穴位埋线治疗心脾两虚型失眠有效性与安全性的Meta分析

刘明婷，蒋运兰，卢宇彤，彭寒梅，谢红梅，陈曾丽

失眠症是一种以持久而频繁的入睡困难和(或)睡眠时间严重不足为特征并引起对睡眠持续时间和/或睡眠质量不满足的睡眠障碍，包括慢性失眠、原发性或继发性失眠、环境限制性睡眠障碍等[1]。失眠是一种普遍且常见的睡眠问题，在中国，达到失眠症诊断标准的成人占比为10%～15%[2]，我国约有3亿青年人有失眠这一睡眠问题，而当中女性数量超过了男性，脑力劳动者相对于多于体力劳动者，呈慢性化病程，接近半数呈严重失眠状况，且持续时间在10年以上。严重危害心理健康和生活质量，对个人和社会都造成巨大的压力[3]。流行病学调查结果显示全球有10%～30%的人群正遭受着失眠带给他们的困扰[4]。穴位埋线法指的是按照中国针灸学中的针灸原理，运用针具把药线刺入穴位，以产生并激活经脉、调整气血、协调阴阳、调整内脏，从而起到治愈病症的目的。在中医各种类型的失眠中，以心脾两虚的情况比较普遍，患者往往表现为严重睡眠障碍，多梦易醒，或神志不实，头晕目眩，或精力倦怠，心烦健忘，面色不华，或食后腹胀，大便溏稀[5]。所以在临床上选穴埋线被普遍使用以治疗此类病症。该类临床文献数量丰富，但品质却良莠不齐，且并未对安全性做过系统评价，为此，本文使用Meta分析的方法对穴位埋线治疗心脾两虚型失眠的有效性与安全性作出了客观评价，并希望为临床应用穴位埋线疗法方式防治该类型失眠提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，是否对盲法和分配隐藏不受约束。研究对象：确定判断为心脾两虚型失眠的患者。对照与干预措施：对照组采用非穴位埋线治疗心脾两虚型失眠；试验组采用穴位埋线，或在对照组干预措施的基础上加穴位埋线疗法。结局指标：临床疗效、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、中医证候积分。排除标准：重复出版了的研究论文；无法获得全文或原始数据的、研究；非中英文文献；非临床对照试验；研究内容不吻合。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、荷兰医学文摘数 据 库(Embase)、The Cochrane Library、中 国 期 刊全文数据库(CNKI)、重庆维普数据库(VIP)、万方资源数据库(WanFang Data)，搜集以穴位埋线方法治疗心脾两虚型失眠的相关RCT，检索时间设定为建库至2022年9月。检索一般通过关键词与自由词相结合的形式展开。中文检索词包括：失眠、不寐、睡眠障碍、穴位埋线、埋线、心脾两虚等。英文 检 索 词 包 括：agrypnia、insomnia、sleeplessness、dyssomnia、sleep disorder*、catgut implantation at acupuncture point、catgut implantation at acupoint、acupoint ligat thread embed、thread-embedding acupoint ligation、heart-spleen deficiency、insufficiency of heart and spleen、heart-spleen deficiency、deficiency of both heart and spleen、asthenia syndrome of heart and spleen等。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者同时独立筛选文献、提取资料并对数据信息进行交叉核实。若出现争议，可进行相互讨论或由第三位学者商议处理。文献筛选时应首先阅读文献的题目与摘要，去除明显不相关的文章后，仔细阅读余下的资料全文，根据纳入要求确定最后的纳入。数据采集的具体内容一般包含：①纳入研究的一般资料，包括文献题目、第一作者名字、出版刊物及出版时间等。②研究对象的基线特征，包括样本量、干预方法措施、干预时间及结局指标等。③研究质量的指标，包括研究设计方案、随机分组及隐藏、盲法等、结局指标和测量数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。RCT偏倚风险评价采用Cochrane系统评价手册中推荐的偏倚风险评价工具[6]。

1.5 统计学方法 通过RevMan 5.3软件对其开展Meta 分析。计数资料采取比值比(odds ratio，OR)，计量资料采取均数差(mean difference，MD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)。纳入结果间的异质性采用χ2(检验水准为α＝0.1)，Ι2检验进行分析。若各研究结果间无统计学异质性，可通过固定效应模式开展Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，可逐步研究异质化来源，在消除了明显影响临床异质性的因素之后，再通过随机效应模型开展Meta分析。对于明显的临床异质性可用亚组分析或敏感性分析，或只开展描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检出100篇相关论文，经逐级遴选后，最终纳入16个RCT[7-22]，共1 055例患者，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

表1 穴位埋线治疗心脾两虚型失眠Meta 分析纳入文献基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 试验组与对照组临床疗效的Meta 分析

共有14个RCT[5-10、12-17、19-20]评价了临床 治疗效果，各结果间具有同质性(P＝0.46，I2＝0%)，故使用固定效应模型。结果表明：穴位埋线组比对照组临床治疗效果好 [OR＝4.70，95%CI(3.21，6.88)，P＜0.000 01]，见图2。

