沙特阿拉伯某中国企业2020年367例中国籍新型冠状病毒肺炎病例中医临床特征分析

齐文升 刘震 李光熙 张振鹏 路晓光 杨金亮 石嘉恒 赵舒曼

新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)是一种具有高度传染性的急性呼吸系统疾病，不同种族、性别、年龄的人群均易感[1]。自2019年12月新冠肺炎爆发以来，全球约有226个国家与地区受到了不同程度的疫情影响[2]。2020年3月2日沙特阿拉伯(以下简称“沙特”)出现了首例新冠肺炎确诊病例，尽管沙特政府及时采取了社会管控措施，但是仍然无法遏制疫情迅速蔓延，截止2020年5月1日沙特确诊病例已增至24097例，死亡病例169例[3-4]。为了确保在沙特工作的中国籍员工的生命健康安全，同年5月5日，根据上级部署，由中国中医科学院广安门医院等医疗机构组建成立的疫情防控指导专家组入驻沙特吉赞，为中方员工提供中医药诊疗服务。

中医学认为新冠肺炎当属“疫病”范畴，其病性特点以“湿疫”为主，多数学者认为新冠肺炎属“寒湿疫”[5]，认为高温天气下新冠肺炎病毒的感染性、致病性出现下降趋势。沙特以热带沙漠气候为主，常年气候炎热，而我国大部分地区在5月即将进入高温的夏季。本文将通过对沙特367名中国籍新冠肺炎员工的四诊资料进行辨证分析，以充分了解其中医证候特点，以期对我国防治新冠肺炎起到一定的借鉴作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例来源于沙特吉赞地区某中国企业2020年5月诊断为新冠肺炎的367例患者。

1.2 诊断标准

依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[6](以下简称“《方案七版》”)的新冠肺炎诊断与分型标准。

1.3 中医证型分类

参照《方案七版》关于本病的中医证型标准及专家组根据当地临床特色及经验制定新冠肺炎中医辨证标准，临床常见辨证分型包括以下几类。

疫邪袭表证：外感风寒，恶寒重、发热轻，无汗、头痛、肢体酸痛、鼻塞流涕、咽喉痒、咳嗽、咳白稀痰、舌苔薄白，脉浮；外感风热，发热重、微恶风、头胀痛、有汗、咽喉红肿疼痛、咳嗽、痰黏或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄，脉浮数；外感暑湿，口渴、神疲倦怠、肢体困重、关节酸痛、心烦面垢、汗出不彻，舌红、苔黄腻，脉滑数。

寒湿郁肺证：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽；舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。

湿热蕴肺证：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽；舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

湿毒郁肺证：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅；舌质黯红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。

正虚邪犯证：低热，口不渴，默默不语，疲乏，或胁下刺痛，或肢体时疼，脉细滑或数。

1.4 纳入标准

(1)符合《方案七版》非重型新冠肺炎诊断标准；(2)同意参与研究。

1.5 排除标准

(1)资料不完整者；(2)外国籍员工。

1.6 中医量表设计与信息采集

本文采取横断面调查方法，收集沙特吉赞地区某中国企业2020年5月份被诊断为新冠肺炎的患者信息。量表制作根据《方案七版》中描述的临床表现并结合当地患者的临床特征制定，内容包括患者的基本信息(性别、年龄、基础病、转归)、中医症状(发热、咳嗽、胸闷、咽痛、食欲不振、腹泻或便秘、肌肉酸痛、乏力、口干、口苦等)、舌象、脉象及中医证型。舌象的拍摄须使用同一个摄相设备在相同的自然光线下完成，脉象的采集须在患者平静状态下由高年资中医师进行，标准均参照《全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材·中医诊断学》[7]，舌象和脉象都由两名临床工作经验十年以上的副主任医师进行讨论鉴别，如有分歧则请3位主任医师进行判断。

1.7 统计学分析

整理所采集的临床资料，采用SPSS 23.0软件进行统计分析。本研究数据均为计数资料，用频数(n)和百分率(%)表示。一般资料采用描述性分析，中医证候采用频数统计和聚类分析，中医专家组根据所聚类别的证候条目分布情况结合临床进行证候辨别。

