综合康复训练对脑卒中吞咽障碍的疗效评价

黄利红，邓志敏，王顺涛

(河源市中医院康复科，广东 河源 517000)

脑卒中是指脑部血液循环障碍引起的一类突发疾病，多见于老年群体，患者能伴随失语、偏瘫和感觉障碍等中枢神经症状，严重影响其身心状态[1]。伴随医学技术提升，卒中患者死亡概率大大下降，患者存活之后多伴随程度不一吞咽障碍，会增加其心理负担，不利于其预后，甚至威胁患者生命。基于此，开展有效合理康复治疗有着重要意义。据有关研究显示[2]，综合康复训练治疗能协助患者恢复其吞咽功能和肢体功能，当前有关该干预方式在临床中的应用效果已经获得了一致性认可。

1 资料与方法

1.1一般资料：2020年1月～2020年12月河源市中医院收入的脑卒中伴吞咽障碍患者78例，随机分为对照组、观察组，每组39例，对照组男22例，女17例；年龄54～78岁，平均(63.45±4.36)岁；出血性脑卒中12例，缺血性脑卒中27例；吞咽障碍病程2～8 d，平均(5.10±1.60)d。观察组男23例，女16例；年龄55～76岁，平均(63.50±4.25)岁；出血性脑卒中11例，缺血性脑卒中28例；吞咽障碍病程2～10 d，平均(5.24±1.56)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会及患者知情及同意。

纳入标准：与《内科学》第9版[3]内脑卒中的诊断标准相符，同时开展头颅CT或者MRI检查确诊；结合反复吞咽唾液测试、饮水试验和摄氏-吞咽功能结果确定是脑卒中伴吞咽障碍；均是首次发病；无意识或者认知障碍以及精神病，能配合治疗。

排除标准：存在恶性肿瘤者；近期应用过镇静药或者利尿药者；生命体征波动者；咽喉部存在病变者；伴其他可影响到吞咽功能的疾病者。

1.2方法：对照组依据常规用药方案进行治疗，包括阿司匹林(贵州信邦制药股份有限公司，国药准字H20051971)，初始剂量为0.3 g，后改为0.1 g，1次/d，口服；氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H20130007]，75 mg/次，1次/d，口服。观察组除以上措施之外加以综合康复训练疗法，具体如下：①唇部训练：于每日清晨起床后与午睡后引导患者正确进行“wu”“yu”等发声练习，单次发音5 s，单个音需要重复大约10次，2次/d；此外，采取冰块对患者唇部以及面部开展摩擦，10 min/次，3次/d。②舌部训练：引导患者尽量将舌头伸至嘴外后缩回，伸出舌头的同时舌尖往上方用力，采取舌压板将患者舌头下压；舌尖从抵下齿转到上齿，同时开展发音训练。上述动作单次需持续约8 s时间，后重复开展10次练习。③颊部肌肉和口轮匝肌训练：指导患者进行吸吮和张口闭口以及鼓腮吐气动作，单个动作维持5 s，各动作训练时间为5 min，2～3次/d。④喉抬高训练：指导患者将手指放在训练者的甲状软骨上缘位置，进行吞咽时感觉到甲状软骨朝上方运动，后让患者将手指放于自身甲状软骨上，模仿以上动作20下，2次/d。⑤进食训练：指导患者采用坐位或半卧位，稍微往前弯曲头部，采取易吞咽食物对患者开展进食训练，同时训练需尽量于患者咳嗽之后开展。于吞咽功能显著改善后采取少量的米糊状食物，指导患者反复咀嚼后吞咽。⑥咽部冰刺激：采取冰棉棒蘸少量的冷水后，指导患者张开口部，后经冰冻后的棉棒不断刺激舌根、软腭以及咽喉壁等位置，指导患者吞咽，开展训练2次/d，20 min/次。⑦电刺激疗法：指导患者选择坐位或半坐位，上肢放于身旁或者平放在桌面上，后选择低频电刺激治疗仪开展治疗，具体刺激部位应结合神经受损情况确定，强度以患者能感觉到针刺感较为合适，治疗时间是30 min/次，2～3次/d。⑧其他康复训练方式：可联合中医针灸取穴，选取穴位包含三阴交、解溪穴、阳陵泉以及涌泉穴等，结合患者的恢复情况每日开展1次针灸。两组开展1个月的治疗。

1.3统计指标：①总有效率：结束治疗后，将症状得到缓解，吞咽功能基本恢复，能自主进食，且未出现误吸和呛咳归为显效；将症状部分减轻，吞咽障碍改善，能自主进食，但偶尔产生呛咳或者误吸归为好转；将症状及吞咽功能无任何改善归为无效[4]。总有效率=(显效例数+好转例数)/总例数×100%。

