医院DRG/DIP支付方式下的绩效改革

尹明玉 临沂市中心医院

引言

现代医疗体系下，我国医疗卫生事业改革工作持续推进，人们对于医疗卫生服务质量的要求不断提升。在整个医疗改革过程中，医保支付改革是极为重要的内容，同时也是影响医疗服务水平的关键因素。在2021年，我国国家医疗保障局印发实施《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，这拉开了医疗支付方式的改革，现阶段，DRG/DIP支付在医院医保支付中广泛应用，在一定程度上实现了医保支付从局部到全面的改革，实现了医疗服务的精细化管理[1]。在此过程中，绩效管理是医院工作者需要考虑的重要内容，在使用DRG/DIP支付的模式下，部分医院仍然沿用传统的绩效管理方式，这使得绩效管理活动中存在体系不全、作用发挥有限、缺乏有效指标、业务流程不规范等问题。新时期，有必要立足DRG/DIP支付环境，进行绩效管理的改革，以此来提升医院绩效管理的实效性，实现绩效管理与支付管理的有机统一。

一、DRG/DIP支付对医院造成的影响

（一）医疗行为

作为一种全新的医院支付方式，DRG/DIP支付方式的使用会对医院的医疗行为产生较大的影响。在DRG/DIP支付方式下，患者在考虑医保基金的基础上，会按照既定付费标准与医疗机构进行结算，当实际的医疗费用超过基准时，超出的部分则由医疗机构自行承担，反之，当实际费用低于基准时，低于部分则作为医疗机构结余予以留用。在这一原理下，医疗机构在开展医疗服务之时，更加注重对自身成本的控制，这间接性地引起了医疗服务行为的变革，医院医疗服务正朝着规范化、标准化、简洁化的方向发展。值得注意的是，基于DRG/DIP支付改变医院医疗行为，还需要确保在既定费用的前提下，完成对医保患者疾病的诊治，以此来实现疾病诊治方法、治疗效果与付费模式的有机统一。

（二）绩效评价

绩效评价是医疗服务管理中极为重要的一项活动，规范开展绩效评价工作，能充分发挥医院工作人员的能动作用，创造良好的医疗服务模式。在过去，医院虽然开展了一定的绩效评价工作，但这些绩效评价大多数是采用了按劳分配的评价方式，即在具体评价时更多的是考虑医务人员的工作能力和业务量，评价的目的也在于发挥医疗人员的能动作用。在DRG/DIP支付方式下，医院可将医保支付等经济层面的数据指标纳入绩效考核范畴，在这种全新的绩效考核、评价模式下，诊疗费用达标率、医疗服务质量、客户满意度等均被纳入绩效考核评价体系，这从整体层面实现了医院绩效评价，对于医院的精细化管理水平提升和医疗服务综合效益增加具有积极作用[2]。

（三）财务管理

市场环境下，医院在开展医疗服务改革的基础上，对于医疗成本和自身的经营效益提出了较高的要求，在此背景下，需要规范化地开展医院的财务管理工作。在新一轮的医疗改革背景下，医疗行业减税降费的规模不断扩大，而医疗新技术、新设备的使用会增加医院的医疗成本，使用DRG/DIP支付方式后，医院能按照医保付费的标准实施财务管理，这在一定程度上保证了医院医疗服务和财务管理的规范性，对于协调医院效益与医疗服务质量关系具有积极作用，有助于医疗卫生事业的持续发展。

二、DRG/DIP支付下医院绩效管理问题

（一）绩效评价体系有待完善

在医疗体制改革背景下，规范开展绩效评价工作，能实现对于DRG/DIP支付方法应用效果的有效评价；在初期阶段，还需要重视DRG/DIP支付方式下绩效评价体系的有效建设。目前，医院明显存在绩效评价体系不完善的问题。一是在传统的医疗管理模式下，医院将更多的精力放在了医疗服务质量管理层面、绩效管理层面，多侧重于医务人员个人的绩效管理，未能从宏观层面进行医院整体绩效评价，造成了医院绩效评价体系不完善的问题。二是在医疗体制改革的背景下，部分医院沿用了传统的收支管理模式，在实施绩效评价管理时，医院会将经济收入、任务按部门进行分配，间接性地引起了一定的过度医疗问题，造成医疗资源浪费，并且对于患者本身产生较大的负面影响。三是实施DRG/DIP支付后，医院绩效评价的环境、方法发生较大的变化，其需要具有较高专业素养的人员作为支撑，但在现实管理中，医院绩效评价管理组织框架不够完善，职能效果发挥有限，降低了绩效评价的整体效果。

