聚焦超声消融治疗子宫肌瘤后妊娠及影响因素分析

朱小刚,叶明珠,石丘玲,薛敏

(1.超声医学工程国家重点实验室,重庆医科大学,重庆 400016;2.中南大学湘雅三医院妇产科,湖南 长沙 410013)

子宫肌瘤是育龄期女性非常多见的子宫良性肿瘤,整体发病率为20%～50%[1],超过35岁女性发病率高达70%以上,且近年来子宫肌瘤发病有年轻化的趋势。5%～10%不孕症患者合并子宫肌瘤,3%的不孕症患者子宫肌瘤是导致其不孕的唯一因素[2]。传统手术破坏子宫肌层的完整性,有术后盆腔粘连、妊娠间隔时间长、妊娠后子宫破裂风险等缺点[3]。随着我国生育政策的改变,晚婚晚育的现状,生育年龄有逐渐推迟的趋势,越来越多合并子宫肌瘤的患者有生育的需求。聚焦超声消融手术(focused ultrasound ablation surgery,FUAS)是近20年来新的无创治疗方法,可以治疗包括子宫肌瘤在内的各种良恶性实体肿瘤[4-5]。FUAS治疗可以对子宫肌瘤精准消融,也能最大限度的保护子宫正常肌层组织的完整性,尽量避免对子宫内膜及浆膜层的损伤。现有大量研究[6]报道了FUAS治疗子宫肌瘤能缩小病灶、缓解临床症状。但是FUAS治疗后对于妊娠的结局、是否能缩短备孕时间、提高妊娠率、改善不良妊娠结局等仍有待进一步研究证实。本研究通过查阅国内外文献,对FUAS治疗子宫肌瘤患者术后妊娠结局及相关影响因素进行综述分析。

1 FUAS治疗子宫肌瘤患者术后妊娠结局

FUAS作为一种新型的治疗方法,早期对妊娠的影响是不明确的,因而在较长一段时间内FUAS仅应用于无生育要求的子宫肌瘤患者。但仍有部分无生育要求的患者在接受FUAS术后意外妊娠或少部分有生育需求但拒绝传统手术在接受FUAS治疗后顺利妊娠并分娩的患者。最早的文献发表于2007年,Gavrilova等[7]报道了1例40岁接受FUAS治疗的患者,术后自然妊娠并顺利分娩。随后FUAS术后顺利妊娠并分娩的报道大多都是以个案报道为主。Rabinovici等[8]汇总了2010年之前关于FUAS术后妊娠病例,总计54人次术后妊娠,自然流产14例,7例人工流产,分娩22例,11例在妊娠中。这一较大样本的综述结果初步证实,FUAS治疗子宫肌瘤术后可以妊娠,并初步证实了妊娠的安全性。

2010年后,随着FUAS越来越广泛的应用于子宫肌瘤患者的治疗,FUSA术后妊娠的病例报道也越来越多。2012年,Qin等[9]报道了24例FUAS术后1年内非计划妊娠的患者,7例顺利分娩,15例人工流产,2例自然流产。初步证实子宫肌瘤FUAS术后1年内妊娠是安全可行的。到2014年,Bohlmann等[10]对之前所有外文文献再次进行综述,共计101例在FUAS术后妊娠,自然流产18/101例(17.8%),分娩39人次(其中剖宫产13例,顺产26例),不增加早产率及剖宫产率。

随后越来越多的病例被报道,2014年邹敏等[11]报道了FUAS术后13例妊娠的病例,11例顺利分娩(其中顺产5例,剖宫产6例),1例人工流产,1例孕17周妊娠中。2017年,Zou等[12]再次发表了更大样本的报道,FUAS术后平均5.6±2.7(1～18)个月,有80人次顺利妊娠,其中71人次顺利分娩(56例剖宫产,15例顺产),无严重妊娠期及分娩期并发症发生。以上文章证实了FUAS术后妊娠是安全的,且术后妊娠间隔时间平均5.6个月,较传统手术有明显缩短。2017年Li等[13]也报道了189例有生育要求的患者,FUAS术后(12.3±9.9)个月,133人次妊娠,有93人次分娩(67例剖宫产,26例顺产),自然妊娠125人次,自然妊娠率95.4%。证实FUAS对于有生育要求的子宫肌瘤术后妊娠是安全有效的,不增加流产率及剖宫产率。2017年,吴光平等[14]报道FUAS治疗后(18.3±5.6)个月,有35人次妊娠,非计划妊娠者11例(人工流产7例,药物流产4例);计划妊娠者24例(自然流产2例,顺产10例,剖宫产12例)。结果显示,FUAS治疗子宫肌瘤后患者可以正常受孕和分娩,认为自然妊娠的时间一般可选择在消融治疗后12～24个月。

