以气道受累为首发表现的复发性多软骨炎1 例并文献复习

陈琪，何明旭，王雨亮，韩丽萍*

(1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272000；2.济宁市第一人民医院，山东 济宁 272000)

复发性多软骨炎(RP)是一种以软骨及富含蛋白多糖的组织受累为主的免疫性、多系统疾病，常累及耳、鼻、喉、气管、眼、关节等，特征性表现为耳和鼻软骨炎症、畸形。不同患者临床表现差异较大，多隐匿起病，也可突然发病或者急性加重。以气道受累为首发表现隐匿起病的患者常因症状不典型而延误诊治。本文回顾性分析2022年4月收治的1 例以气道受累为首发表现的复发性多软骨炎患者的诊断及治疗过程，并复习相关文献，以提高呼吸科医师对复发性多软骨炎的认识和诊疗水平。

患者，女，67 岁，因“咳嗽、咳痰伴胸痛20余天”于2022年4月21日收入济宁市第一人民医院。患者20多天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴胸痛、憋喘，活动时加重，休息后缓解。2022年4月2日于当地医院行胸部CT示：支气管炎；双肺多发肺大疱；双肺多发小结节、磨玻璃灶；左侧支气管管腔狭窄。当地医院给予抗炎治疗后，症状并未见好转，后就诊于济宁市第一人民医院，以“气道狭窄”收入院。既往糖尿病史10年；3年多前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，抗炎治疗后遗留鼻梁塌陷，发病过程中曾有耳廓肿胀。查体：体温(T)36.1 ℃，脉搏(P)84 次/min，心率(R) 21 次/min，血压(Bp)126/74 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；鼻梁塌陷(见图1a)，双耳廓弥漫性肿胀(见图1b和1c)，有压痛，未触及明显波动感，皮温无明显升高，局部稍充血，耳坠无肿胀。双肺叩诊清音，可闻及哮鸣音及散在湿性啰音。心、腹查体未见异常，双下肢无水肿。辅助检查：动脉血气分析示pH 7.48，氧分压72.00 mmHg，碳酸氢根28.30 mmol/L；血小板399×109/L，C反应蛋白20.87 mg/L，血糖13.16 mmol/L；血沉71 mm/h。抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、免疫球蛋白、补体C3和C4均正常。胸部CT示：支气管炎，双肺炎症；左肺下叶肺气肿；气管及左主支气管壁广泛增厚，局部管腔狭窄(见图2)。副鼻窦CT示：双侧下鼻甲肥厚；副鼻窦炎症。初步诊断为气管狭窄。给予抗感染、平喘、化痰等药物治疗，并同时给予地塞米松治疗耳廓胀痛。为了明确气道狭窄原因，排查气管支气管骨化病、软骨炎、淀粉样变等，行支气管镜检查。气管镜检查示：左主支气管痉挛性狭窄，未见明显的气管软骨环结构，黏膜稍充血水肿，考虑镜下炎性改变(见图3)。狭窄部位管壁增厚，予以活组织检查。活组织检查病理结果示：黏膜下有炎症细胞浸润，黏膜慢性炎。综上，临床诊断为复发性多软骨炎。给予甲泼尼龙60 mg静脉滴注，并每周四口服甲氨蝶呤片3片，经上述治疗后，患者症状较前缓解，住院9 d后出院。门诊随访患者一次，患者病情好转，激素已减量。

(a)为鞍鼻；(b)为左耳；(c)为右耳。双侧耳廓弥漫性肿胀，左耳肿胀更为明显图1 患者鼻和耳廓情况

(a) (b)(a)为纵隔窗；(b)为肺窗。胸部CT示气管及左主支气管壁广泛增厚，局部管腔狭窄；双肺炎症图2 患者胸部CT

入院后支气管镜检查结果：左主支气管管腔狭窄，支气管软骨环轮廓未显示，黏膜光滑图3 患者支气管镜检查结果

讨 论

复发性多软骨炎是一种罕见的自身免疫性疾病，发病原因尚不明确。有报道称RP可能与针对2型胶原及基质蛋白-1的自身抗体有关[1-2]。据估计，RP的发病率为每百万人0.7～3.5 例[3]，各种族和年龄段均可发病，无明显性别差异。

