关节镜下手术治疗肘关节骨性关节炎的临床研究

李季 盘锦市中心医院骨外科 （辽宁 盘锦 124000）

内容提要： 目的：探讨关节镜下手术治疗肘关节骨性关节炎的临床疗效。方法：回顾性分析本院2017年1月～2019年10月收治的肘关节骨性关节炎患者23例，所有患者均进行肘关节镜下滑膜骨赘清理、游离体取出，并在手术后观察患者术前、术后1个月、6个月、12个月肘关节功能，肘关节视觉模拟评分（VAS）、肘关节功能评分（Mayo）及肘关节屈伸和旋转功能评分的差异。结果：所有患者在行关节镜下手术治疗肘关节骨性关节炎，并在手术结束后的1个月、6个月、12个月进行随访，患者经重复测量方差分析发现，术后患者VAS评分、Mayo评分及屈伸和旋转功能均较术前有较大改善，并且术后6个月与12个月功能改善并无差异，短期维持效果较好，术后患者无神经血管损伤、韧带损伤、切口感染等并发症发生，所有患者在12个月随访时肘关节X射线片无新游离体出现。结论：采用关节镜下手术治疗肘关节骨性关节炎，可明显改善肘关节功能，短期疗效好并且无并发症发生。

肘关节在人体中灵活度较高，呈铰链式结构，由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近侧关节组成，其结构和功能复杂，有伸屈和旋转功能[1,2]。肘关节是人体最为灵活的系统，存在有丰富的血管、韧带，并与关节紧密结合，如肘关节发生损伤，会诱发关节炎的发生，此时关节囊会与周围组织黏连，进而使得活动度受限。相关研究表明，肘关节骨性关节炎的发生率与骨折严重程度呈现正相关性，会随着骨折的严重程度升高而增高发病率。肘关节内丰富的血运和神经，使得传统切开手术的实施遇到困难，其手术后并发症发生率也会增高[3]。临床上针对肘关节骨性关节炎的治疗方法主要为保守及手术治疗，保守治疗的主要方式包括药物、物理及中医药治疗[4]。手术治疗主要包括传统的开放式松解手术及关节镜下关节松解术，在远期疗效及治疗效果上，传统手术及微创手术并无明显差异，其均可以起到明显的治疗效果[5]。肘关节由于其特殊的结构，关节腔空间狭小，周围富含神经、血管，手术难度及危险性增大，常规的肘关节切开松解手术清理的创伤较大，康复训练较难开展，术后的效果也难以预测及判定。关节镜手术在首次应用以来就以其视野广泛、术后损伤小、早期进行功能训练等优点而被广泛应用，还可以进行黏连松解，修复关节面等。本研究通过对术前以及术后肘关节多项功能进行比较来评判关节镜下手术治疗肘关节骨性关节炎的效果，为临床应用提供实践依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

对本院2017年1月～2019年10月收治的肘关节骨性关节炎患者23例进行回顾性分析，所有患者均被诊断为骨性关节炎，并进行肘关节镜下滑膜骨赘清理、游离体取出。其中男性11例，女性12例，年龄38～67岁，平均（46.55±6.65）岁，右肘17例，左肘6例。所有随访患者均签署知情同意书。

纳入标准：肘关节僵硬影响患者日常生活；患者并未经过手术治疗达到6个月以上未见明显好转；患者影像学检查表现为关节间隙大体正常，关节软骨并无明显损坏；患者虽然发生异位骨化，未形成跨关节性的连续性骨痂。

排除标准：患者肘关节存在明显畸形，需要进行矫形手术；肘关节间隙消失大部分，骨性强直或者肘关节完全僵硬，无肘关节活动度存在；肘关节发生周围性皮肤感染。

1.2 方法

患者采用全麻，侧卧位，肘关节置于支架并呈关节屈曲90°，保持自然下垂，使用20mL生理盐水注入肘关节关节腔内，所有患者均采用的手术方式为前上外入路。使用关节镜，并在其下对病变的滑膜组织以及游离体进行清理。病变存在不同部位需要不同方法，如病变存在肘关节冠状突以及冠状窝部位，则使用磨钻及髓核钳对骨赘进行清理，同时消磨冠状窝使其成型，成型标准为肘关节在屈曲过程中骨性障碍消除，之后使用磨钻及髓核钳将突出骨赘、尺骨鹰嘴以及鹰嘴窝进行消磨成型，如在肘关节旋转时仍出现骨性障碍，特别是骨性撞击，则应继续将桡骨小头及桡窝使用磨钻及髓核钳消磨成型。如遇到患者存在桡骨小头增生肥大，并影响活动，则需要对桡骨小头进行切除，如患者发现屈曲严重受限，则需要将其关节囊切除从而达到伸直效果。

1.3 观察指标与判定标准

所有纳入研究患者要进行肘关节功能恢复情况随访，随访时间为术后1个月、术后6个月和术后12个月。随访指标包括视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、肘关节功能评分（Elbow joint function score，Mayo）及肘关节屈伸和旋转功能。VAS评分标准：无痛记为0分，难以忍受剧痛记为10分。Mayo评分标准：100分为最高分，具体评分为疼痛45分，运动范围20分，日常生活功能25分，肘关节稳定性10分，得分评级为优≥90分，良为75～89分，可为60～74分，差为＜60分。关节活动度：屈曲角度最大为150°，伸直角度最大为10°，前臂旋前角度的范围为80°～90°，旋后角度范围为80°～90°。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，所有数据均进行正态与方差齐性检验，符合方差分析特点，采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

