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补肾调周法治疗月经后期验案举隅*

2023-03-03詹家仪亢学良谭雅琴陈向云李尧锋

光明中医 2023年4期
关键词:熟地黄月经周期白芍

詹家仪 亢学良 谭雅琴 陈向云 李尧锋△※

月经后期也称“经期错后”“经迟”“经事愆期”或“经行后期”等,是指女性月经延迟7 d以上,久则3~5个月,且连续发生2个周期以上的病症[1]。现代医学根据其临床表现归属于“月经稀发”的范畴[2]。月经错后,但月经周期基本正常是其临床特点,多伴有经量过少、腰膝酸软、痛经等症状,严重者可继发闭经或不孕症[3]。中医学常分为肾虚精亏、阳气虚衰等虚证和气滞痰凝、寒凝血瘀等实证。近年一项调查研究发现,中国育龄女性中月经稀发患病率为12.2%,肥胖、卵巢肥大、多囊卵巢综合征等是导致月经稀发的常见原因[4]。随着中国现代化进程和工作节奏的加快,育龄女性面临学业、家庭、职业的综合压力增大,月经后期的患病率也在逐年上升[5]。

1 补肾调周法

补肾调周法由国医大师夏桂成教授首次提出,是根据《黄帝内经》阴阳学说和《易经》太极圆运动学说,结合多年临床实践经验总结出的周期性治疗月经疾患的体系[6]。该体系被妇科医家广为接受,并普遍应用于临床。补肾调周法将月经周期分为行经期、经后期(初、中、末)、经间期和经前期(前半期、后半期)。行经期是重阳转阴期,宜活血调经以利祛瘀生新;经后期阴长阳消,应滋阴养血为卵泡发育奠定物质基础;经间期是受孕的最佳时期,此期重阴转阳,可用调气活血之药以助排卵;经前期阴充阳长,应温肾助阳以待孕或为下一轮经血来潮作准备[7]。笔者发现在补肾调周法中,女性月经生理周期的阴阳消长关系大致呈正弦变化规律,故以正弦图加以展示,以便更直观地对各期阴阳变化规律逐步把控。见图1。

图1 月经生理周期阴阳消长变化图

2 验案举隅

案1 陈某,女,30岁。2021年3月17日初诊。主诉:月经推迟2年,近1年经期越推越后。12岁初潮,末汛1月27日—1月31日,月经天数4~7 d。痛经,量多色淡,有血块。刻下:畏寒怕冷,基本不出汗,上班久坐。长期卧迟于子时,白天犯困嗜卧,精神较差。大便每日2次,稀黏,不通畅,小便清长。舌小、淡红,苔白微腻,略有齿痕,脉弦略紧。诊断:月经后期,脾肾虚寒证。治法:温经摄血、补脾益肾。方拟:温经摄血汤加减。处方:北五味子3 g,肉桂(后下)3 g,柴胡6 g,砂仁(后下)6 g,续断10 g,党参10 g,川芎10 g,炒白术15 g,白芍15 g,熟地黄20 g。7剂,水煎服,每日1剂,每天3次,饭前半小时温服,药渣泡脚。嘱患者调摄生活起居,多运动。

2021年3月21日二诊:上方未尽,已于3月20日月经来潮。量可,色淡红,微有血块,小腹隐痛,神疲乏力,情绪低落。舌淡红,苔薄白,略有齿痕,脉滑。方拟:养血调经汤加减。处方:当归10 g,党参10 g,川芎10 g,赤芍10 g,月季花10 g,玫瑰花10 g,泽兰12 g,黄芪15 g,丹参15 g,益母草15 g,茯神15 g,乌药15 g。4剂,煎服法同前。

3月25日三诊:患者诉当日月经已净,前方后畏寒减轻,痛经明显缓解,量可,经色淡红。舌几平,脉弦细。方拟:左归丸加减。处方:砂仁(后下)6 g,山萸肉10 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,怀牛膝10 g、山药15 g,炒白术15 g,鹿角霜(先煎)15 g,龟甲(先煎)15 g,熟地黄20 g。7剂,煎服法同前。

