术前留置双J管及留置时间对上尿路结石患者结石清除率、并发症发生率的影响

黄玉清，张 良，魏胜红

(九江学院附属医院泌尿外科，江西 九江 332000)

上尿路结石是泌尿系统常见疾病，极易造成上尿路感染，一旦发病严重影响患者身心健康[1]。术前留置双J管能使输尿管有效扩张，提高输尿管顺应性，降低肾盂压力，提高结石清除率[2]。但留置双J管会增加膀胱刺激征、血尿、尿液反流等症状风险[3]。因此，确定留置双J管时间十分必要。基于此，本文选取78例上尿路结石患者，观察术前留置双J管及留置时间对结石清楚率及术后并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：将九江学院附属医院2018年9月～2021年1月78例上尿路结石患者列为研究对象。纳入标准：①经CT、B超及静脉肾盂造影确诊为上尿路结石；②体外碎石失败；③签署知情同意书。排除标准：①伴严重心肺功能、凝血功能障碍者；②伴意识障碍、精神类疾病者；③患侧肾既往接受输尿管镜手术；④伴患侧肾脏肿瘤者；⑤伴输尿管狭窄者。随机数字表法分为对照组与观察组，各39例，其中观察组依据留观时间分为A组(留置时间为术前2 w)20例与B组(留置时间为术前1 w)19例。对照组男27例，女12例；年龄29～61岁，平均(44.53±4.21)岁；结石部位：输尿管结石10例，左肾结石14例，右肾结石15例；结石直径1.5～5.1 cm，平均(3.46±0.39)cm。观察组男25例，女14例；年龄32～62岁，平均(44.48±4.18)岁；结石部位：输尿管结石11例，左肾结石15例，右肾结石13例；结石直径1.4～4.9 cm，平均(3.41±0.36)cm，两组一般资料分布均衡，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2方法：两组患者入院后均完善相关检查，确定结石大小、位置，伴尿路感染者进行抗生素治疗3 d后，尿培养为阴性后进行碎石治疗。

1.2.1观察组：采用局部麻醉，取截石位，将输尿管进至膀胱，经输尿管镜找到患者输尿管开口处，沿输尿管口置斑马导丝于输尿管内，在斑马导丝带领下进镜至患处，确保导丝越过结石后，使用石蜡油涂于双J管上润滑，将双J管及推管套于导丝上，利用推管将双J管置于患处，缓慢退镜，于膀胱颈口见双J管推管结合部时停止退镜，拔出斑马导丝。A组患者于留置2 w后行碎石治疗，B组患者于留置1 w后行碎石治疗。

1.2.2对照组：术前不留置双J管，直接行碎石治疗。

1.3观察指标:①结石清除率：分别比较术后3 d及术后30 d 三组结石清除效果。患者临床症状完全消失，经CT检查未见结石或结石直径<3 mm为完全清除；残留结石≥3 mm为残留结石。②记录三组间手术用时、住院时间并进行比较；③分别于术后即刻(T1)、术后12 h(T2)及术后24 h(T3)采用疼痛视觉模拟评分量表(VAS)[4]评估患者疼痛状况。使用10 cm的软尺，嘱患者如实标记，1～3分为疼痛可以忍受，4～6分为疼痛加强，影响睡眠；7～10分为疼痛强烈，难以忍受。④采用Clavien分级[5]评估三组患者术后并发症：Ⅰ级：出现暂时性发热、一过性血尿、血肌酐升高或血尿；Ⅱ级：出现尿路感染、输血；Ⅲ级：形成尿液囊肿、输尿管穿孔、石街、支架管脱落；Ⅳ级：出现尿脓毒血症、心肌梗死；Ⅴ级：死亡。⑤日常生活能力：对患者拔管前与拔管后3 d、30 d日常生活质量评估，使用日常生活活动能力量表(ADL)评估，满分为100分，最终得分越高代表患者的日常生活质量更好。⑥生活质量：使用日常生活能力评分量表(SF-36)评分，评估内容：整体健康、心理健康、情绪角色等，每项范围在0分到100分间，分值高则生活质量高；

2 结果

2.1术后不同时间三组结石清除率比较：术后3 d，观察组完全清除35例，结石清除率为89.74%，明显高于对照组69.23%(χ2=5.032，P=0.025<0.05)，术后30 d，观察组完全清除37例，结石清除率为94.87%，明显高于对照组的79.49%，差异有统计学意义(χ2=4.129，P=0.042 <0.05)；术后3 d、术后30 d A组与B组结石清除率均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，且A组与B组组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后不同时间三组结石清除率比较[n(%)]

