硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的危险因素分析

孙拯 刘彦廷 罗然 李翔冀 邓远国 田春雷

硬膜下积液是神经外科常见疾病，发病率为1.16%～10%[1]。由于缺乏典型症状或伴随症状，硬膜下积液很容易被忽视或被其他情况掩盖。部分患者后期可演变为慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSDH）且可能需要手术治疗。本研究回顾性分析我院神经外科120 例硬膜下积液确诊患者临床资料，探讨硬膜下积液演变为CSDH 的危险因素，为临床防治提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月～2021年6月于我院神经外科就诊的120 例硬膜下积液患者临床资料，符合硬膜下积液相关诊断标准[2，3]：①CT或MRI 扫描类似均匀的低密度区域宽度＞3mm；②积液区CT 值＜20Hu；③CT 未见包膜强化。排除积液需要手术治疗或入院后有其他需要特殊治疗疾病者。硬膜下积液演变为CSDH 诊断标准[4，5]：①3周后CT 扫描出现硬膜下血肿；②颅骨CT 扫描呈略低或低密度影，CT 值＞20Hu；③MRI 在T1 和T2 加权图像中均显示特征性的信号变化。所有患者接受3 次以上CT 检查。患者中男73 例，女47 例，年龄18～87 岁，平均（51.6±21.5）岁。本研究通过我院伦理委员会批准实施。

1.2 方法记录首次CT 单侧和双侧积液部位、积液CT 值、积液最大CT 厚度（颅骨内板至脑表面的最大垂直距离）。此外，评估是否口服阿托伐他汀钙片、是否使用抗血小板聚集药物和抗凝剂以及是否有高血压、糖尿病史。所有患者均随访半年。动态进行CT 检查以了解积液的吸收、进展和演变。根据积液是否演变为CSDH 分为血肿组和非血肿组。采用单因素分析性别、年龄、部位、积液单双侧、有无脑外伤史、有无高血压、糖尿病史、是否口服抗血小板药物、抗凝药物、是否口服阿托伐他汀钙片、积液最大CT 厚度、积液CT 值，将差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归分析，明确硬膜下积液演变为CSDH 的独立危险因素。受试者工作特征（ROC）曲线分析危险因素对硬膜下积液演变为CSDH 的预测效能。

1.3 统计学分析采用R 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料以中位数表示，应用Mann-WhitneyU检验。计数资料用例（率）表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素及多因素Logistic 回归分析探讨相关危险因素。绘制受试工作者特征（ROC）曲线评价危险因素预测硬膜下积液演变为CSDH 的价值。检验水准为双侧ɑ=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较120 例硬膜下积液患者中26 例最终演变为CSDH。120 例患者硬膜下积液厚度为3～17mm，平均（8.2±2.4）mm，积液CT 值为5～17Hu，平均（9.5±2.1）Hu。血肿组与非血肿组首次CT 检查的积液CT 值、积液最大CT 厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余变量两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

续表1

2.2 影响硬膜下积液演变为CSDH 的单因素分析积液最大CT 厚度、积液CT 值与硬膜下积液演变为CSDH 有一定相关性（P＜0.05）。其他因素与硬膜下积液演变为CSDH 无相关性（P＞0.05）。见表2。

表2 硬膜下积液演变为CSDH 单因素分析

2.3 硬膜下积液演变为CSDH 的多因素Logistic 回归分析以单因素分析有统计学差异的因素硬膜下积液最大CT 厚度、积液CT 值为自变量，以是否发生CSDH 为因变量，进一步行多因素Logistic 回归分析显示积液最大CT 厚度[OR=1.33，95%CI（1.08～1.64），P=0.008]和积液CT 值[OR=1.43，95%CI（1.10～1.86），P=0.007]是硬膜下积液演变为CSDH 的独立危险因素。见表3。

表3 硬膜下积液演变为CSDH 的多因素Logistic 回归分析

2.4 积液最大CT 厚度和积液CT 值对硬膜下积液演变为CSDH 的预测效能ROC 曲线分析显示，硬膜下积液最大CT 厚度曲线下面积（AUC）为0.693，最佳截断值为8.5mm，积液CT 值AUC 为0.666，最佳截断值为10.5Hu，表明积液最大CT 厚度、积液CT 值对硬膜下积液演变为CSDH 具有一定的预测效能。见表4、图1。