随后有更多更大样本的文章数据对FUAS术后妊娠的情况进行报道。2018年王玲等[15]报道267例有生育需求的子宫肌瘤患者,在FUAS术后平均(14.1±12.4)个月妊娠,共计157人次妊娠,分娩106人次(76人剖宫产,30人顺产)。对比分析发现,FUAS术后妊娠率与肌瘤剥除术后的妊娠率相当,自然流产率低于肌瘤合并妊娠自然流产率。早产发生率低于肌瘤剔除术后早产发生率,也低于肌瘤合并妊娠者。结论显示,经FUAS治疗后,无生育史的子宫肌瘤患者有较好的妊娠率,妊娠结局不差于肌瘤剥除术。2018年雍敏等[16]也报道27例子宫肌瘤患者接受FUAS治疗后1年内非计划妊娠,术前有生育愿望的17例患者继续妊娠并分娩(14例剖宫产,3例顺产),妊娠期无子宫破裂等并发症及合并症发生。8例行人工流产,2例自然流产;证实FUAS治疗子宫肌瘤患者1年内妊娠是安全的。2019年Liu等[17]报道了174例有生育要求的患者,FUAS术后妊娠中位时间16(1～66)个月,88例患者术后顺利妊娠,74人次分娩(37例顺产,37例剖宫产),证实FUAS术后妊娠是安全的,且经阴道分娩也是安全的。2019年,波兰学者[18]报道了20例接受FUAS治疗后顺利妊娠的病例,最后11例患者顺利分娩(7例剖宫产,4例顺产),无明显妊娠期及分娩期并发症发生。2019年,许温馨等[19]报道,241例经FUAS治疗的子宫肌瘤患者,术后中位妊娠时间9(1～26)个月。152例顺利分娩(81例剖宫产、71例顺产);12例仍在妊娠中;3例异位妊娠,2例切口妊娠;72例流产(包括人工流产66例,自然流产6例)。结论证实,FUAS治疗后自然流产率降低,FUAS治疗有生育要求的子宫肌瘤患者是安全的,降低了妊娠期不良事件的发生率。2019年赵巧霞等[20]报道,FUAS治疗后48例有生育要求的子宫肌瘤患者,术后1～18个月有23人次顺利妊娠并分娩。11例剖宫产,12例顺产。提示FUAS治疗子宫肌瘤后可有效改善患者子宫内膜容受性,对全身性激素水平影响很小,并对妊娠和生育结局的改善有积极影响,术后最短1个月妊娠可顺利安全的分娩。

2020年,尤俊芬[21]报道了120例有生育要求的子宫肌瘤患者,FUAS术后(18.4±5.6)个月共计35例患者妊娠,其中18例分娩(7人剖宫产,11人顺产),显示FUAS治疗子宫肌瘤可明显缩小肌瘤体积,改善症状,术后3年内妊娠率较高,不良妊娠结局较少。2020年江昭颖等[22]报道,180例有生育需求的患者,在接受FUAS术后中位妊娠时间12(1～60)个月,共计139人次妊娠。59例成功分娩(48例剖宫产、11例顺产);61例次流产(29次自然流产,32次人工流产);3例异位妊娠;尚有16例仍在妊娠中。证实了FUAS术后妊娠的可行性,且妊娠间隔时间缩短。2020年胡畅等[23]报道98例有生育要求的子宫肌瘤患者,术后妊娠间隔(7.5±6.2)个月,有89人次妊娠,其中68人顺利分娩(47例剖宫产,21例顺产)。结果显示FUAS 治疗子宫肌瘤创伤小,术后可缩短备孕时间,对妊娠及分娩无明显不良影响。2021年余欣等[24]报道了81 例接受FUAS 治疗且有生育要求的子宫肌瘤患者,术后(14.3±7.3)个月有65例顺利妊娠,54人分娩(25例剖宫产,29例顺产)。提示FUAS治疗子宫肌瘤可缩短术后妊娠间隔时间,不增加不孕及不良妊娠风险。2022年罗银娟等[25]报道,FUAS术后1～22个月,21人次顺利妊娠,10例患者顺利分娩(顺产3例,剖宫产7例),11例自然流产。证实经FUAS治疗后子宫肌瘤患者可顺利妊娠并分娩,术后最短妊娠间隔时间仅1个月。此外,也有不少文献对FUAS与肌瘤剥除手术术后妊娠情况进行对比研究。