2 结果

2.1 患者基本信息

入组患者临床分型皆为轻型和普通型，均为男性，其中年龄22～59岁，平均年龄为(40.52±8.54)岁；有基础病者6例(1.63%)，分别为高血压2例、2型糖尿病2例、咳嗽变异性哮喘1例以及慢性咽炎1例。367例患者经治疗好转，治疗期间无一例患者转为重症，平均核酸转阴时长为(20±8)天。

2.2 中医症状频次统计

367例患者中医临床症状按频数高低依次为：胸闷183例(49.86%)、咳嗽161例(43.87%)、乏力142例(38.69%)、肌肉酸痛136例(37.06%)、食欲下降123例(33.51%)、腹泻119例(32.43%)、咽痛119例(32.43%)、口干116例(31.61%)、口苦94例(25.61%)、焦虑83例(22.62%)、发热56例(15.26%)，便秘31例(8.45%)。见表1。

表1 367例新冠肺炎患者中医症状频数分布表

2.3 舌象频次统计

将舌象分为舌色、舌苔与舌形，其中舌色以红舌为主，共223例(60.76%)，其次为黯红舌76例(20.71%)、淡红舌34例(9.26%)；舌苔以腻苔为主，共247例(67.30%)，其中黄腻苔共159例(43.32%)、白腻苔88例(23.98%)，其次为薄白苔73例(19.89%)、白厚苔57例(15.53%)。见表2、表3。

表2 367例新冠肺炎患者舌色频数表

表3 367例新冠肺炎患者舌苔频数表

在舌形中，胖舌共42例(11.44%)、齿痕舌25例(6.81%)、裂纹舌15例(4.09%)。见表4。

表4 367例新冠肺炎患者舌形频数表

2.4 脉象频次统计

对367名患者脉象分成各要素进行统计，滑脉215例(58.58%)、细脉178例(48.50%)、数脉153例(41.69%)、弦脉85例(23.16%)、沉脉53例(14.44%)、缓脉51例(13.90%)、浮脉35例(9.54%)。见图1。

图1 367例新冠肺炎患者脉象占比分布图

2.5 证型频次统计

在367名患者中湿毒郁肺证最为常见，共178例(48.50%)，其次是湿热蕴肺证120例(32.70%)、寒湿郁肺证33例(8.99%)、疫邪袭表证20例(5.45%，其中外感风热证11例、外感暑湿证5例、外感风寒证4例)、正虚邪犯证11例(3.00%)。见图2。

图2 367例新冠肺炎患者证候频数图

3 讨论

由新型冠状病毒(severe acute respiratory sndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的新冠肺炎具有极强的传染性，在沙特公布首例新冠肺炎后，其确诊人数仅在30天内就已上升至2039例[8]，Aleanizy等[9]报道沙特轻型和普通型新冠肺炎病例占大多数，其比例为84%，高于我国80.1%的非重型新冠肺炎比例。本次研究显示此次入组患者均为非重型，究其原因可能是纳入患者均为中青年，且绝大多数患者体健，无基础疾病，罹患重型新冠肺炎的风险较低。除此之外这也可能与病毒亚型相关，一项2020年3月发表的研究表明SARS-CoV-2可分为L亚型和S亚型[10]，L亚型更具侵略性，传染性更强，在武汉爆发的早期阶段更为普遍，之后L亚型所占比例逐渐下降，攻击性较弱的S亚型发病率逐渐升高。随着全球SARS-CoV-2感染人数不断增多，病毒迫于强大的选择压力，开始频繁地进行适应性进化演变，其传播及致病特点较原始毒株发生了较多改变。被世界卫生组织认定的“关注的变异毒株”Delta和Omicron在我国广泛传播。Delta变异株在RBD、L452R和furin裂解位点P681R的突变，使其具有更强的传播力与毒力。研究发现Delta变异株的传播性比原始毒株高97%，致死率更是比原始毒株高出133%[11]。目前正在我国流行的Omicron变异株中有近30多个突变位于刺突蛋白，相较于其它关注的变异毒株，它有E484、K417N、T478K、N501Y和P681H等多种共有突变，而这些共有突变与ACE2亲和力增强和抗体逃逸率升高有关[12]，这让Omicron变异株的传染性变得极强，是原始毒株的5倍[13]。同时有研究表明Omicron的致病性相对较弱[14-15]，在我国上海等地发生的疫情也显示无症状和轻症感染者占到了绝大部分比例[16]。SARS-CoV-2仍在不断变异，但随着疫苗的广泛接种，人体获得了更强的免疫力，这也使得新变体的致病性可能会随着时间的推移而减弱。

