子宫内膜异位症伴发盆腔炎患者的风险因素研究

周述言,刘尧,代先琼

(成都市中西医结合医院妇产科,四川 成都 610016)

子宫内膜异位症(endometriosis,EM)作为生育年龄妇女的多发病、常见病,病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,其中卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarian endometrioma,OE),影响着约10%的育龄期妇女[1]。研究[2]表明,相比普通人群,EM患者更容易发生急性盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID),患病率可达63%。EM是严重PID的一个危险因素,导致住院时间更长,抗生素失败和手术干预的风险增加[3]。以往研究试图确定EM患者复杂PID的危险因素,但结果相互矛盾。研究[4]显示,EM III-IV期(美国生殖医学学会分期)患者发生输卵管-卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)与零胎次具有相关性。最近研究主要关注辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)治疗(含取卵术)与并发严重PID和TOA的关系。研究[5]表明,相比于非ART相关的TOA,ART治疗后的TOA临床并发症更复杂。研究[6]显示了3例OE患者,尽管预防性使用头孢唑啉抗生素治疗,但取卵术后仍出现罕见的晚期TOA。亦有研究[7]显示,EM妇女在取卵术后发生严重PID的风险小于1%。在EM患者中,ART治疗后发生的TOA实际上可能与ART手术无关,而是在EM患者中散发发生,其他危险因素包括下生殖道感染和OE的自发性破裂与并发PID相关[8-9]。

尽管所有EM亚型均具有免疫失调和免疫系统抵御感染能力受损的特征,OE也可能作为促进细菌生长的理想培养基。基于此,本研究欲评估OE是否作为一个引起EM患者发生严重PID的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年12月成都市中西医结合医院收治的116例因急性PID入院的EM患者为研究对象。纳入标准,(1)明确诊断为急性PID;(2)具有明确的EM确诊病史;(3)至少伴随以下症状之一:①口腔温度>38.3 ℃或腋下体温>38 ℃;②白细胞计数升高>11×109/L;③血清C反应蛋白(CRP)水平升高(>10 mg/L)。排除标准:(1)合并其他妇科肿瘤(子宫肌瘤等除外);(2)病例记录不全;(3)合并其他严重感染等(肺炎、皮肤类感染等);(4)发生PID前无明确超声诊断为OE的患者。根据EM类型将患者分为两组,以OE伴或不伴腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis,PE)或深部浸润性子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis,DIE)为观察组(n=59);以单独诊断为PE、DIE或多种EM合并表现但无OE记录的内异症患者为对照组(n=57)。本研究经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 子宫内膜异位症诊断标准 根据中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组发布的《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》[1]诊断,主要通过手术或超声或盆腔MRI检查确诊为EM,并根据病理诊断的结果分别判断为OE、PE或DIE、其他类型的EM。

1.2.2 急性盆腔炎诊断标准 根据盆腔炎症性疾病诊治规范(2019修订版)[10]和2021年美国疾病控制和预防中心(CDC)发布的《2021年性传播疾病治疗指南》[11],满足以下条件可诊断为急性PID,(1)以下临床症状满足至少一项:①子宫压痛;②附件压痛;③宫颈举痛;(2)以下实验室指标至少一项:①口腔温度>38.3 ℃或腋下体温>38 ℃;②宫颈异常脓性分泌物或宫颈脆性增加;③阴道分泌物生理盐水湿片见白细胞增多;④红细胞沉降率升高;⑤CRP升高(CRP>10 mg/L);⑥实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

1.3 急性盆腔炎的干预措施

所有患者均采用统一的抗生素治疗方案,治疗期间不改变:静脉注射第三代头孢菌素、静脉注射甲硝唑、多西环素口服。尽管进行了适当的抗生素治疗,但在48～72 h内未能改善或出现临床恶化的患者,被重新评估是否需要进行手术或引流干预。

1.4 观察指标

1.4.1 人口学指标 记录患者入院年龄、体质量指数(BMI)、既往疾病史,包括糖尿病、妊娠、胎次、既往剖宫产、不孕史、目前使用宫内节育器(intrauterine device,IUD)和既往EM手术史。入院30 d内开展的宫内检查或治疗手术,包括取卵术、宫内授精(intrauterine insemination,IUI)、囊胚移植、IUD植入、刮宫术、宫腔镜检查或治疗。