（二）绩效管理作用发挥有限

绩效评价本身具有管理、激励的作用，充分发挥这一职能作用，能实现医院医疗服务过程的有效约束，确保医院各项医疗服务活动更加符合医疗改革要求，实现医院的战略发展目标[3]。但现实情况是，当前医院绩效评价的职能发挥作用极为有限：在实施DRG/DIP支付后，医院的收支管理虽然更加规范，但是其也造成了管理者过度重视医疗服务经济效益考核评估的问题，对于医院教学部、财务部、后勤部的考核较少，同时对医务人员服务态度、医疗水平和医疗成果等层面的考虑不周，影响了绩效评价职能作用的发挥，降低了医院绩效考核的全面性、有效性。值得注意的是，DRG/DIP支付的实施对医院的影响是积极的，现阶段，医院绩效评价中产生的问题并非DRG/DIP支付制度本身作用的结果，其更多是医院管理者在新旧支付制度衔接中出现偏差，对于新支付制度的理解、实施尚不全面、深入、准确，对此，在全新医疗环境下，还需要在继续深化DRG/DIP支付制度应用的同时，理清新旧支付制度差异，并深化绩效评价管理方法创新，以此来实现DRG/DIP支付与绩效评价的统一。

（三）考核指标缺乏合理性

现阶段，部分医院存在绩效评价指标设计不合理的问题：一是在实行DRG/DIP支付方式的大背景下，国家未从宏观层面对收支结余、提成绩效考核的指标设置相应的管理标准和要求，在具体的绩效评价工作中，医院大多数是在分析经营现状的基础上，结合自身的发展目标来设置绩效指标的，这使得绩效指标的设置本身受主观因素影响较大，并且在一定程度上，这些绩效指标多指向医院获利情况，具有短视和逐利性的特征。二是在既有的绩效考核指标下，医院还未能制定系统完善的绩效考核管理制度，并且考核措施的落实不够规范，在进行绩效评价后，管理者还忽视了绩效评价结果的及时反馈，这使得医院很难结合绩效考核的结果来改进工作，对医院的发展产生了不利影响。三是在现行绩效考核标准下，医院绩效考核指标多侧重于医务人员能力、素养的考核，忽视了患者层面的考虑，在一定程度上降低了医院的服务质量，不利于凸显医院形象，对医院的长远发展产生了阻碍作用。

（四）业务流程改变

实施DRG/DIP支付后，医院的部分业务流程发生了变化，只有结合全新的业务流程开展绩效评价工作，才能有效提升绩效评价的效率和质量。但是仍有医院沿用传统的绩效考核管理模式，这使得医院绩效考核工作的效率较为低下，质量效果不够理想，难以发挥绩效考核评价的应有作用。如在DRG/DIP支付实施的同时，我国医院纷纷引入信息技术，实施医院收支的信息化管理，但是在绩效的考核层面，部分医院管理人员未能及时匹配相应的绩效考核管理信息系统，这使得医院支付管理与绩效考核管理之间的信息衔接出现偏差，影响了绩效考核管理的顺畅性[4]。

三、DRG/DIP支付下医院绩效改革策略

（一）重构科学合理的绩效评价体系

建立与DRG/DIP支付相匹配的绩效考核管理体系，能助力医院绩效考核工作的开展，提升绩效评价的效率与质量。首先，在初期阶段，医院管理者就需要充分认识到DRG/DIP支付对医院支付方式的影响，了解该支付方式下绩效改革的重要意义，这样才能创造良好的绩效改革环境，继而提高政治站位，变被动为主动，掌握新时期绩效改革的方向和要求。其次，在积极推进DRG/DIP支付方案实施的基础上，为助力绩效评价工作开展，还需要在既有的支付体系下，对医院绩效评价的制度体系进行补充和完善，进一步明确新环境下绩效管理的现实要求，并结合这一要求，制定系统完善的绩效管理方案，配套各项保障措施实施，以此来提升绩效管理的实效性。最后，为真正将DRG/DIP支付下医院绩效改革工作落到实处，还需要对医院既有的绩效管理组织框架进行优化，选择具有较高专业素养的人员实施绩效管理，以此来增强绩效管理的实效性。