中医学认为新冠肺炎当属于“疫病”，众多医家认为“湿”为新冠肺炎关键特性，故可将其进一步归类至“湿疫”范畴[17-18]。此次研究显示，在沙特吉赞工作的367名中国籍员工中，胸闷、咳嗽、咳痰等肺系症状最为常见，这与Delta变异株导致的症状更为接近，而Omicron变异株感染者症状轻浅，多以喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状为主。来自香港大学LKS医学院的研究团队进行了一项人体肺组织体外培养实验，研究结果显示在感染Omicron变异株24小时后，其在支气管细胞中的复制速度比Delta变异株快近70倍，而在肺组织内的复制速度仅为Delta变异株的10%，这可能是Omicron变异株感染患者的临床症状表现较轻原因之一。

根据舌脉及症状统计分析发现，本研究纳入病例的证候分布以湿毒郁肺证与湿热蕴肺证最为常见，分别占48.5%和32.7%。地域气候环境是影响人体质的重要因素，沙特吉赞位于阿拉伯半岛西南部，气候炎热潮湿，在吉赞工作生活的人易酿生湿热。当疫邪侵袭肺卫时，湿邪则极易从化为湿热，湿与热如油入面，缠绵难分，难以散化，易郁而成毒。因此“湿”“热”“毒”是当时沙特地区新冠肺炎的核心病机，这与2021年在我国广州、厦门、莆田等地流行的Delta变异株新冠肺炎以“湿”“热”为主的中医病机有相同之处。其不同之处在于广州疫情患者以老年人居多，元气虚衰亦为其主要病机特点[19]，而厦门、莆田疫情特点更偏于“湿热”[20-21]，湿热郁毒较为罕见，这可能与气候差异相关。沙特吉赞属热带沙漠气候，酷热难当，热极易成毒，外加湿郁则更易为毒，而厦门、莆田为亚热带海洋性季风气候，常年温和多雨，热势更为和缓。Omicron变异株感染者总体病情较为轻浅，其邪气特点有向“时毒”转变的态势，2022年2月吉林新冠疫情，轻型Omicron变异株感染者多为湿夹风寒之邪袭而发病，普通型则多为时气诱发伏邪而发病[22]；2022年4月上海新冠疫情，风热犯肺证出现频次高于湿热蕴肺证，成为最主要的证候表现[23]。纵观新冠肺炎疫情历程可以发现其中医病机演变有两大特点，第一：尽管病毒在不断变异，但其病机特点总体仍以“湿”为主，值得注意的是Omicron变异株新冠肺炎兼夹了时令邪气的特征，尤其是无症状或轻型感染者主要以风寒、风热、风燥等邪气感发为病。第二：尽管为同一病毒株流行，但随着地域、时令及个人体质的变化，其病机特点可以有夹热、夹寒、夹毒、夹虚的不同。这充分体现了三因制宜的中医理念，故要以因地、因时、因人为原则运用中医药防治新冠肺炎，万不可局限于一家之言，亦不可囿于一方之论。

综上所述，本研究对沙特阿拉伯367例中国籍新冠肺炎患者的中医临床资料分析发现，由于特殊的地理因素与气候因素，湿热与湿毒是其致病特点，患者中医证候以湿毒郁肺证与湿热蕴肺证为主，与我国岭南地区Delta病毒变异株新冠肺炎病机特点较为相似。