重症肌无力危象治疗中无创机械通气的应用价值

关宇 东港市中心医院 （辽宁 东港 118300）

内容提要： 目的：探究在重症肌无力危象治疗中，实施无创机械通气的临床效果与价值。方法：选取2019年1月～2020年7月本院收治的42例重症肌无力危象患者为此次临床观察对象；在患者入院后均予以无创机械通气治疗，观察患者在治疗前后（治疗后48h）的呼吸、心率指标以及气血分析情况（主要观察患者血浆pH值以及QMG、PaO2、PaCO2等指标水平）。结果：通过无创机械通气治疗后，本组42例患者的心率及呼吸频率分别为（82.77±12.75）次/min、（21.56±4.78）次/min，对比治疗前的（116.25±12.43）次/min、（24.45±7.10）次/min均有显著改善，P＜0.05；观察其血气分析结果可见：其治疗前后的血浆pH值并无明显变化[（7.30±0.05）vs（7.31±0.04）]，P＞0.05；而治疗后的QMG、PaO2、PaCO2等指标水平分别为（10.05±2.77）分、（83.34±15.82）mmHg、（38.56±7.16）mmHg，对比治疗前的（17.93±2.06）分、（58.66±13.41）mmHg、（53.74±7.96）mmHg存在明显变化，P＜0.05。结论：在重症肌无力危象治疗中，实施无创机械通气可显著改善患者的心率、呼吸频率，促进患者病情的改善，使其动脉气血情况趋于稳定，降低患者的痛苦，治疗价值显著。

重症肌无力危象主要是指肌无力患者病情加重时，或者在临床治疗过程中，由于医师治疗手段有误，而促使患者呼吸肌作用无法正常发挥，从而陷入呼吸困难状态中的一种情况[1]。在现阶段的临床治疗中，重症肌无力患者出现危象的几率可高达15%以上，已经成为目前导致重症肌无力患者死亡的主要因素之一。因而加强对重症肌无力危象的扭转，是确保患者生命安全的重要途径。目前在该病症的治疗中，无创机械通气是比较常用的一种方式，并已经逐渐替代了有创机械通气，成为了重症肌无力危象治疗的有效措施[2]。基于此，本次研究特以2019年1月～2020年7月本院收治的42例重症肌无力危象患者为例，探究观察应用无创机械通气的治疗效果，并整理研究结果汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月～2020年7月本院收治的42例重症肌无力危象患者为此次临床观察对象；纳入患者中，男性23例，女性19例；年龄17～66岁，平均（36.87±5.42）岁。本次研究在得到本院医学伦理委员会核准后确立。

纳入标准：①参与研究患者及家属对研究内容均知情；②纳入患者结合其临床表现、新斯的明试验以及肌电图检测诊断为全身型重症肌无力危象，且经美国重症肌无力临床分型属于Ⅳb型。

排除标准：①合并其他心肺疾病引发的呼吸衰竭者；②排除慢性阻塞性肺病，或合并重症肺部感染者。

1.2 方法

患者病发后均予以无创机械通气治疗：使用仪器为BiPAP呼吸模式无创呼吸机配合呼吸面罩。①在通气开始时，需将初始呼气末正压值设为4cmH2O，在其后的通气中，可结合患者的实际情况逐渐升高到6～8cmH2O；②在初始值被控制在6～8cmH2O的基础上，结合患者的实际情况，可将通气压以每次2cmH2O增高，直至患者自身通气情况有明显改善后停止；③在增加送气压力的过程中需要注意，提升频率不能过快，需保持在间隔5～6min调节一次为宜，同时，吸氧浓度应以90%以上为宜；④首次为患者进行无创机械通气需保证时间通气时间在2h以上，并严格控制胆碱酯酶使用量；在通气过程中还需要结合患者通气反应，判断是否需要使用丙种球蛋白；⑤若通气中患者呼吸情况可以在较长一段时间内保持平稳，则可以适当降低呼吸支持条件。

1.3 观察指标

观察患者在治疗前后（治疗后48h）的呼吸、心率指标以及气血分析情况[主要包含MG定量评分体系（quantitative MG scoringsystem，QMG）、动脉血氧分压（Arterial Oxygen Partial Pressure，PaO2）、血浆pH值以及动脉血二氧化碳分压（Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2）等指标]。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 25.0分析数据。以±s表示计量资料，行t检验；P＜0.05代表差异存在统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后两组患者的呼吸、心率变化情况对比

通过无创机械通气治疗后数据对比差异显著（P＜0.05），见表1。

表1. 治疗前后两组患者的呼吸、心率变化情况对比(±s)

表1. 治疗前后两组患者的呼吸、心率变化情况对比(±s)

组别 n 心率(次/min) 呼吸频率(次/min)治疗前 42 116.25±12.43 24.45±7.10治疗后 42 82.77±12.75 21.56±4.78 t 12.185 2.188 P 0.000 0.000

2.2 治疗前后两组患者的血气分析情况对比

通过对患者治疗前后的血气分析，其治疗前后的血浆pH值并无明显变化（P＞0.05）；而对比QMG、PaO2、PaCO2指标则存在明显变化（P＜0.05），见表2。

表2. 治疗前后两组患者的血气分析情况对比(±s)

表2. 治疗前后两组患者的血气分析情况对比(±s)

组别 n 血浆pH值 QMG(分) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治疗前 42 7.30±0.05 17.93±2.06 58.66±13.41 53.74±7.96治疗后 42 7.31±0.04 10.05±2.77 83.34±15.82 38.56±7.16 t 1.012 14.794 7.712 9.189 P 0.314 0.000 0.000 0.000