2 FUAS与肌瘤剥除手术后妊娠情况的对比

2017年,张蕊[26]对比FUAS(56例)和手术剥除(52例)治疗有生育要求的子宫肌瘤患者,结果显示两组术后妊娠率相当,FUAS组平均术后受孕时间(4.53±2.52个月)显著低于手术剥除组(12.62±7.43个月)。无妊娠相关并发症发生。结论显示:对有生育要求的子宫肌瘤患者经FUAS治疗后,术后受孕时间比传统手术治疗可以显著缩短。Wu等[27]将FUAS(320例)与腔镜治疗(336例)子宫肌瘤后妊娠情况进行对比,结果显示FUAS术后备孕时间更短;剖宫产率、胎盘植入、产后出血、前置胎盘发生率均少于腔镜手术。但是FUAS组早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、产褥期感染发生率更高。两组均发生一例不全子宫破裂。Jiang等[28]将FUAS(152例)与腔镜治疗(194例)子宫肌瘤后妊娠情况对比,FUAS术后(10个月)比腔镜组(13个月)备孕时间更短;妊娠率、流产率、剖宫产率、早产率、妊娠期并发症发生率两组均无明显差异。以上研究均提示,与传统子宫肌瘤剥除术相比,FUAS术后妊娠间隔时间更短,对于期望尽快妊娠的患者,FUAS更有优势。

综上,FUAS治疗后妊娠时间:(1～60)个月,近年来的文献均显示FUAS术后妊娠时间大多在12个月以内,较传统手术后更短;FUAS术后有较高的自然妊娠率(75.3%～100%);术后妊娠率52.5%(1349/2572),术后分娩率:82.0%(1107/1349),剖宫产率:59.3%(636/1073)。

3 FUAS术后影响妊娠相关因素分析

Li等[13]报道了FUAS术后妊娠组和非妊娠组的患者,对比分析结果显示年龄、不良孕产史是影响术后妊娠的主要因素。年龄越大、有不良孕产史的患者,FUAS术后妊娠率更低。张蕊[26]对比FUAS组和手术剥除组,对有生育要求的子宫肌瘤患者的妊娠年龄进行比较,两组患者的妊娠年龄以25～34岁年龄段妊娠比例最高,而40岁以上妊娠比例较低。王玲等[15]用多因素分析发现年龄、术前不孕史是影响FUAS术后妊娠的主要因素;而肌瘤类型、肌瘤在 FUAS 术后的体积变化对妊娠结局无明显影响。江昭颖等[22]报道,FUAS治疗子宫肌瘤后,多因素分析发现妊娠组与未妊娠组比较,年龄、既往不孕史、子宫肌瘤分型差异有统计学意义,年龄越小、既往无不孕病史、浆膜下肌瘤的患者在FUAS治疗后妊娠可能性更大;成功分娩组与自然流产组对比发现年龄差异有统计学意义,年龄越大,自然流产率越高。因此,年龄、不孕史、子宫肌瘤分型为影响FUAS治疗后妊娠的主要因素;年龄也为影响FUAS治疗后妊娠结局的主要因素。余欣等[24]也报道FUAS治疗后,妊娠组与非妊娠组在年龄、肌瘤体积、术前孕产史等方面的比较差异有统计学意义,年龄越小、肌瘤体积越小、术前有孕产史的患者FUAS后妊娠率越高;而肌瘤位置、数量、消融总能量比较差异无统计学意义。良好妊娠结局组与不良妊娠结局组患者对比发现,年龄、肌瘤体积差异具有统计学意义,即年龄越小、肌瘤体积越小,FUAS术后妊娠结局越好,而肌瘤的位置和数量、不良孕产史及临床症状改善相比较,差异均无统计学意义。因此,年龄以及肌瘤体积是影响FUAS术后妊娠结局的重要因素。罗银娟等[25]报道,影响FUAS治疗后妊娠的主要因素是FUAS术后症状改善以及术后3个月肌瘤体积缩小是否>70%,而影响FUAS治疗后成功分娩的主要因素是年龄及术后3个月肌瘤体积是否缩小>70%。

4 FUAS术后妊娠期及分娩期主要的并发症

FUAS治疗后子宫肌瘤妊娠患者妊娠期及分娩期主要并发症[13,15]包括:产后出血最为常见,其中3例患者因术中同时行子宫肌瘤剥除大出血最终行子宫次全切除术。此外,胎盘早剥,胎儿窘迫、胎儿生长受限、早产、胎盘植入、前置胎盘、胎死宫内、子宫不全破裂等并发症也均有报道[27-28]。所以FUAS术后妊娠患者是否需要术中同时切除子宫肌瘤需要产科医生、妇科医生与聚焦超声消融医生共同决定,尽量避免因肌瘤剥除所致的产后大出血以及子宫切除。另外对于其他少见产科并发症也应当引起足够的重视,虽然目前文献只有1例不全子宫破裂的病例,但应当引起重视,提示医生在进行FUAS治疗子宫肌瘤时要更加精准的消融肌瘤,避免过度消融,保护正常子宫组织,避免对正常子宫肌层或内膜层的损伤,减少妊娠后子宫破裂风险。

综上,FUAS治疗有生育要求的子宫肌瘤患者,术后自然妊娠率高、妊娠结局不差于传统手术治疗,备孕时间缩短,妊娠期及分娩期并发症发生率低,是非常有前景的治疗方式。年龄和术前不良孕产史是影响FUAS术后妊娠的主要因素,而肌瘤体积、肌瘤分型等对后续妊娠的影响仍有待于进一步研究。