4月2日四诊:患者精神状态好转,诉大便通畅,每日一行,小便可,带下不臭不秽。舌淡红,苔薄白,脉弦略数。方拟:补肾促排卵汤加减。处方:红花6 g,丹参10 g,续断10 g,菟丝子10 g,巴戟天10 g,炒当归10 g,白芍10 g,赤芍10 g,山萸肉15 g,炒山药15 g。7剂,煎服法同前。此方后患者未及时复诊,4月21日月经来潮,量可,色淡红,经期4 d。后续经过2个月经周期的调理后,患者数月来月经如期,痛经及畏寒明显缓解。

按语:《傅青主女科·经水后期》云:“后期而来多,血寒而有余……但血既出矣,则成不足。治法宜于补中温散之”。患者虽在经前期,但并无经前诸证,是因阳长不足,难以转阴,血寒而经水不下,下则量多而色淡。色淡辨为血寒,量多宜收涩,故选方为温经摄血汤,以补涩为主,佐以温散,收散结合。重在滋补肾水,温肾助阳,顺应经前期“阳长阴消”的生理过程。患者得温阳之助,阳气到达“重阳转阴”状态,故二诊时已月经来潮。行经期以通为要,予养血调经汤以调气活血,促进子宫内膜剥脱,祛瘀生新。养血调经汤是郭志强教授的经验方,该方以桃红四物汤为基础方,另加水蛭、三棱、莪术等活血通经药[8]。该患者血寒而有余,通经太过恐伤正气,故用玫瑰花、月季花代替破血之品,兼能理气开郁。三诊正值经后期,是阴长运动的关键时期。左归丸在一派填精滋阴之品中佐以温补的鹿角胶(鹿角霜代),再用川牛膝引药下行以入肾,达阳中求阴,泉源不竭的效果。四诊时患者处于排卵期,诸证已减,重在调周,以促进排卵为要。补肾促排卵汤是夏桂成教授自拟的经间期常用方,方中白芍、炒当归、熟地黄为四物汤去川芎,意在血中养阴;配伍续断、菟丝子等补阳药既可阳中求阴,又为经前期阳长作准备;佐以牡丹皮、赤芍、红花等药活血促排卵,共奏经间期“重阴转阳”之功。患者脾肾虚寒已久,故在补肾调周的序贯治疗中,以温肾健脾之法贯穿始终,收到较好疗效。

案2 周某,女,20岁。2021年7月2日初诊。主诉:月经不规律推迟1年余,外阴瘙痒。13岁初潮,末汛6月13日—6月16日,月经天数1~3 d。经前两乳胀痛,腰酸软,小腹坠胀。经期全身乏力,严重腹痛,量少色黯红,有瘀块,月经周期35 d左右,在当地诊所间断服用活血化瘀中药未见好转。刻下:口干欲饮凉水,饮不解渴。恶热,神疲乏力,全身困重,素性急,易抑郁。带下增多,色黄质秽。大便3~4 d一行,偏干,小便黄。舌质红而干,苔黄偏腻,舌底静脉曲张,脉弦数。诊断:黄带,湿热下注证。治法:清热化浊,理气活血。方拟:易黄汤加减。处方:大黄5 g,柴胡10 g,佛手10 g,郁金10 g,白果10 g,盐黄柏10 g,苍术10 g,车前子(包煎)15 g,鸡血藤15 g,大血藤15 g,山药30 g,芡实30 g。7剂,水煎服,每日1剂,每天3次,饭后半小时温服,药渣煎水熏洗会阴。

2021年7月8日二诊:前方后外阴瘙痒已痊愈,精神好转。刻下:口渴喜温饮,饮能解渴。大便改为2日一行,小便略黄。纳可,眠差梦多。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。予通经汤加减。处方:川芎6 g,当归6 g,牵牛子6 g,白芍9 g,桃仁9 g,红花9 g,桂枝15 g,鸡内金30 g,盐菟丝子30 g,怀牛膝60 g,生麦芽60 g。5剂,煎服法同前,药渣泡脚。

7月13日三诊:前方服4剂后月经来潮,诉少腹隐痛,量可,色稍黯,有血块。睡眠改善,大便畅通。舌淡红,苔薄白,脉细略弦,尺脉滑。方拟当归芍药散加减。处方:酒当归10 g,赤芍10 g,白芍10 g,川芎10 g,泽泻10 g,茯苓12 g,茯神12 g,白术12 g。3剂,煎服法同前。