2.2三组住院时间、手术用时及疼痛状况比较：A组、B组手术用时、术后住院时间均明显短于对照组；术后T1、T2、T3VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且A组手术用时、术后住院时间均短于B组，术后T1、T2、T3VAS评分均低于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组住院时间、手术时间及疼痛状况比较

2.3三组术后并发症状况比较：术后，观察组共发生并发症4例，总发生率为10.06%，明显低于对照组的28.21%，差异有统计学意义(χ2=4.044，P=0.044<0.05)；A组、B组总发生率均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，且A组总发生率高于B组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组术后并发症状况比较[n(%)]

2.4三组日常生活能力及生活质量比较：B组术后3 d、术后30 d ADL评分明显高于A组、对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。B组患者躯体健康、心理健康等SF-36各项评分明显高于对照组、A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 三组不同时间日常生活能力比较分)

表5 三组生活质量评分比较分)

3 讨论

上尿路结石可造成上尿路梗阻，随着病情发展可继发感染，继而引发脓毒血症，甚至引发感染性休克，出现死亡[6]。鲁向阳[7]等研究表明，术前留置双J管有利于减少手术时间，降低术后并发症。但双J管对机体而言仍属于异物，留置体内可引发腰痛、血尿、膀胱刺激征等症状，甚至临床有患者难以忍受需立立刻拔除[8]。

本研究表明术前留置双J管有利于提升上尿路结石疗效。上尿路结石治疗关键在于进行抗感染治疗同时解除因结石引起的梗阻，降低肾盂压力，控制感染，随后进行碎石治疗。Hsu等[9]研究表明，术前留置双J管与经皮肾造瘘可有效解除因上尿路结石引起的梗阻。双J管有利于扩张输尿管，从而提升术中软镜镜鞘进入成功率，从而提高碎石成功率。而A组、B组碎石清除率均高于对照组，但差异无统计学意义，这可能与样本量较小有关。本研究还表明术前留置双J管可缩短手术时间，提高疗效且减轻患者疼痛。分析原因在于术前留置双J管扩张输尿管，使储存尿液顺利流出，减轻了肾盂内压力，进而降低术中因输尿管口狭窄而使用球囊扩张器的频率，从而缩短了手术时间。本研究提示术前留置双J管具有较高的安全性。这可能与术中球囊扩张器使用频率降低有关。史振雷等[10]研究表明，术中使用球囊扩张器可出现出血、漏尿等症状，且费用较高，同时对操作技术要求极高。本研究表明缩短留置时间有利于减轻患者疼痛，且更具安全性。与此同时，双J管有着极好的支架和内引流作用，能够将输尿管拓宽，可使身体当中所残余的结石更加顺畅的经输尿管将其排出到体外，促进排石作用非常好；但是因为双J管针对人体来说是异物，长在身体当中留置双J管会使得身体产生一定的应激反应，如免疫反应、炎性反应等，可使得患者的留置部位组织和附件组织受到一定损伤，从而引起出血、感染等。近些年来，伴随尿路结石术技术日益提升，对患者身体所产生的损伤也慢慢下降，进而使得患者身体恢复速度明显变快，留置1 w时间就可以帮助患者术后维持输尿管的通畅性，使得患者可以稳定的度过体内碎石排出期和炎性反应水肿期，并且也不会影响到临床治疗效果。同时，在确保治疗效果的基础上，将留置双J管时间缩短能够帮助患者将膀胱三角区、输尿管壁异物刺激减少，且也可将黏膜感染、出血、水肿发生概率降低，从而降低由于留置尿管引起的并发症出现，进一步帮助患者加快身体恢复。因为，术后留置双J管的时间明显缩短了，能够帮助患者减少下尿路刺激，从而可以帮助将疼痛及不适感减轻，使患者排尿功能恢复快速恢复，使其对医护人员所开展的相关工作更加信任，从而将患者护理依从性提升，确保术后护理干预工作可顺利开展，创建极好的护理氛围，加快患者身体与心理健康恢复正常，最终达到帮助患者提升生活质量及日常生活能力的效果。

综上所述，对上尿路结石患者予以术前留置双J管可提高碎石清除率，降低术后并发症发生率，且短时间留置与长时间留置疗效无明显差异，但短时间留置更能降低患者疼痛，减少术后并发症发生率，且可以帮助患者提升日常生活能力及生活质量，因此术后短时间留置具有可行性。