表4 硬膜下积液最大CT 厚度和积液CT 值对硬膜下积液演变为CSDH 预测效能的ROC 曲线分析

图1 ROC 曲线分析

3 讨论

硬膜下积液的发病率相关报道差异较大，为8%～48%[6～10]。大多数硬膜下积液可自行吸收，部分进展，少部分积液演变为CSDH。目前其确切发病机制尚不明晰，有待进一步研究。本研究回顾性分析120 例具有完整信息的硬膜下积液患者临床资料，其中26 例演变为CSDH。因此，分析硬膜下积液演变为CSDH 的危险因素，将有助于临床早期检测、干预和治疗。

本研究以是否演变为CSDH 分组，血肿组积液最大CT 厚度高于非血肿组，进一步行单因素和多因素分析表明，积液最大CT 厚度是硬膜下积液向CSDH 演变的独立危险因素（P＜0.05）。ROC 曲线分析显示：积液最大CT 厚度AUC 为0.693，95%CI（0.578～0.808），截断值为8.5mm，当积液厚度大于8.5mm 时，其预测硬膜下积液演变为CSDH 的敏感度为69.2%，特异性为68.1%。郭振宇等[11]认为，积液密度和积液厚度是硬膜下积液转化为CSDH 的危险因素，与本研究结论一致。硬膜下积液厚，代表积液量多，机体自然吸收积液的过程相对较长，积液越厚，蛛网膜和硬脑膜之间的空间增加越多，对桥静脉的牵拉越重，出血风险越高；积液越厚，吸收越慢，积液将在较长一段时间持续存在。随着积液性状发生变化，可刺激硬脑膜，并形成一层薄被膜，膜内新生血管形成后间断性出血，并逐渐演变为CSDH[12～15]。

本研究中单因素分析显示，积液CT 值高的患者更容易演变为CSDH，差异有统计学意义（P=0.003）。多因素Logistic 回归分析也显示，积液CT 值是硬膜下积液向CSDH 演变的独立危险因素[OR=1.43，95%CI（1.10～1.86），P=0.007]。ROC 曲线分析提示积液CT 值的最佳截断值为10.5Hu，如果积液CT 值≥10.5Hu，后期则很可能演变为CSDH。与多数学者研究结果一致[11，16，17]。积液CT 值代表积液中的血液和蛋白质含量。积液CT值高表明积液中细胞成分含量多，蛋白质含量高。脑脊液中的蛋白质、细胞碎片在短时间内堆积在硬膜下腔，降解后可产生多种炎症介质，炎症趋化因子可促进新包膜和血管的形成，新生血管的微血管出血会进一步改变积液的性质，促进炎症反应，逐渐演变为CSDH[12～16，18，19]。

曹德茂等[20]研究显示，阿托伐他汀钙片可以减少硬膜下积液向CSDH 的演变。另一项研究表明，阿托伐他汀钙片不仅可以抑制胆固醇的合成，还可以显著抑制炎症反应，阻断炎症因子诱导炎性细胞浸润和血管增殖，从而有效促进硬膜下积液的吸收并减少向CSDH 的演变。本研究中，部分患者因血脂异常或心脑血管疾病联合使用阿托伐他汀钙片，但在单因素及多因素分析中，均未得出口服阿托伐他汀钙片是硬膜下积液向CSDH 演变的保护性因素，其具体机制仍有待进一步研究。

综上所述，首次CT 检查的积液最大CT 厚度、积液CT 值高是硬膜下积液演变为CSDH 的独立危险因素，尤其是硬膜下积液CT 厚度＞8.5mm，积液CT 值＞10.5Hu 的患者需要接受密切观察随访和CT动态复查，在发现积液进展或演变后，需要早期干预和治疗。然而，鉴于硬膜下积液演变为CSDH 是一个动态发展、变化的过程，多数患者并无明显症状，患者就诊时间存在差异，临床难以选择相同时间点行首次及二次CT 检查，首次CT 检查的积液最大CT 厚度、积液CT 值可能存在偏倚，后期仍需更进一步的研究。