图2 试验组与对照组临床疗效的Meta 分析图

2.3.2 试验组与对照组PSQI评分的Meta分析 共有13个RCT[5-11、14、16-20以PSQI评分为结局指标，各研究结果间具有异质性(I2＞50%)，经效应模型改变或逐一剔除文献后对最终的Meta分析结果无明显影响，故可使用随机效应模型，结果显示：穴位埋线法较使用其他方法在降低PSQI评分方面具有优势[MD＝-2.46，95%CI(-3.23，-1.69)，P＜0.000 01]，见图3。2.3.3 试验组与对照组中医证候积分的Meta分析

图3 试验组与对照组PSQI评分的Meta 分析图

共 有5个RCT[5，10-11，17，19]评 估 了 中 医 证 候 积 分总分，各研究结果间存在同质性(P＝0.47，I2＝0%)，故采用固定效应模型。结果表明：穴位埋线组比对照组在中医证候评分均有明显降低作用[MD＝-2.69，95%CI(-3.82，-1.56)，P＜0.000 01]，见图4。

图4 试验组与对照组中医证候积分的Meta 分析图

2.3.4 安全性分析 共有3项[11-12，19]研究报告了不良事件，王玲妹等[11]的研究报告了2例不良事件，均为在针刺穴位出现轻微青紫；龚阳陵[12]穴位埋线组出现了1例不良事件，治疗过程中出现晕针反应；刘志娟[19]报告了1例不良事件，针刺穴位出现肿胀疼痛，但经处理后均痊愈。其他研究均未报道不良反应事件，可见穴位埋线治疗安全有效。

2.3.5 发表偏倚分析 通过对漏斗图像评价的发表分析偏倚，研究漏斗图结果表明，在穴位埋线治疗失眠临床疗效和PSQI评分的研究中，可看到图像的不完整对称性分布，提示存在一定的发表偏倚，见图5～6。

图5 穴位埋线治疗失眠临床疗效的漏斗图

图6 穴位埋线治疗失眠PSQI评分的漏斗图

2.4 敏感性分析 对各项结局指标进行敏感性分析，在逐一删除纳入的文献后，发现在剔除了刘志娟[17]的研究之后，中医证候积分指标的异质性从59%降到0%，剔除该研究后的定量合并结果与所有研究的总体结论一致。而在剔除该作者的文献后，PSQI指标的异质性只是由83%降到64%，甚至仍然＞50%，与所有研究的总体Meta分析结果相反。在逐一剔除其他研究，统计结果均与所有研究的总体Meta分析结论相同。

3 讨论

失眠虽然是一个很普遍的病症，但全世界大部分人都有过偶尔的失眠经验，它也是一个很普遍的睡眠障碍，假如人长时间处在失眠状况下的话，会危害一个人的心理健康，使思考能力、记忆以及创造力和社交功能都减退[23]。失眠症在中医上称为“不寐”“不得眠”，也是中医有效治疗的疾病之一。指南中也提到了中医针灸技术疗法，对于治疗心脾两虚型失眠有着很大的疗效，穴位埋线为中医针灸技术的重要组成部分，将穴位埋线应用在心俞、脾俞、太白、中腑、神门等穴上可以起到平补平泻的治疗功效，是一个融合了多项治疗的、多重效应与一体的综合性治疗方式[24]。

本研究结论进一步证明了穴位埋线治疗心脾两虚型失眠的有效性，为临床上应用穴位埋线防治本类型疾病提供了循证基础和借鉴。符合本纳入研究的随机对照文章共有16篇，共1 055例患者。对这16篇文章进行了等级质量评价，结果显示，文章质量大多为3～5分，7篇3分，6篇4分，2篇5分，1篇6分，总体质量中等偏上。其扣分主要原因在于未详细描述或未实现随机方法、分配隐藏和盲法，对失访和退出也没有涉及，样本量均少。建议在今后的临床研究或随机对照试验等研究报告中，多注意使用更严谨的总体设计方法和更具体的详细说明内容，以降低由上述因素所引起的各种偏倚。

本研究根据目前已出版的大量临床研究资料加以整理研究，所得到的研究结果对医务人员在对待该类失眠时的决策也能发挥一定的作用，穴位埋线在治疗心脾两虚型失眠时的作用是很大的。但对于更精确、效率更快地以穴位埋线治疗该类失眠的临床研究还比较少见，因此希望有更多高质量、多中心的随机对照试验。但除观察疗效外，更重要的是安全性，研究结果显示穴位埋线的安全性较高，较少出现不良事件，但任值得我们注意，穴位埋线有明显的针刺疼痛感，会造成患者的不适；以及在治疗失眠所选的有部分穴位位置较浅或有重要脏器的危险穴位，或因操作者操作不方便或操作不当造成一定的危险性。所以在进行穴位埋线治疗时，操作者应是具备完备的理论基础与丰富的临床经验的专业医生；严格按照操作流程，规范执行，要有较强的无菌观念；要在操作前、中、后及时评估，对于不良事件的发生要有预判能力，防范于未有，制定措施策略。

本文的不足与局限性：①由于埋线时会向患者带来明显的针刺疼痛感，纳入的文献不能达到实施盲法的标准。②此次Meta研究引用的文献资料时间偏陈旧，缺乏时效性，其结论很可能因为其他的临床研究资料的出现而产生差异。③本篇文章只纳入了一种常见辨证，研究类型较单一。综上所述，希望设计方案更完善的高质量临床随机对照试验研究报告的出现，从而提供更完整的Meta分析研究和更具科学性的临床研究以推动循证研究结论。