经鼻蝶腭神经节阻滞术用于硬膜穿刺后头痛2例并文献复习

杨爱萍 邢艳红

椎管内麻醉穿刺或置管导致硬脊膜破裂可引起严重的硬膜穿刺后头痛 （Postdural puncture headache，PDPH），表现为体位性、迟钝疼痛或阵发性疼痛，常伴有畏光、听力减退、恶心呕吐等症状，发病率为2.5%～40.0%[1]。PDPH 临床上常采用保守治疗，包括卧床休息、输液、止痛等，严重者可应用硬膜外血补丁法（Epidural blood patch，EBP），约75%患者可获得一定效果[2]，但其为有创操作，可能出现脑膜炎、马尾综合征以及感染等并发症，所以很多患者拒绝该治疗方案。近年来，蝶腭神经节阻滞（Sphenopalatine ganglion block，SPGB）越来越受到关注，其为一种简单、无创的PDPH 治疗方法[3]。国内外有关SPGB 用于治疗分娩镇痛引起的PDPH报道较多，但关于非产妇的研究较少。我院泌尿科2例患者术后出现严重PDPH，采用SPGB 取得了良好的镇痛效果，现报道如下。

1 临床资料

病例1，女，25 岁，BMI 22.3kg/m2，ASA Ⅰ级。因“右侧腰背部疼痛1 天，加重伴血尿2h”入院。患者于入院前1 天无明显诱因突发右侧腰背部疼痛，呈持续性钝痛，可放射至右侧腹股沟区。入院前2h 疼痛加重伴肉眼血尿。患者既往无特殊病史，心肺查体及化验无异常。入院诊断：输尿管结石，拟在硬膜外麻醉下行经尿道输尿管激光碎石术。入室给予常规心电监测，心率78 次/min，血压124/87mmHg，血氧饱和度99%。面罩吸氧并开放右上肢静脉输液。选择L1～2间隙进行硬膜外穿刺，局麻后穿刺顺利，负压实验和阻力消失确定穿刺针在硬膜外腔后进行置管，置入硬膜外导管深度3cm。患者改平卧位，经硬膜外导管注入1%利多卡因5ml，5min 后患者无明显不适，循环呼吸稳定，测定麻醉平面T10，追加0.375%罗哌卡因10ml 后测麻醉平面升至T8。手术顺利进行，术中患者生命体征平稳，术毕返回病房。患者当天夜里出现严重的额枕部头痛，坐位时加重，伴恶心呕吐、听力减退等，考虑患者出现PDPH。给予卧床休息、输液、止痛等保守治疗，头痛仍未缓解，此时患者NRS 评分为9 分。与患者及家属沟通后，拒绝行EBP 而接受SPGB 治疗。

病例2，男，55 岁，BMI 24kg/m2，ASA Ⅱ级。因“进行性排尿困难5 天，不能进行排尿半天”入院。患者入院前5 天无明显诱因出现排尿不畅伴尿频、尿急，夜间排尿次数明显增加。患者既往有高血压病史，血压最高160/90mmHg。其余实验室检查和心肺查体均无异常。入院诊断：前列腺增生；高血压（中危），拟腰麻下行经尿道前列腺切除术。入室给予常规心电监测，心率64 次/min，血压144/87mmHg，血氧饱和度96%。面罩吸氧并开始左上肢静脉输液。选择L3～4间隙进行腰麻穿刺，局麻后穿刺顺利，注入0.5%布比卡因2ml，患者平躺后无明显不适，循环呼吸稳定，测定麻醉平面T10，手术顺利进行，术中患者生命体征平稳，术毕返回病房。患者第二天出现严重的额枕部头痛，坐位时加重，伴恶心呕吐、畏光等，考虑患者出现PDPH。给予卧床休息、止痛等保守治疗，头痛仍未缓解，此时患者NRS 评分为8 分。与患者及家属沟通后，接受SPGB 治疗。

