补肾调周法治疗月经后期验案举隅*

詹家仪 亢学良 谭雅琴 陈向云 李尧锋△※

月经后期也称“经期错后”“经迟”“经事愆期”或“经行后期”等，是指女性月经延迟7 d以上，久则3～5个月，且连续发生2个周期以上的病症[1]。现代医学根据其临床表现归属于“月经稀发”的范畴[2]。月经错后，但月经周期基本正常是其临床特点，多伴有经量过少、腰膝酸软、痛经等症状，严重者可继发闭经或不孕症[3]。中医学常分为肾虚精亏、阳气虚衰等虚证和气滞痰凝、寒凝血瘀等实证。近年一项调查研究发现，中国育龄女性中月经稀发患病率为12.2%，肥胖、卵巢肥大、多囊卵巢综合征等是导致月经稀发的常见原因[4]。随着中国现代化进程和工作节奏的加快，育龄女性面临学业、家庭、职业的综合压力增大，月经后期的患病率也在逐年上升[5]。

1 补肾调周法

补肾调周法由国医大师夏桂成教授首次提出，是根据《黄帝内经》阴阳学说和《易经》太极圆运动学说，结合多年临床实践经验总结出的周期性治疗月经疾患的体系[6]。该体系被妇科医家广为接受，并普遍应用于临床。补肾调周法将月经周期分为行经期、经后期(初、中、末)、经间期和经前期(前半期、后半期)。行经期是重阳转阴期，宜活血调经以利祛瘀生新；经后期阴长阳消，应滋阴养血为卵泡发育奠定物质基础；经间期是受孕的最佳时期，此期重阴转阳，可用调气活血之药以助排卵；经前期阴充阳长，应温肾助阳以待孕或为下一轮经血来潮作准备[7]。笔者发现在补肾调周法中，女性月经生理周期的阴阳消长关系大致呈正弦变化规律，故以正弦图加以展示，以便更直观地对各期阴阳变化规律逐步把控。见图1。

图1 月经生理周期阴阳消长变化图

2 验案举隅

案1 陈某，女，30岁。2021年3月17日初诊。主诉：月经推迟2年，近1年经期越推越后。12岁初潮，末汛1月27日—1月31日，月经天数4～7 d。痛经，量多色淡，有血块。刻下：畏寒怕冷，基本不出汗，上班久坐。长期卧迟于子时，白天犯困嗜卧，精神较差。大便每日2次，稀黏，不通畅，小便清长。舌小、淡红，苔白微腻，略有齿痕，脉弦略紧。诊断：月经后期，脾肾虚寒证。治法：温经摄血、补脾益肾。方拟：温经摄血汤加减。处方：北五味子3 g，肉桂(后下)3 g，柴胡6 g，砂仁(后下)6 g，续断10 g，党参10 g，川芎10 g，炒白术15 g，白芍15 g，熟地黄20 g。7剂，水煎服，每日1剂，每天3次，饭前半小时温服，药渣泡脚。嘱患者调摄生活起居，多运动。

2021年3月21日二诊：上方未尽，已于3月20日月经来潮。量可，色淡红，微有血块，小腹隐痛，神疲乏力，情绪低落。舌淡红，苔薄白，略有齿痕，脉滑。方拟：养血调经汤加减。处方：当归10 g，党参10 g，川芎10 g，赤芍10 g，月季花10 g，玫瑰花10 g，泽兰12 g，黄芪15 g，丹参15 g，益母草15 g，茯神15 g，乌药15 g。4剂，煎服法同前。

3月25日三诊：患者诉当日月经已净，前方后畏寒减轻，痛经明显缓解，量可，经色淡红。舌几平，脉弦细。方拟：左归丸加减。处方：砂仁(后下)6 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，怀牛膝10 g、山药15 g，炒白术15 g，鹿角霜(先煎)15 g，龟甲(先煎)15 g，熟地黄20 g。7剂，煎服法同前。