所有患者行关节镜下手术治疗肘关节骨性关节炎，并在手术结束后的1个月、6个月、12个月进行随访，患者经重复测量方差分析发现，术后患者VAS评分、Mayo评分及屈伸和旋转功能均较术前有较大改善，并且术后6个月与12个月功能改善并无差异，短期维持效果较好，术后患者无神经血管损伤、韧带损伤、切口感染等并发症发生，所有患者在12个月随访时肘关节X射线片无新游离体出现。术后肘关节功能随访见表1。

表1. 患者术前、术后1个月、6个月、12个月肘关节功能评分比较

3.讨论

肘关节骨性关节炎是一种退行性炎症改变，肘关节关节腔内发生器质改变后，肘关节活动受限，并随着病程延长，症状逐渐加重，对肘关节活动度造成很大影响[6]。相关研究证实，保守治疗在针对骨性关节炎，特别是关节活动度受限明显的患者，疗效并不显著，对症状只能起到缓解作用[7]。在开展关节镜手术前，开放手术是肘关节骨性关节炎的主要手术方式，但肘关节由于灵活度高，存在此处的神经血管异常丰富，同时结构复杂，术中视野不清，特别容易在术中造成骨赘遗漏，并有较大的损伤以及存在较高的并发症。但是随着关节镜技术的不断成熟，肘关节镜技术治疗骨性关节炎的优越性也逐渐体现出来，其疗效明确、安全性高，现阶段已经成为肘关节骨性关节炎功能重建的首选手术方式[8]。

传统肘关节切开术，如肘关节切开清理术、全肘关节置换术等均使用单侧切口的局限性为暴露视野有限，因此开放手术还需要在单侧切口对侧加开一个辅助切口来完善手术视野，此时造成的手术切口较长，而为了将肘关节充分暴露并顺利完成肘关节的松解，还要顺利剥离以及切断肱三头肌尺骨鹰嘴止点，此时造成的手术创伤较大，因此传统开放手术的缺点较为明显[9,10]。在手术中还进行大范围剥离肘关节相关组织，需要暴露和剥离的组织范围较大、破坏大、出血多，术后恢复期生活质量受到严重影响，如明显的术后疼痛，疼痛时间延长，手术中带来的创伤对患者术后康复训练造成影响，还会造成并发症如关节粘连、异位骨化的产生，虽然传统观点认为开放手术疗效彻底，但是传统手术给患者会带来更多的组织损伤特别是其术后的局限性，如血肿、感染以及瘢痕增生，而现阶段并不作为首选治疗方式[11,12]。关节镜手术主要通过小通道，对相关部位进行松解，并无较大创伤，可以通过各个入路方式到达关节腔内的各个部位，手术视野得到较大改善，使得各部位的病变能得到有效处理，无须过多暴露、剥离，因此即可减少创伤和破坏，患者早期即可得到功能锻炼，对降低关节粘连及僵硬等并发症具有积极的作用，而较小的创伤对术后康复训练的正常进行也起到积极作用，临床效果满意。在本研究中所有患者在行关节镜下手术治疗肘关节骨性关节炎，并在手术结束后的1个月、6个月、12个月进行随访，术后患者1个月、6个月、12个月的VAS评分、Mayo评分及屈伸和旋转功能均较术前有较大改善，并且术后6个月与12个月功能改善并无差异，短期维持效果较好，无并发症发生。

随着肘关节操作器械的不断发展及进步，关节镜下肘关节松解术在治疗肘关节骨性关节炎方面的优势逐渐体现出来，相较于开放式手术，关节镜下手术在创伤、出血、术后并发症以及术后恢复方面均存在明显的优势，近年来在临床应用上也证实其应用的可靠性[13]。但也有研究认为关节内因素所导致的肘关节骨性关节炎是关节镜手术的适应症，但是由于关节周围存在大面积的皮肤肌肉瘢痕造成的肘关节骨性关节炎，关节镜手术是不适合的，而针对这种情况要严格的把握手术适应症[14]。关节镜手术也存在一定的并发症发生率，但发生率较低仅不到10%，具体包括一过性神经损伤，迟发性尺神经炎，伤口并发症等。在进行手术的过程中，选择手术入路对并发症的减少起到积极作用，一般认为采用前上外入路，同时辅以后外侧、近端内侧和外侧入路，对血管和神经的保护作用较强，在本研究中，即采用前上外入路方式进行入路，虽然软点入路的模式对前间室的观察范围较为有限，但作为关节膨胀的注水点也可作为观察后间室的辅助通路具有很好的帮助。在使用轴关节镜处理炎性及瘢痕化滑膜组织可以取得良好的手术术野，所有手术后患者均为发生神经血管损伤等并发症。

综上所述，关节镜治疗肘关节骨性关节炎效果显著，安全性好，并且将微创外科的精准、创伤小以及术后恢复快的优点发挥的淋漓尽致，临床效果得到肯定。但是本研究由于纳入研究例数较少，仅为描述性研究，并且随访时间较短，远期疗效不明。这也需要在今后的研究中不断完善，并持续随访患者。