者知情同意并配合术后随访。

排除标准：①严重泌尿系感染，严重先天性泌尿系疾病，如异位肾、多囊肾、马蹄肾、肾旋转异常、身体畸形等；②精神及语言障碍患者；③拔除双J管前出现严重尿路感染；④膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、尿道功能障碍、慢性膀胱炎、膀胱过度活动综合征、腺性膀胱炎以及有尿潴留等病史；⑤术中出现输尿管黏膜撕裂、穿孔等并发症；⑥记录不全或中途退出者；⑦不能按时、按要求复查者；⑧治疗期间因需要服用其他药物可能干扰研究结果者。

1.2 输尿管长度测量方法术前采用身高计算法、CT测量法、KUB测量法估算输尿管长度；术中采用输尿管镜体测量法计算输尿管长度。将患者身高分层并随机分为身高计算组(65例)、CT测量组(65例)、KUB组(65例)、输尿管镜体测量组(65例)，根据不同测量方法结果选择相应的双J管。若输尿管长度<22.5 cm，选择22.0 cm F5双J管；输尿管长度22.5～24.5 cm，选择24.0 cm F5双J管；输尿管长度24.5～26.5 cm，选择26.0 cm F5双J管。本研究中测量输尿管长度均由同一术者操作完成。

身高计算法：输尿管长度(cm)=身高(cm)×0.125+0.5 cm[5]。CT测量法：输尿管长度(cm)=(UPJ-UVJ)×层面厚度。UPJ为肾盂口径变窄，即肾盂输尿管连接处(ureteric-pelvic junction，UPJ)层面1 mm，为远端输尿管进入膀胱壁层面(ureteric-vesicle junction，UVJ)[6]。

KUB测量法：输尿管长度为第2腰椎下缘到耻骨联合上2 cm。

镜体测量法：采用全身麻醉，截石位。输尿管镜在斑马导丝引导下向上探查输尿管腔至UPJ，测量尿道外口到输尿管镜体根部的距离(X，cm)；输尿管镜退至UVJ处测量并记录尿道外口至输尿管镜体根部的距离(Y，cm)，两数值之差即输尿管长度(Z，cm)=Y-X。

1.3 观察指标术后6～12 h拔除导尿管，次日晨行KUB检查(图1)。根据KUB显示双J管的位置分为3类：Ⅰ型，支架过短，其任一环都没有完全卷曲；Ⅱ型，位置合适，其膀胱内弯曲不横穿中线(耻骨联合)/肾内弯曲位于肾中盏；Ⅲ型，支架过长，膀胱内弯曲跨中线和/或肾内弯曲位于肾上盏。术后应用抗生素1～3 d预防及控制感染，双J管留置2～6周，严重输尿管狭窄者延长至3～6个月。拔管前行KUB了解双J管位置。收集患者双J管留置前及拔管前的相关资料，完成输尿管相关症状问卷(ureteral stent-related symptom questionnaire,USSQ)[7]中的泌尿系症状评分、疼痛评分及生活质量评分。

A:Ⅰ型，支架过短；B:Ⅱ型，留置位置合适；C:Ⅲ型，支架过长。

2 结 果

2.1 不同输尿管长度测量法组患者的一般资料比较纳入的260例患者均Ⅰ期完成手术治疗。术前4组患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数、输尿管侧别、泌尿系症状总评分等指标组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 4组不同输尿管长度测量法患者的一般资料比较

2.2 不同输尿管长度测量法组患者双J管留置结果4种方法测得的输尿管平均长度中身高计算组、CT测量组、输尿管镜体测量组之间差异无统计学意义(P>0.05)，KUB组、输尿管镜体测量组之间差异有统计学意义(P<0.05)。输尿管镜体测量组中理想的输尿管支架长度留置比例优于其他3组。术后双J管留置时间7～42 d(平均29.8 d)，对于输尿管严重狭窄者拔管时间延长至3～6个月，但4组的双J管留置时间组间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 4组患者输尿管长度及患者双J管留置情况的比较