7月16日四诊:经行4 d已净,患者诉服药后经行天数及经量均有增加,痛经明显好转。舌淡,脉缓,双尺略沉。方拟四物汤合资生汤加减。处方:鸡内金6 g,砂仁(后下)6 g,酒当归10 g,白术10 g,白芍15 g,熟地黄15 g,盐菟丝子15 g,山药20 g,桑寄生20 g。7剂,煎服法同前。此后随访患者周期基本正常,痛经明显减轻。

按语:患者因月经后期前来就诊,正值“重阴转阳”的经间期,水湿充盛,湿热郁里,下注成黄带,可先用清热化浊之品以祛其邪,再调月经周期。黄带在现代医学常见于盆腔炎、宫颈炎、阴道炎等妇科疾病[9]。《傅青主女科》云:“夫黄带乃任脉之湿热也……法宜补任脉之虚,而清肾火之炎,则庶几矣。方用易黄汤”。以山药、芡实补任脉之虚,白果引药入经,其效速也;苍术、黄柏为二妙丸,清热燥湿,标本兼治;佐以佛手、郁金、柴胡疏肝理气,大血藤、鸡血藤养血活血。全方既治疗湿热下注之黄带,又照顾“重阴转阳”之枢机。二诊时已至经前期,黄带既除,瘙痒自去。患者舌下静脉曲张,脉弦细,经前乳胀痛。平素经量少而色黯,伴有血块。说明肝郁血虚,经水无源化生,导致精亏血少,冲任不充。加上气滞血瘀,经水难下。若单用活血化瘀药反而伤正。故用通经汤加减,补血养血,引血下行。通经汤是吴雄志教授的自拟方,方中大剂量牛膝与大剂量麦芽升降并调,通冲任,引经血。当归、川芎、白芍为四物汤去熟地黄,因熟地黄滋腻,有碍通经。桂枝、菟丝子温肾助阳以调动经前期阳长运动。三诊时月经来潮,用当归芍药散加减顺“重阳转阴”之势。全方活血通经,经行得畅,以利祛瘀生新。经行4 d,进入“阴长阳消”的经后期,以四物汤合资生汤滋阴养血,脾肾同调,以后天养先天,使气血生化有源。针对该患者湿热下注之证,先祛其邪,再根据月经周期分时分段灵活遣方,疗效显著。

3 小结

3.1 补肾调经 本于阴阳月经后期是育龄女性的常见疾病,多与肾精亏虚,冲任不充有关[10]。西医常用激素疗法促进排卵,但有增加静脉血栓栓塞和乳腺癌复发率等风险[11,12],而且长期服用外源性激素会产生耐药性,会导致机体内源性激素分泌功能减退,停药后容易复发[13]。夏桂成教授认为阴阳消长是月经的本质,根据女性月经生理周期规律,调节阴阳的消长平衡是治疗月经疾患的关键[14]。《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本”。《素问·生气通天论》又说:“生之本,本于阴阳”。补肾调周法的核心不在于治经,而在于顺应育龄女性月经周期的生理特点,以调节机体阴阳消长为本,针对各期生理特点顺势而为,序贯用药,最终重建月经周期。多项临床研究表明,此法对月经后期有显著效果,可调节月经周期,增加子宫内膜厚度,促进排卵[15,16]。

3.2 先祛其邪 再调周期运用补肾调周法治疗月经后期,当守正而不泥古,辨证而不离其宗。月经后期有属实证者,多兼痰湿、瘀血阻滞冲任,经血运行受阻,或湿热下注,或外邪炽盛,冒然补肾恐引邪入里。邪气是导致人体阴阳运动失衡的重要因素,而补肾调周的核心在于重建阴阳消长平衡。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”。许叔微在此基础上提出“留而不去,其病则实”的观点。邪气入里始于正气亏虚,留滞不去则成实证。此时可根据正邪虚实关系,或以祛邪为主,或扶正与祛邪并进。均当先祛其邪,再因势利导以恢复人体阴阳平衡,以达治疗月经后期的目的。临床中应辨证施治,因时因地因人灵活运用。

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