基于失效模式及效应分析的管理模式预防耳鼻喉科术中头面部医疗器械相关压力性损伤的效果

董祯炀

(天津市公安医院，天津 300040)

流行病学调查数据显示医疗器械相关压力性损伤(MDRPI)的发生率为12%，最常见的发生部位是头部、面部、颈部和四肢[1]。耳鼻喉科的病变局限于头面部，且手术部位多在腔隙深部，具有术野局限的特点，因此需使用相关器械辅助以暴露相关组织结构；另外由于头面部皮下的脂肪组织相对较少，医疗器械直接接触面部皮肤，所以耳鼻喉科患者易发生MDRPI，故给予相关管理措施预防MDRPI具有重要意义。目前临床常规管理措施中存在诸多不足，如缺乏对术中受压皮肤的评估、对术中器械移位不够重视，因此减少头面部发生MDRPI的效果不理想[2]。失效模式及效应分析(FMEA)是一种前瞻性管理方法。基于FMEA管理模式的核心是在医疗风险事件发生之前进行预测评估并采取干预措施，目前已在手术室管理、患者转运管理等方面取得一定效果[3-4]。将这种新型管理模式应用在耳鼻喉科术中能有效减少MDRPI发生。本研究探讨基于FMEA管理模式预防耳鼻喉科术中头面部MDRPI的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月—2021年10月我院耳鼻喉科收治的120 例患者作为观察对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60 例。对照组中男32 例，女28 例；年龄28～52 岁；身体质量指数(BMI)21～26 kg/m2；手术类型：支撑喉镜下声带肿物切除术16 例，鼓膜置管术16 例，扁桃腺切除术17 例，鼻窦炎手术11 例。观察组中男26 例，女34 例；年龄26～55 岁；BMI 21～26 kg/m2；手术类型：支撑喉镜下声带肿物切除术14 例，鼓膜置管术18 例，扁桃腺切除术15 例，鼻窦炎手术13 例。两组患者基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属签订知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：耳鼻喉科患者，择期行全麻手术；术中监控部位至少使用一类医疗器械；手术前无压疮。排除标准：沟通功能障碍者；严重营养不良者；高血压患者。

1.3 方法

所有患者均接受生命体征监测、病情监控、饮食指导等常规护理。

对照组实施常规压力性损伤护理管理。术前清洁受压部位皮肤，并于受压部位涂抹少量液体石蜡油。术后每日观察并评估患者受压皮肤情况(1～2次)，在受压部位使用液体辅料以改善皮肤血液循环、减少摩擦力和避免水分流失。

观察组实施基于FMEA的管理模式。第一，组建FMEA管理团队：纳入手术室护士长1名、手术室护士2名、护理部压疮小组负责人1名、手术室压疮联络员1名。所有成员的工作年限均超过5年，并接受FMEA的系统培训。第二，查找术中发生MDRPI的失效模式：小组成员进行头脑风暴，结合既往经验，按照术前评估发生压疮的危险程度、术前预防措施、术中管理、术后器械管理、术后皮肤观察等步骤绘制流程图，前瞻性分析MDRPI发生的失效模式。第三，计算失效模式的风险评分：失效模式对头面部发生MDRPI的影响用风险优先指数(RPN)评估，包括失效的危害严重度(S)、失效发生的可能性(O)、失效可侦测度(D)，即RPN=S×O×D，RPN超过125分或S超过9分时，提示发生MDRP风险高，需采取干预措施。经计算，耳鼻喉科手术患者发生MDRPI的高风险失效模式包括术前评估缺乏重点、压疮防护物品使用不当、管路固定方法不当、术中器械管理方法不正确、手术操作不当等5项高风险失效模式。第四，提出改进策略：针对上述5个失效模式，查阅相关文献，进行头脑风暴分析原因，制订应对措施。首先，加强术前评估：根据患者的术式、手术时间及使用器械，预先评估易受压部位皮肤的状况，包括皮肤的完整性、湿度、弹性。其次，术中进行动态评估：术中动态观察施加外力的情况及器械移位情况，采取相应保护措施。再次，术中严格监测体温变化：采取合理的保温措施，避免因血液循环不足导致体温降低。然后，增强沟通：术前与麻醉医师沟通，协助医师行气管插管与固定；每90 min松解3 min受压皮肤处的医疗器械一次。最后，制订标准MDRPI护理流程：加强医护人员的MDRPI相关知识培训，确保每位医护人员都掌握预防性敷料的使用方法。