由于RP早期表现多样，常隐匿起病，亦可急性起病，临床罕见，且无特异性检查可确诊，极易误诊、漏诊，延误最佳治疗时机，造成不可逆损害。RP可累及全身多器官，轻者表现为耳廓炎、关节炎和(或)眼炎；重者可引起严重并发症，如气道塌陷、耳聋、视力丧失、主动脉及其他大血管动脉瘤、心律失常、心力衰竭或肾功能不全[4]。由于RP的罕见性、偶发性和临床表现的多样性，它常常被非风湿科专家误诊或延误诊断，调查显示第一次症状出现到诊断的中位时间为1.9年到3.2年不等[5]。

国内一项研究根据受累器官将RP分为4种类型：以气道受累为特征、以耳受累为特征、以重叠受累为特征、气道和耳不受影响[6]。气道受累是RP发病和死亡的主要原因之一，约有25%的RP患者以气道受累为首发症状[7]。研究[8]显示，在我国约70.5%的RP患者病程中出现气道受累，表明中国RP患者气道受累的比例较高。气道受累包括气管软化、支气管软化、气管壁增厚以及声门下狭窄[9]。RP累及气道时，临床表现主要为咳嗽、咳痰、声音嘶哑、呼吸困难和喘息等，晚期可有气道狭窄、气管塌陷。在疾病早期，CT扫描或支气管镜显示气管前壁增厚或气管/支气管变窄，伴有或不伴有气管支气管壁钙化。蒋黎等[9]研究认为相对于非气道受累的RP患者，气道受累的RP患者诊断延迟时间更长。本例患者属于以气道受累为首发表现的气道和耳重叠受累型，患者从早期因反复咳嗽、咳痰等气道受累症状多次住院治疗到本次住院确诊，延误时间长达3年多。

RP的诊断尚无特异性的检查方法，主要依靠临床表现。目前，比较公认的为1976年McAdam等[10]诊断标准：双耳软骨炎；非侵蚀性多关节炎；鼻软骨炎；眼炎(结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎和葡萄膜炎)；喉和气管软骨；耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣(或)眩晕。满足上述3条或3条以上者即可诊断。1979年Damiani和O＇hanlan[11]修订诊断标准：满足上述标准3条或更多者；至少具备1条表现并经活组织检查证实者；2个以上不同解剖部位的软骨炎，且对糖皮质激素治疗有效。符合以上3条之一者可诊断RP。软骨组织活组织检查并不是诊断的必要条件，但在临床表现不典型的病例中，活检结果有助于诊断[12]。本例患者以反复咳嗽、咳痰为首发症状，有鼻软骨炎、耳廓软骨炎表现，胸部CT及气管镜示气道狭窄，临床表现符合上述标准，无需软骨组织活组织检查，即可诊断为复发性多软骨炎。

RP目前尚无标准的治疗方法，轻症患者通常使用非甾体抗炎药(NSAIDs)或小剂量糖皮质激素治疗[13]。对于气道受累较严重的患者，可行大剂量糖皮质激素冲击治疗，缓解后逐渐减量。联合使用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A等可更好地控制病情，协助糖皮质激素减量[14]。目前生物制剂如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂、白细胞介素(IL)-6受体单克隆抗体、T细胞共刺激因子抑制剂等也被证实对RP有效[15]。对于气道狭窄、塌陷引起严重呼吸困难的RP患者，可行气管切开造瘘术或气管内支架置入术[16]。本例患者在使用糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗后，症状得到较快缓解，说明早期应用糖皮质激素治疗有效，患者预后也较好。

RP患者临床表现复杂多样且无特异性，大部分早期诊断治疗的患者，预后良好。据相关文献报道[16-17]，以气道受累为首发表现的RP患者病情进展快，常误诊、漏诊或延误诊断，预后较差，常死于呼吸衰竭、严重肺部感染、喉和气管软骨支持结构塌陷所致的窒息或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜病变)导致的循环系统功能不全。早期治疗对于改善RP预后至关重要，这就要求临床医生要尽早识别与诊断。然而以气道受累为主的RP，临床表现往往不典型，早期诊断较为困难。因此，我们呼吸科医师应充分掌握RP的临床表现、发病机制、实验室指标，综合影像学检查等辅助诊断手段，做到早诊断、早治疗，从而延长患者生存期，提高生活质量。