2.3 不同输尿管长度测量法组患者USSQ症状评分输尿管镜体测量组拔除双J管前的泌尿系统症状总评分，尿频、尿急、血尿、生活质量评分、疼痛视觉模拟评分低于其他3组(P<0.05，表3)。

表3 4组患者USSQ症状评分 M(P25，P75)

3 讨 论

输尿管支架管在输尿管镜手术中发挥着重要作用，起到通畅引流、预防及治疗输尿管狭窄的作用[8-11]。但留置支架管不当可能引起相关并发症，双J管留置过短则容易引起移位、回缩，甚至需更换或拔除双J管；双J管过长刺激膀胱三角区和后尿道引起严重的LUTS症状[12-13]。因此选择合适长度的双J管降低患者的LUTS症状就非常必要[14]。肾盂和膀胱内各有一个完整的“猪尾状”卷曲，且远端没有过膀胱中线，即Ⅱ型双J管位置，被认为是合适的双J管放置标准[15]。许多临床医生留置双J管时凭经验和习惯，如根据教科书描述的输尿管长度选择26/28 cm双J管，术后带管相关LUTS等并发症较多。如何确定输尿管长度并指导选择合适双J管从而减少LUTS等相关症状仍然困扰着大部分泌尿外科医生。

目前输尿管长度测量法主要有4种：①基于身高公式法估算输尿管长度，但一直存在争议。PILCHER和PATEL[16]基于白种人的研究发现，根据不同身高选择合适长度的双J管(身高<178 cm，双J管长度22 cm；身高178～193 cm，双J管长度24 cm；身高>193 cm患者，双J管长度26 cm)，术后LUTS症状显著减少。台湾学者HO等[17]发现中国人群中身高<175 cm的患者，22 cm支架长度是合适的；对于身高>175 cm的患者，24 cm或26 cm的支架可能适合。但SHAH等[18]发现输尿管长度与身高没有显著相关性。我们的研究发现，身高估算法组双J管合适位置(Ⅱ型)占63%，表明身高与输尿管长度之间存在一定的相关性，但个体差异较大。②KUB测量法：有学者研究认为，KUB法测量输尿管长度简单易行，有一定的临床价值[19]。然而我们通过术前KUB测量法指导选择留置双J管发现个体之间误差较大，Ⅱ型位置双J管的比例仅为43%，USS并发症发生率较其他3种方法明显增多。③CT测量法：BARRETT等[6]研究发现CT测量法与导丝或内导管直接测量的输尿管长度密切相关，可用于指导选择留置合适的支架长度。④C臂机下导丝或内导管术中测量法：该方法理论上可以提供准确的输尿管实际长度，但需要额外X光照射，繁琐并增加手术时间及额外成本[20]。本研究发现，输尿管镜体测量法与身高计算法、CT测量法所测的输尿管长度差异虽然无统计学意义(P>0.05)，但是镜体测量法组的双J管Ⅱ型位置比例最高(76.9%)，身高计算法、CT测量法Ⅱ型比例次之分别为63.1%、53.8%，因此镜体测量法能更准确地指导双J管的留置。4组不同方法估测输尿管长度并指导留置合适长度的双J管，术后USSQ存在统计学差异，输尿管镜体测量法组术后尿频、尿急、血尿、生活质量评分、疼痛视觉模拟评分等方面均优于其他3组。因此，根据输尿管镜体测量法测量结果指导留置双J管能有效减少带管相关LUTS症状、改善患者生活质量。对于那些存在严重输尿管狭窄，无法实施输尿管镜体测量而又需要留置双J管的患者，身高计算、CT测量法等也不失为可参考的估算方法。

综上，与其他输尿管长度测量法相比，术中输尿管镜体测量法简便、易行，在指导上尿路术中个体化选择留置合适长度的双J管方面相对更加准确，可以减少带管相关下尿路刺激症状。