两组均观察至术后3 d。

1.4 观察指标

RPN分值：对术前评估缺乏重点、压疮防护物品使用不当、管路固定方法不当、术中器械管理方法不正确、手术操作不当等5项高风险失效模式进行评估，单项评分均为1～10分，RPN=S×O×D，RPN得分越高表示患者发生MDRPI的风险越大。

头面部MDRPI发生情况：于术后30 min至术后3 d，观察MDRPI的发生情况，MDRPI的判断标准及分期参考美国压疮专家咨询组在2016年更新的相关标准[5]。

术后并发症：记录两组患者在观察期间发生的颈部肌肉拉伤、声音嘶哑情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组RPN分值对比

观察组5项高风险失效模式的RPN分值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组RPN分值对比 单位：分

2.2 两组头面部MDRPI发生情况对比

观察组头面部MDRPI发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.916，P<0.05)(见表2)。

表2 两组头面部MDRPI发生情况对比

2.3 两组术后并发症对比

两组术后并发症发生率分别为10.00%和6.67%，差异无统计学意义(χ2=0.436，P>0.05)(见表3)。

表3 两组术后并发症对比 单位：例(%)

3 讨 论

头面部MDRPI占总体MDRPI发生率的57.7%[6]，是临床重点关注的一个问题。临床护理通常是针对术后已发生MDRPI的部位，缺乏术前和术后的评估，同时由于压疮防护用品使用不当、器械管理不当等情况，术后MDRPI发生情况不尽人意[7]。FMEA是由美国国家患者安全中心提出的关于医疗体系流程改进的一种管理工具，通过主动评估并前瞻性分析流程中可能出现的失效模式，旨在提高耳鼻喉科手术患者的护理质量，减少或避免MDRPI的发生。

熊茜等[8]报道氧气面罩大小不适合、材质过硬、固定过紧等原因均可造成面部、耳廓部皮肤压伤，而长时间固定也是引起MDRPI的一个重要因素。李环等[9]认为护士对医疗器械引发MDRPI的关注度不够也是造成其高发的重要因素之一。本研究观察组5项高风险失效模式的RPN分值均低于对照组，观察组头面部MDRPI发生率低于对照组(P<0.05)，提示基于FMEA的管理模式可有效识别耳鼻喉科手术患者发生头面部MDRPI的危险因素，减少MDRPI的发生。FMEA在耳鼻喉科的护理管理流程之前增加了评估和确定已知或潜在引起头面部MDRPI的高风险因素的环节，针对术前的5项高风险失效模式采取针对性、预见性的干预措施，如在术前加强器械接触部位皮肤状态的评估，及时发现引起头面部MDRPI的高危因素，并采用减压垫、润肤油及小棉垫在鼻部、耳部、额部等部位的衬垫，以预防MDRPI发生。进一步将MDRPI防护措施标准化，如术中动态观察器械是否移位和患者皮肤状态，并在与医师沟通后调整体位或器械位置，以松解受压皮肤；同时做好术中保暖工作，避免体温下降引起的血液循环减慢导致的MDRPI风险增高。另外，规范手术台的器械管理，及时收回使用过的器械，尽量减少器械数量等。这种新型管理模式将MDRPI发生后的被动治疗变为主动护理，可有效减少MDRPI的发生，与姚敏等[10]的研究结果一致。

耳鼻喉科手术对体位摆放的要求高，因为头位改变可影响气道压力，引起颈部肌肉拉伤、发声异常等并发症发生。本研究中两组并发症并发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明这种管理模式对减少并发症的效果不明显，与鄢迎春[11]的研究结果不相符，推测可能与本研究纳入的样本量偏少有关。

综上所述，基于FMEA的管理模式可有效识别耳鼻喉科手术患者发生头面部MDRPI的危险因素，采取相应管理措施后可有效预防MDRPI的发生，但其降低并发症的效果并不明显。