4月2日四诊：患者精神状态好转，诉大便通畅，每日一行，小便可，带下不臭不秽。舌淡红，苔薄白，脉弦略数。方拟：补肾促排卵汤加减。处方：红花6 g，丹参10 g，续断10 g，菟丝子10 g，巴戟天10 g，炒当归10 g，白芍10 g，赤芍10 g，山萸肉15 g，炒山药15 g。7剂，煎服法同前。此方后患者未及时复诊，4月21日月经来潮，量可，色淡红，经期4 d。后续经过2个月经周期的调理后，患者数月来月经如期，痛经及畏寒明显缓解。

按语：《傅青主女科·经水后期》云：“后期而来多，血寒而有余……但血既出矣，则成不足。治法宜于补中温散之”。患者虽在经前期，但并无经前诸证，是因阳长不足，难以转阴，血寒而经水不下，下则量多而色淡。色淡辨为血寒，量多宜收涩，故选方为温经摄血汤，以补涩为主，佐以温散，收散结合。重在滋补肾水，温肾助阳，顺应经前期“阳长阴消”的生理过程。患者得温阳之助，阳气到达“重阳转阴”状态，故二诊时已月经来潮。行经期以通为要，予养血调经汤以调气活血，促进子宫内膜剥脱，祛瘀生新。养血调经汤是郭志强教授的经验方，该方以桃红四物汤为基础方，另加水蛭、三棱、莪术等活血通经药[8]。该患者血寒而有余，通经太过恐伤正气，故用玫瑰花、月季花代替破血之品，兼能理气开郁。三诊正值经后期，是阴长运动的关键时期。左归丸在一派填精滋阴之品中佐以温补的鹿角胶(鹿角霜代)，再用川牛膝引药下行以入肾，达阳中求阴，泉源不竭的效果。四诊时患者处于排卵期，诸证已减，重在调周，以促进排卵为要。补肾促排卵汤是夏桂成教授自拟的经间期常用方，方中白芍、炒当归、熟地黄为四物汤去川芎，意在血中养阴；配伍续断、菟丝子等补阳药既可阳中求阴，又为经前期阳长作准备；佐以牡丹皮、赤芍、红花等药活血促排卵，共奏经间期“重阴转阳”之功。患者脾肾虚寒已久，故在补肾调周的序贯治疗中，以温肾健脾之法贯穿始终，收到较好疗效。

案2 周某，女，20岁。2021年7月2日初诊。主诉：月经不规律推迟1年余，外阴瘙痒。13岁初潮，末汛6月13日—6月16日，月经天数1～3 d。经前两乳胀痛，腰酸软，小腹坠胀。经期全身乏力，严重腹痛，量少色黯红，有瘀块，月经周期35 d左右，在当地诊所间断服用活血化瘀中药未见好转。刻下：口干欲饮凉水，饮不解渴。恶热，神疲乏力，全身困重，素性急，易抑郁。带下增多，色黄质秽。大便3～4 d一行，偏干，小便黄。舌质红而干，苔黄偏腻，舌底静脉曲张，脉弦数。诊断：黄带，湿热下注证。治法：清热化浊，理气活血。方拟：易黄汤加减。处方：大黄5 g，柴胡10 g，佛手10 g，郁金10 g，白果10 g，盐黄柏10 g，苍术10 g，车前子(包煎)15 g，鸡血藤15 g，大血藤15 g，山药30 g，芡实30 g。7剂，水煎服，每日1剂，每天3次，饭后半小时温服，药渣煎水熏洗会阴。

2021年7月8日二诊：前方后外阴瘙痒已痊愈，精神好转。刻下：口渴喜温饮，饮能解渴。大便改为2日一行，小便略黄。纳可，眠差梦多。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。予通经汤加减。处方：川芎6 g，当归6 g，牵牛子6 g，白芍9 g，桃仁9 g，红花9 g，桂枝15 g，鸡内金30 g，盐菟丝子30 g，怀牛膝60 g，生麦芽60 g。5剂，煎服法同前，药渣泡脚。

7月13日三诊：前方服4剂后月经来潮，诉少腹隐痛，量可，色稍黯，有血块。睡眠改善，大便畅通。舌淡红，苔薄白，脉细略弦，尺脉滑。方拟当归芍药散加减。处方：酒当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎10 g，泽泻10 g，茯苓12 g，茯神12 g，白术12 g。3剂，煎服法同前。