SPGB 具体方法[4]：患者取仰卧位，颈部伸展，鼻孔朝上。将一个空心棉签浸泡在局麻药溶液中（2%利多卡因和0.5%罗哌卡因1:1 混合），沿中鼻甲上缘插入患者鼻孔至鼻咽后壁。插入后，取注射器抽取上述局麻药0.5ml 通过空心棉签注入鼻腔。每个鼻腔大约注入1ml 局麻药溶液，棉签在鼻腔放置10min 后取出。术毕患者缓慢抬头，并用NRS 评估头痛程度（0 分表示无痛，10 分表示剧痛）。于患者阻滞后2、4、6、8、12、24、36、48 和72h 测定NRS评分。如果NRS 评分＞4 分，可再次进行SPGB 操作。病例1 术毕NRS 评分由术前9 分降至2 分，6h后患者NRS 评分上升至6 分，重复进行SPGB 后患者未再出现头痛。病例2 术毕NRS 评分由术前8分降至1 分，8h 后患者NRS 评分上升至6 分，重复进行SPGB 后患者未再出现头痛（见图1）。出院后1、2 周随访两例患者均无症状。

图1 两例患者不同时间NRS 疼痛评分

2 讨论

临床上硬脊膜穿刺导致脑脊液丢失，引起脑脊液压力突然下降出现PDPH。PDPH 发生机制可能由于脑组织、血液和脑脊液等颅内容物处于恒定状态，由于脑组织体积保持不变，当脑脊液体积减少时，颅内血肿增加[5]。随着脑脊液体积的减少，脑内腺苷受体激活引起静脉和动脉扩张，产生伤害性刺激[6]。EBP 方法虽可以有效阻断脑脊液渗漏，但可能发生炎症反应和神经根压迫，会引起患者腰背部疼痛和神经根部疼痛，严重者导致硬膜下血肿、慢性粘连性蛛网膜炎和神经异感。本研究中，告知2例患者家属EBP 的风险和SPGB 的可能并发症，患者及家属理解治疗风险并同意进行SPGB。

蝶腭神经节（Sphenopalatine ganglion，SPG）位于中鼻甲后侧靠近蝶腭孔的两侧，呈倒置的四面锥形，是交感神经、副交感神经和感觉神经细胞的集合，通常被称为副交感神经节[7]，直径5mm，周围有1～1.5mm 厚的结缔组织和粘膜层覆盖，因此局部麻醉药可以轻易作用于神经[8]，临床上适用于治疗丛集性头痛、三叉神经痛以及继发性头痛。近年来，有研究表明SPGB 是治疗PDPH 的一种简单、微创的方法，其效果与EBP 相当[9，10]。SPGB 治疗PDPH 的作用机制不同于EBP，可能与脑血管收缩有关[11]。SPGB 镇痛作用机制可能是当脑脊液渗漏时SPG 被激活，通过向硬脑膜血管释放乙酰胆碱、一氧化氮和血管活性肠肽导致脑血管扩张。这些化学物质的释放也可能增加血浆蛋白外渗和引起神经源性炎症，导致三叉神经伤害感受器激活并导致头痛[12]。故鼻内给予利多卡因麻醉SPG 并阻断信号传导，可缓解PDPH 症状。虽然目前短效药物利多卡因在作用期间持续缓解PDPH 症状的作用机制尚不清楚，但有报道这种阻滞在偏头痛的治疗中似乎有类似的延长效果[8]。本研究2 例患者治疗后均有复发情况，所以建议通过重复使用SPGB 技术和提高局麻药物浓度以维持稳定的阻滞效果[13]。首先，将利多卡因浓度增加到2%，延长SPGB 持续阻滞时间，其治疗效果较好，与Kent 等[9]研究结果一致。其次，增加长效局麻药物的使用，如布比卡因、罗哌卡因或丁卡因，考虑布比卡因的毒性较罗哌卡因大，所以采用0.5%罗哌卡因延长阻滞时间。再次，如果PDPH 治疗效果不佳，或者NRS＞4 分可以继续重复该操作。本研究中，2 例患者在阻滞后6～8h 再次出现头痛，重复SPGB 操作，两次SPGB后NRS 评分下降，患者症状得到明显缓解，且术后未复发。此外，2 例患者行SPGB 治疗后未发生并发症。有研究表明，行SPGB 的患者治疗过程中会出现鼻部不适、咽喉麻木和恶心等症状，但这些不良反应在术后24h 内均消失，患者治疗满意度高[14]。因此，SPGB 是一种无创、简单、安全、耐受性好、并发症发生率低的方法，值得在PDPH 患者中推广。