②吞咽功能分级：于治疗前后选择洼田饮水试验开展判断，于端坐位下摄入温开水30 ml。1级：能1次将温开水完全咽下，未出现任何呛咳；2级：分2次以上饮下温开水，未观察到有呛咳现象存在；3级：能1次将水完全咽下，但能观察到呛咳现象；4级：分成超过2次将水咽下，能观察到呛咳现象；5级：不能将水咽下，有多次呛咳出现[5]。

③神经功能缺损及生活质量评分：分别在治疗前后采取美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]、吞咽生存质量问卷(SWAL-QOL)[7]对两组开展评估，其中NIHSS评分包括意识、语言、感觉缺失、运动功能、眼球活动、视野缺损、协调运动、忽视以及构音等方面，总分0～42分，≤4分定义为小或者轻型卒中，≥21分重度重卒中，得分高，即神经功能有越为严重的受损；SWAL-QOL评分涉及进食时间、疲惫、睡眠、吞咽负担、进食意愿、心理健康、言语交流、社会功能、吞咽症状、饮食恐惧、食物选择共11个维度和44个条目，总分0～100分，评分越高，即生活质量越佳。

④吞咽X线电视透视检查(VFSS)评分：分别在治疗前后于X线透视下使两组患者吞咽造影剂，开展VFSS评分，0分为存在重度吞咽障碍，2～3分为存在中度吞咽障碍，4～9分为存在轻度吞咽障碍，10分为正常[8]。

2 结果

2.1两组有效率比较：观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组有效率比较[n(%)，n=39]

2.2两组吞咽功能分级比较：治疗开始前，两组吞咽功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，观察组吞咽功能分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组吞咽功能分级比较[n(%)，n=39]

2.3两组NIHSS、SWAL-QOL和VFSS得分比较：治疗前，两组NIHSS和SWAL-QOL得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月，观察组NIHSS得分低于对照组，SWAL-QOL和VFSS得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组NIHSS、SWAL-QOL和VFSS得分比较分，n=39)

3 讨论

脑卒中作为人类致残致死重要病因，近年来患病人数不断增多，增加了患者家庭乃至整个社会的负担。吞咽障碍属于脑卒中患者一类常见的后遗症，长时间吞咽障碍会使患者出现进食困难，易导致营养不良等现象，甚至使患者因窒息而死亡。因此，积极开展有效康复治疗措施十分必要。以往采取常规治疗方案虽能缓解患者病情，但对吞咽障碍的改善效果不佳，积极探索出一类有效治疗方式逐渐成为临床探讨的热门话题。

综合康复训练结合神经可塑性的原理对患者吞咽功能开展开发性训练，其经唇部训练、舌部训练、颊部肌肉和口轮匝肌训练、喉抬高训练、进食训练、针灸和电刺激治疗等一系列康复训练措施，能提升脑卒中患者的康复效果，改善其吞咽功能。胡婷婷分析了123例脑卒中吞咽障碍患者，一组行常规治疗是对照组，一组加以综合性的康复训练是观察组，最终发现，观察组总有效率是93.55%高于对照组77.05%[9]。本次研究与胡婷婷研究所得结果有着良好一致性，说明综合康复训练疗法效果更佳。经唇部及舌部训练能防止咽下肌群出现废用性萎缩，有助于舌部和咀嚼肌运动，提升吞咽反射的灵活程度，从而改善吞咽功能；开展颊部肌肉、口轮匝肌及喉抬高训练，能强化口腔肌群活动能力，进而提升吞咽功能和进食能力；开展进食训练，喉部冰刺激能对舌根知觉产生刺激作用，引起吞咽反射。除此之外，予以中医针灸治疗，能促进细胞代谢，使机体有效清除氧自由基，缓解患者的脑部组织受损，加快神经递质的传导功能恢复，对损伤脑组织起到良好修复作用[10]。经多类康复疗法能起到良好的协调作用，提升患者康复效果和吞咽功能[11-12]。此外，综合康复疗法能促进患者的神经功能恢复。考虑原因是经电刺激疗法能提升神经肌肉组织、脑部神经的兴奋性，对脑部皮质功能起到改善作用，进而减轻患者的神经缺损程度，强化其咽喉部位的无力肌肉，恢复其运动控制能力[13-15]。

综上所述，对脑卒中吞咽障碍患者开展综合康复训练疗效显著，能改善其吞咽功能，促进其神经功能恢复，提升其生活质量。但研究中还有一定缺陷，如样本数少，受研究时长影响未进行深入随访等，还需在未来进行大样本、多中心研究，统计两组的远期疗效指标，得到更为客观全面的研究结果，更好地指导临床实践。