单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜与输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的效果比较

王培龙, 李笑然, 何藄琪, 马 腾, 符小宝, 包军胜, 杨宁强

(兰州大学第二医院 泌尿外科, 甘肃 兰州, 730030)

肾结石发病率、复发率均较高，且多见于男性[1]。复杂性肾结石为肾结石的常见类型，通常指鹿角形结石、多发性结石等，呈分布广泛、结石数量多、取石困难等特点，是泌尿外科亟待解决的难题[2]。近年来，腔镜技术日渐成熟，单通道经皮肾镜取石术(PCNL)因具备定位准确、创伤轻微等优势，已经被尝试用于治疗复杂性肾结石[3]。然而，单通道PCNL属于侵入性操作，实施过程中稍有不慎即可引起出血，对邻近脏器造成损伤，且用于复杂性结石时往往无法一次性取净结石[4]。相关研究[5]报道，单通道PCNL联合输尿管镜能取得较好的取石效果，并减少穿刺通道数量。单通道PCNL与输尿管软镜联合应用，术野大且清楚，几乎可到达肾集合系统各处，还能显著降低出血风险[6]。输尿管软镜钬激光碎石术安全性高，但其单独治疗复杂性肾结石的有效性仍存在争议[7]。本研究比较单通道PCNL联合输尿管软镜与输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2021年6月兰州大学第二医院收治的101例复杂性肾结石患者作为研究对象，按照治疗方案的不同分为对照组(采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗)49例与观察组(采用单通道PCNL联合输尿管软镜治疗)52例。纳入标准: ① 经泌尿系B超、CT检查确诊复杂性肾结石者; ② 初次诊治者; ③ 意识清晰，沟通能力正常者; ④ 年龄>18岁者; ⑤ 单侧结石患者; ⑥ 资料完整者。排除标准: ① 合并凝血功能障碍或重要脏器功能障碍者; ② 尿路解剖结构畸形者; ③ 并发肿瘤者; ④ 无法耐受者; ⑤ 精神疾病患者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗，手术均由同一泌尿外科手术团队完成。输尿管软镜钬激光碎石术实施步骤: ① 术前2周，留置F5双J管; ② 全身麻醉，协助患者取截石位，经尿道插入输尿管镜，取出提前留置的F5双J管，确认输尿管开口情况，插入输尿管导管后插入输尿管镜，导入斑马导丝，经斑马导丝放置输尿管软镜鞘，并经斑马导丝放置输尿管软镜至肾盂内; ③ 先确认结石位置，再退出斑马导丝，随后进行钬激光碎石(使用200 μm钬激光光纤)，碎石后彻底清理; ④ 仔细检查确认无残留结石、无出血后，按序退出输尿管软镜等，术毕常规留置双J管、尿管。

观察组采用单通道PCNL联合输尿管软镜治疗，手术均由同一泌尿外科手术团队完成。⑴ 单通道PCNL实施步骤: ① 行连续硬脊膜外腔阻滞麻醉; ②协助患者取截石位，于患侧输尿管逆行插管，需留置F5输尿管外支架管; ③ 协助患者变换俯卧位，取一小垫枕，使其腰背处在同一平面，B超监测下确定穿刺点，常选择第12肋下、第11肋间隙、第10肋间隙与腋后线至肩胛旁线间; ④ 确定穿刺点后，取18号肾穿刺针穿刺，全程实时监测，经穹隆部穿刺目标肾盏，根据实时监测结果调整穿刺方向、深度，直至穿刺成功(成功标准为退针芯后有尿液流出); ⑤ 导入斑马导丝，待其到达肾集合系统后，依次切开穿刺孔皮肤、筋膜，退出针鞘; ⑥取筋膜扩张器，扩张至F16，并留置工作鞘，完成经皮肾取石通道; ⑦ 经该通道置入F12李逊微创肾镜，找到结石后行钬激光碎石(合理设置钬激光碎石机参数)，彻底清理所有可见结石，复查确认无残留结石; ⑧ 进行术后处理，输尿管常规留置F6双J管、F16肾造瘘管，术后3 d时复查。⑵输尿管软镜治疗步骤(治疗时间常选择术后第5天): ① 协助患者取截石斜仰卧位，拔除输尿管外支架管，按原路径置入斑马导丝，放置F12输尿管软镜工作鞘，再放置Wolf输尿管软镜，到达肾集合系统内，行细致探查(包括肾盂、肾盏); ② 若发现结石，取套石篮套取结石至肾盂内，碎石并取出(路径同“单通道PCNL”中的经皮肾取石通道)，如果结石体积偏大，需先行钬激光碎石(200 μm钬激光光纤，碎石频率10～15 Hz，碎石能量10～15 J); ③ 术毕，输尿管常规留置支架管、气囊肾造瘘管，术后3 d时复查尿路平片。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况: 观察2组患者术后胃肠功能恢复时间、手术时间和住院时间。