7月16日四诊：经行4 d已净，患者诉服药后经行天数及经量均有增加，痛经明显好转。舌淡，脉缓，双尺略沉。方拟四物汤合资生汤加减。处方：鸡内金6 g，砂仁(后下)6 g，酒当归10 g，白术10 g，白芍15 g，熟地黄15 g，盐菟丝子15 g，山药20 g，桑寄生20 g。7剂，煎服法同前。此后随访患者周期基本正常，痛经明显减轻。

按语：患者因月经后期前来就诊，正值“重阴转阳”的经间期，水湿充盛，湿热郁里，下注成黄带，可先用清热化浊之品以祛其邪，再调月经周期。黄带在现代医学常见于盆腔炎、宫颈炎、阴道炎等妇科疾病[9]。《傅青主女科》云：“夫黄带乃任脉之湿热也……法宜补任脉之虚，而清肾火之炎，则庶几矣。方用易黄汤”。以山药、芡实补任脉之虚，白果引药入经，其效速也；苍术、黄柏为二妙丸，清热燥湿，标本兼治；佐以佛手、郁金、柴胡疏肝理气，大血藤、鸡血藤养血活血。全方既治疗湿热下注之黄带，又照顾“重阴转阳”之枢机。二诊时已至经前期，黄带既除，瘙痒自去。患者舌下静脉曲张，脉弦细，经前乳胀痛。平素经量少而色黯，伴有血块。说明肝郁血虚，经水无源化生，导致精亏血少，冲任不充。加上气滞血瘀，经水难下。若单用活血化瘀药反而伤正。故用通经汤加减，补血养血，引血下行。通经汤是吴雄志教授的自拟方，方中大剂量牛膝与大剂量麦芽升降并调，通冲任，引经血。当归、川芎、白芍为四物汤去熟地黄，因熟地黄滋腻，有碍通经。桂枝、菟丝子温肾助阳以调动经前期阳长运动。三诊时月经来潮，用当归芍药散加减顺“重阳转阴”之势。全方活血通经，经行得畅，以利祛瘀生新。经行4 d，进入“阴长阳消”的经后期，以四物汤合资生汤滋阴养血，脾肾同调，以后天养先天，使气血生化有源。针对该患者湿热下注之证，先祛其邪，再根据月经周期分时分段灵活遣方，疗效显著。

3 小结

3.1 补肾调经 本于阴阳月经后期是育龄女性的常见疾病，多与肾精亏虚，冲任不充有关[10]。西医常用激素疗法促进排卵，但有增加静脉血栓栓塞和乳腺癌复发率等风险[11,12]，而且长期服用外源性激素会产生耐药性，会导致机体内源性激素分泌功能减退，停药后容易复发[13]。夏桂成教授认为阴阳消长是月经的本质，根据女性月经生理周期规律，调节阴阳的消长平衡是治疗月经疾患的关键[14]。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”。《素问·生气通天论》又说：“生之本,本于阴阳”。补肾调周法的核心不在于治经，而在于顺应育龄女性月经周期的生理特点，以调节机体阴阳消长为本，针对各期生理特点顺势而为，序贯用药，最终重建月经周期。多项临床研究表明，此法对月经后期有显著效果，可调节月经周期，增加子宫内膜厚度，促进排卵[15,16]。

3.2 先祛其邪 再调周期运用补肾调周法治疗月经后期，当守正而不泥古，辨证而不离其宗。月经后期有属实证者，多兼痰湿、瘀血阻滞冲任，经血运行受阻，或湿热下注，或外邪炽盛，冒然补肾恐引邪入里。邪气是导致人体阴阳运动失衡的重要因素，而补肾调周的核心在于重建阴阳消长平衡。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”。许叔微在此基础上提出“留而不去,其病则实”的观点。邪气入里始于正气亏虚，留滞不去则成实证。此时可根据正邪虚实关系，或以祛邪为主，或扶正与祛邪并进。均当先祛其邪，再因势利导以恢复人体阴阳平衡，以达治疗月经后期的目的。临床中应辨证施治，因时因地因人灵活运用。