3.讨论

目前临床上针对伴有肌无力危象或呼吸障碍的重症肌无力患者多采取呼吸机辅助，以及气管插管等方式进行治疗，以促进患者通气功能的改善，保持患者呼吸的畅通。但是在应用传统构建人工气道的过程中，不仅具有较高的并发症发生率，同时也具有较大的治疗难度，从而导致患者病情的恢复受到一定的影响。对此，在现阶段针对重症肌无力危象患者的治疗多采取无创机械通气治疗，这是一种不需要切开患者气道或是使用气管插管的治疗方式，在应用中能够显著降低患者的不适感，同时规避各种患者在通气过程中可能出现的并发症，提升治疗效果。伴随近几年生理学研究的不断发展进步，无创呼吸机的实际应用也在多种慢性呼吸系统疾病与慢性神经肌肉疾病治疗中得到了广泛认可。在临床上，一般可将无创机械通气简称为NIV，其中包含了负压通气、正压通气两种，主要指不需要经过人工气道而对患者开展的一种通气治疗方式[3,4]。有相关研究显示，该治疗方式针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）患者具有十分显著的效果，既可以促进患者动脉血氧饱和度的提升，也能有效改善患者在睡眠时的肺部通气功能[5,6]。无创性通气（noinvasiveventilation，NIV）指的是一种不经过人工气道（不采取气管插管或气管切开形式）开展的一种通气方式，主要包含正压与负压通气两种。近几年在呼吸治疗领域中，无创性通气的应用十分广泛，针对无创性通气在临床应用范畴（Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭）及生理学角度、作用机制方面的研究也有了进一步的深入。双水平气道正压通气（Bi-LevelPositiveAirwayPressure，Bi-PAP）则为临床上应用较为普遍的一种无创性通气形式。其工作原理主要为在吸气时应用较大的正压帮助患者克服气道阻力，进而减少其呼吸做功，通过在呼气时予以较小的正压防止肺泡以及下呼吸道塌陷，进而快速促进肺泡中CO2排出，故该疗法针对呼吸衰竭（特别是Ⅱ型呼吸衰竭）具有十分显著的效果。同时，Bi-PAP设备还具有维护方便、体积小、费用低优势，其在OSAHS患者治疗中可有效改善患者睡眠过程中的肺部通气功能，提升其动脉血氧饱合度，消除日间过度睡眠的问题。其相关研究证实，其在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗中也有显著作用。而肌无力危象的发生一般是由于呼吸肌无力所引发，故多会导致低氧及CO2潴留等同时发生的Ⅱ型呼吸衰竭。

本次研究可以发现，在实施无创机械通气治疗干预后，本组42例患者的心率及呼吸频率对比治疗前均有明显改善（P＜0.05）。这一结果说明无创呼吸机的应用，能够在慢性神经肌肉疾病治疗中发挥显著的效果，能够起到促进患者呼吸通畅、改善心率的效果。同时，通过对比治疗前后本组患者的血气分析情况也可以发现，患者在接受无创机械通气后，除了血浆pH值变化不明显外，其QMG、PaO2、PaCO2指标对比治疗前均有明显改善（P＜0.05）。

分析可见，通常情况下，重症肌无力患者需要接受早期机械通气治疗的指征主要有如下几方面：①出现明显的呼吸困难、呼吸频率高于正常情况下的1倍以上者；②有无效咳嗽症状；③出现口唇发甜或昏迷等症状；④动脉血氧饱和度（SaO2）低于90%，或是PaO2低于60mmHg、PaCO2高于50mmHg；⑤在应用新斯的明无效应者。在有上述指征发生的情况下，就不需要继续等待血气分析结果了，以免错过最佳抢救时机[7,8]。除了上述指征以外，在观察到患者出现缺乏足够力气排出分泌物的情况下也需要及时予以机械通气干预，以提升抢救时效，挽救患者生命。另外，即便患者病症尚未发展至严重低氧血症的情况下，也需要及时进行人工气道建立，并需要确保湿化及吸引充分，以便能够随时或及时采用机械通气治疗，切不可等待呼吸道分泌物明显无法排出后，或等到肺部感染严重的情况下才考虑采取机械通气治疗，此时往往已经错过了最佳的治疗时机。结合本次研究结果能够看到，在重症肌无力危象患者的临床治疗中，通过采取早期机械通气干预能够有助于及时帮助患者改善呼吸困难的症状，进而对其低氧血症起到纠正效果，促进其机械通气时间的缩短，帮助患者更好地渡过病情急性期，提升抢救成功率[9,10]。另外，经机械通气抗感染等综合治疗干预后，一旦患者病情趋于稳定，能够符合撤离机械通气的临床指征，且患者咳嗽、咳痰恢复正常，就可以采取SIMV模式帮助患者逐步撒离机械通气，在进行撤机干预中，则需逐步减少FiO2及呼吸频率；在FiO2不超过40%、呼吸频率降低到5次/min的情况下，同步进行床边肺功能检查显示其MV低于10L、TV高于30mL、Pmax高于-20cmH2O，且血气分析正常或与正常水平相近，则可以考虑将机械通气撤离。在本组患者治疗中，经临床检验及相关指征对比可见，其均符合撤机指征要求，故在治疗后期本组患均得以成功撤机。

综上所述，针对重症肌无力危象患者而言，在其治疗中应用无创机械通气干预，能够显著促进患者呼吸困难情况的缓解，并有效降低插管率，增进患者的治疗依从性，减低并发症发生概率。因而在未来的临床工作中，还需要各位医学研究者不断综合患者的实际病情以及临床经验，不断推进无创机械通气技术的改进与优化，保障其在使用中的安全性，使其能够更有效的在相关病症治疗中发挥价值。