1.3.2 肾功能指标: 分别于术前、术后使用全自动生化分析仪检测2组患者肾功能指标水平，包括中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cys-C)和血肌酐(Scr)。

1.3.3 应激指标: 分别于术前、术后使用电化学发光分析仪以化学发光法检测2组患者应激指标水平，包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)。

1.3.4 并发症情况与结石清除率: 统计并比较2组患者并发症(出血、尿瘘、感染等)发生情况与结石清除率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术情况比较

观察组术后胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者手术情况比较

2.2 肾功能指标比较

术后, 2组NGAL、Cys-C、Scr水平均高于术前，但观察组NGAL、Cys-C、Scr水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者肾功能指标比较

2.3 应激指标比较

术后, 2组ACTH、NE、Cor水平均高于术前，但观察组ACTH、NE、Cor水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者应激指标比较

2.4 并发症情况与结石清除率比较

2组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症情况与结石清除情况比较[n(%)]

3 讨 论

复杂性肾结石清除难度大，临床医师可根据具体情况选用不同方法进行治疗[8-9]。本研究对照组采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗，钬激光为脉冲式发射固体激光，可直接作用于结石，致结石表面瞬间高温而破碎，具有可靠的碎石效果，且已被证实适用于不同成分、不同密度的结石，但单独使用时需设置合理的碎石能量且维持术中术野清晰等[10]。单通道PCNL是指在腰部穿刺的同时建立通道，经此通道将肾镜精准送入肾脏内，并联合其他碎石技术击碎目标结石，目前已被广泛应用于临床[11]。然而，单通道PCNL治疗复杂性肾结石的结石残留率较高，往往需要增加穿剌通道数目而提高结石清除率。但穿剌通道数目的增加，势必会增加肾实质损伤以及术后并发症等，增大手术风险[12]。研究[13]报道，单通道PCNL联合输尿管软镜治疗能提高碎石安全性。输尿管软镜具有柔软、细长、能弯曲等特征，在取净结石的同时，基本上不会对输尿管、肾盂等造成损伤，在处理复杂性肾结石方面具有独特优势[14]。本研究尝试将输尿管软镜配合单通道PCNL用于治疗观察组复杂性肾结石患者(分期手术并使用原经皮肾取石通道)，不仅可提高取石速度、减少镜体损耗、不增加出血风险，而且输尿管软镜视野清晰。

本研究结果显示，观察组术后胃肠功能恢复时间、住院时间显著短于对照组，手术时间显著长于对照组，表明与输尿管软镜钬激光碎石术相比，单通道PCNL联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石会延长手术时间，但更利于患者术后胃肠功能恢复，可缩短住院时间。研究[15-17]显示，NGAL是评估肾小管损伤程度的常用指标, Cys-C是评价肾小球早期损伤情况的常用指标，Scr是衡量肾功能的重要指标。本研究通过NGAL、Cys-C、Scr评价2组患者肾功能，结果显示，观察组术后NGAL、Cys-C、Scr水平均显著低于对照组。由此表明，与输尿管软镜钬激光碎石术相比，单通道PCNL联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石能减轻肾功能损伤程度，其原因可能是单通道PCNL配合输尿管软镜治疗能辅助明确结石位置，更精准地击碎结石，从而减轻对肾脏的损害。相关研究[18-20]显示, ACTH、NE、Cor是反映机体应激状态的常用衡量指标。手术创伤、麻醉等因素均可引起机体应激反应，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进ACTH、NE等分泌[21]。本研究结果显示，观察组术后ACTH、NE、Cor水平均显著低于对照组。由此说明，相较于输尿管软镜钬激光碎石术，单通道PCNL联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石结石引发的应激反应更轻。本研究还发现，观察组结石清除率显著高于对照组，这可能是由于单通道PCNL联合输尿管软镜能有效增加术野，方便术者更全面地探查结石位置，并通过2个途径清除结石，从而使净石率相应提升。对于仅行输尿管软镜钬激光碎石术治疗的复杂性肾结石患者而言，肾脏积水等因素常会影响软镜探查范围，进而影响后续操作，甚至导致结石残留。结石直径过大会显著延长手术时间，镜体长时间弯曲、激光热效应等因素综合作用将加剧镜体损伤，而结石位置刁钻(特别是结石位于肾下盏情况)时，即使结石直径较小，也会面临碎石不完全、碎石难排出等问题，故输尿管软镜钬激光碎石术单独应用时碎石清除率低。

综上所述，相较于输尿管软镜钬激光碎石术，单通道PCNL联合输尿管软镜对复杂性肾结石的清除率更高，患者术后胃肠功能恢复更快，肾功能损伤程度和应激反应更轻，从而可尽早出院，但手术时间更长。

本研究纳入的复杂性肾结石病例数有限，且为回顾性研究，在治疗方案选择方面可能存在偏倚，未来有必要开展大样本量的前瞻性研究进一步深入分析加以验证。