（二）通过具体方案发挥绩效管理职能

在实施DRG/DIP支付后，为有效提升医院的绩效管理水平，还需要重视绩效管理方案的有效设计，在一定程度上，通过重构绩效评价管理方案，建立以提升医疗质量和医疗技术水平为奖励的约束机制，并在实际管理中重视医保支付和成本管控考核管理，能有效满足新时期的医院管理需要，提升绩效管理的实效性。在新时期的医院绩效评价方案设计中，绩效管理人员应以提升医疗服务质量为导向，以提升医务人员主动积极性为基础，以医疗公平、有效为目标，科学地设计绩效评价方案，为具体绩效评价工作的开展奠定良好基础。同时DRG/DIP支付方式的实施对医院的经营发展产生了较大的影响，在此过程中，过度强调盈利导向而简单设计了奖励盈利、扣罚亏损的绩效考核评价机制，降低了绩效考核管理的科学性。在全新的绩效考核管理方案下，需有效地解决这些问题，避免绩效考核管理中出现一刀切问题。另外，在新时期的绩效考核管理中，管理者还需要做好DRG/DIP支付与传统支付制度之间的准确衔接，形成良好的医院医疗、收支和绩效考核管理环境，助力医院的持续发展。

（三）加强绩效管理过程多元指标控制

开展绩效评价工作还需要重视绩效评价指标的有效设计，这样不仅能推动后期绩效评价工作的开展，而且能确保医院绩效评价的科学性、有效性。在新时期的医院绩效考核指标设计中，还应注重以下要点：其一，从国家层面来看，国家需要在《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的基础上，进一步补充完善相应的管理制度和法律规范要求，如在DRG/DIP支付方式准确实施的基础上，从宏观层面对收支结余提成绩效考核的指标设置情况进行规范，科学设计相应的管理标准和要求，这样能避免DRG/DIP支付下医院绩效考核盲目性和无效性问题。其二，在全新的绩效考核管理方案下，医院需要从多个层面出发，制定系统完善的绩效考核管理制度，并且在该制度下，需编制绩效考核实施方案，确保医院绩效考核管理工作能够落到实处。其三，在全新管理模式下，还需要重视多元指标的有效设计，从多个层面开展医院的绩效评价工作。如在医院收支管理的基础上，管理者可从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全等多个层面开展绩效考核工作，并分析医务人员能力、素养等因素，以此来真实地反映绩效管理效果，最终通过对这些绩效管理成果的反馈应用，推动医院的战略、可持续发展[5]。

（四）重塑业务流程

DRG/DIP支付方式的实施在一定程度上改变了医院支付工作的流程，这也给医院绩效管理工作的开展造成了影响，在此背景下，要增强绩效管理的实效性，还需要进一步重塑业务流程，提升绩效管理的综合效益。一方面，实施DRG/DIP支付方式改革，需将公立医院现有部分业务流程进行调整优化。公立医院应当与医保部门和医疗管理机构加强沟通，深入学习支付方式改革实施要求，在此基础上，公立医院还需要转变身份，从参保患者角度出发，找到业务流程的薄弱点，系统解决全新支付模式下的问题，为患者提供更好的医疗服务和支付管理服务。另一方面，DRG/DIP支付方式的实施带动了医院医疗服务管理的信息化发展，在绩效管理层面，同样需要深化信息技术的融合应用，建立数字化的绩效考核管理模型，并依托该模型进行多源数据的统筹分析，这样才能实现DRG/DIP支付与绩效考核管理的有机统一，增强绩效考核管理的实效性。

结语

DRG/DIP支付方式的实施对医院医疗支付活动的开展产生了深刻影响，在一定程度上，其还推动了医院绩效考核的变更和发展。医疗改革纵深化发展背景下，经营者只有深刻认识到DRG/DIP支付对医院绩效考核管理的影响，结合经营实际，深层次分析医院绩效考核管理问题，并采取有效措施进行应对处理，才能有效提升绩效考核管理的整体水平。全新医疗环境下，面对着DRG/DIP支付方式应用范围不断扩大，应用深度不断增加的新局面，医院需要重构绩效考核管理的新体系，创新绩效考核管理方案，发挥管理职能，在此基础上，还需要对绩效考核管理指标进行优化，并重塑医院的业务流程，这样才能提升医院绩效管理的整体水平，进而系统DRG/DIP支付与绩效考核管理关系，推动医院的持续、稳定发展。