激光开窗、新型“拆弹”，跑赢死神的加速器—— 治疗主动脉夹层的“激光原位开窗”新技术

文/本刊记者 王婧铭 采访专家/陆信武

图/上海第九人民医院血管外科提供

案例故事：

49岁的吴先生因为胸腹部疼痛入住了当地医院，经增强CT检查，提示其主动脉夹层动脉瘤，破口位于左侧颈总动脉分支口平面。但如果仅仅使用微创的覆膜支架腔内隔绝手术治疗，覆膜支架将会把主动脉弓的无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉等三根分支动脉覆盖，产生严重后果。

后来，吴先生慕名来到上海九院就诊，经过医疗组的充分讨论，最终决定实行主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术、激光原位开窗重建主动脉弓三分支的治疗方案。手术进行得很顺利，吴先生后第二天便能下床活动，恢复良好，很快便出院了。

用激光打开动脉的“通道”

主动脉A夹层是一种致命性疾病，其发生与高血压、主动脉血管畸形等多种疾病相关。上海九院血管外科主任陆信武说，在血管外科界，抢救主动脉夹层破裂，有“四个一”的说法：“第一个小时、第一天、第一个月、第一年”。而在前“三个一”的患者中，如果没有及时、合适的治疗，尤其是手术治疗，其死亡率将高达75%。

由于主动脉A夹层的手术需要进行体外循环，起初这类手术主要由心脏外科负责。然而，当年的上海九院并没有心外科，所以到院治疗主动脉夹层的患者只能转到其他医院。令人唏嘘的是，很多患者在转院的路上就离开了人世。可即便是到了心外科就诊，也只有70%的患者适合手术，还有30%的患者因为其他合并症较多而无法进行手术。

穷则思变，在这样的环境下，陆信武开始思考：“用现有的条件，我们能否用微创的方法，不用体外循环，将弓上动脉重建起来呢？”2003年，国内还没有冷激光消融技术，但是上海九院有着国内乃至世界最早的用于治疗静脉曲张的半导体激光技术。

顺着这样的思路，陆信武和团队医生经过反复实验和讨论，提出了这样的手术方案：应用Diomed激光光纤，灼烧主动脉覆膜支架，使其产生点状灼烧孔；从孔中植入支撑导丝，球囊扩张使该孔孔径增大；从孔中置入覆膜支架，使弓上动脉开通，从而恢复上肢血流及颅脑血供。他将此技术命名为“激光原位开窗技术”。

有了研究思路，陆信武和团队医生便开始将支架放在水里，模拟体外环境进行实验。模拟实验非常成功，又成功进行了动物实验后，这项技术终于在2013年开始应用于临床。起初，激光原位开窗运用在重建锁骨下动脉的手术中，一方面是因为这项手术较为简单，另一方面锁骨下动脉即使被封闭，对人体也没有实质性的伤害。令人欣喜的是，手术结果证实了最初的猜想，获得了成功。

激光原位开窗辅助腔内治疗技术治疗累及主动弓部主动脉病变示意

完善原位开窗，实现功能性重建

原位开窗分为两种模式：弓部动脉的重建是用激光光纤从分支血管里直接打到动脉覆膜支架的膜上，进行逆行开窗；但到了内脏，情况就截然不同了，是从动脉覆膜支架里对着分支血管，按照血流的方向进行顺行开窗。但是顺行开窗也有一定的问题：不同于逆行开窗，如何才能从血管定位到对应内脏动脉的开口？能否制造出一种可调弯、强支撑的定位导管？这些都是当时陆信武需要面对的难题。于是，在血管中的“导航系统”应运而生，让原位开窗技术变得更为简单。

如今，体外实验已经结束，且取得了很好的结果。陆信武说：“我们通过多年的研究和大量的临床经验证明，激光原位开窗确实能够为临床治疗带来益处。如果想让激光原位开窗这个方法为更多的人采用，那么我们就必须克服原位开窗的种种困难，让它成为一种‘傻瓜型’的方法，才能让更多的医生掌握，给更多的人带来治疗的希望。”

早期用于弓部的支架是放在胸主动脉内用于动脉瘤手术的；而在如今的手术中，要求覆膜支架既可以跨越弓部，又需要满足原位开窗的手术要求，陆信武合作研发了世界上第一款跨弓原位开窗的支架系统，如今该系统的弓部三分支手术应用已进入了临床实验阶段，内脏四分支的手术器具也开始了动物实验阶段。

“既然逆行开窗更为保险，那么是否可以用逆行的方法对内脏四分支进行原位开窗呢？”目前，陆信武还在向这个理想的方向努力，开发相关的医疗器械。他说：“如果这个器械可以成功研发出来，那么我们就可以在内脏区同样做到逆行开窗，我希望激光原位开窗这一方法可以推向整个市场。目前分支支架的理念都是基于30年前医生对该类疾病的理解，只要将血管桥接上去就行，属于解剖重建；但我们希望通过激光原位开窗技术，实现血流功能性的重建，从而解决更多的问题，挽救更多的患者。”