1.4.2 主要结局指标 主要结局指标为严重PID发生率。严重PID定义为对标准抗生素治疗无反应,需要手术干预或引流。

1.4.3 次要结局指标 次要结果包括TOA发生情况、住院天数、宫颈细菌培养或尿液性传播疾病(sexually trasmitted disease,STD)通过PCR检测阳性、入院时或住院期间诊断为脓毒症,以及因局部治疗或复发性PID再入院情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

与对照组相比,观察组患者年龄更大,宫内节育器使用率更低(P<0.05)。其余指标BMI、妊娠次数、胎次、既往剖宫产史、不孕史、DIE患病率、EM手术史、其他疾病史两组患者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者入院前PID易感因素比较

入院前30 d,两组患者进行刮宫术、宫腔镜检查、囊胚移植、IUI及近期IUD放置发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组行取卵术的患者多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者入院前PID易感危险因素比较 [n(%)]

2.3 两组患者住院期间发生严重PID及相关不良医学事件发生情况比较

与对照组相比,观察组患者进行手术干预或引流的风险及TOA发生率较高(P<0.05)。其余不良事件结局比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者住院期间发生严重PID及相关不良事件发生情况

2.4 影响患者发生严重PID的单因素分析

本次研究中,共有26名患者出现严重PID事件(对标准抗生素治疗无反应,需要手术干预或引流);90例未发生严重PID事件。分析发现,年龄、既往有剖宫产史、患有不孕症、OE病史均为发生严重PID的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响患者发生严重PID的单因素分析

2.5 发生严重PID的多因素 Logistic回归分析

以是否发生严重PID为因变量,OE病史、年龄、取卵术为自变量,进行多元Logistic回归分析显示,OE病史、年龄、取卵术均为影响PID(手术干预或引流)的危险因素;调整了年龄和近期取卵术两个比较重要的影响因素后,OE仍然是一个独立的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 发生严重PID的多因素Logistic回归分析

3 讨论

在因PID住院的EM患者中,OE患者与非OE患者相比,发生严重PID和常规抗生素治疗失败的风险超过3倍以上。大约1/3的OE患者因抗生素治疗失败而接受了紧急手术。此外,52.54%的OE患者出现TOA,高于非OE组(19.30%)。OE组再入院率、细菌培养或尿STD PCR阳性发生率更多,但这些结果与非OE组比较,差异无统计学意义。研究[12]显示,在普通人群中,TOA的抗生素治疗失败率为25%。在本研究中,OE组的31例TOA病例中有15例对抗生素治疗无效。这意味着48.39%的治疗失败率,几乎是普通人群的2倍。对照组发生TOA的11人中有3例对抗生素治疗无效,占本组TOA病例的27.27%,与一般人群相似。

本研究发现,在OE组中,急性PID事件发生前的进行取卵术的患者比例较高,可能是由于子宫内膜瘤患者的不孕率较高所致。然而,大多数严重PID病例是自发发生的,在多变量Logistic回归分析中,并没有发现取卵术是引起严重PID的独立危险因素。本研究中116例患者中75例发生自发性PID(64.66%)且并无明确的前期宫内干预事件,这不同于既往研究[5-6],取卵术与严重PID间关联性不明显,这与之前的一项214例的回顾性研究[7]结果一致。

既往研究[2]发现,EM患者容易发生严重PID然而,这些研究将所有的EM患者作为单一的实体进行了分析,但没有区分不同的亚型。虽然不同的亚型被认为有共同的发病机制,但每种类型都可能导致不同的症状,需要不同的治疗方法。由于OE的特殊性和特点,在分析严重PID的风险时,应区分OE患者和非OE患者。在一项对22例发生PID的OE患者的回顾性研究[13]发现,6例患者(27%)需要手术干预,与本研究类似,在PID发病前有宫内或盆腔内手术史更有可能导致紧急手术。另一项对10例OE患者的回顾性分析发现,大多数PID事件是自发发生的,10例患者中有8例因保守治疗失败而接受了手术干预[8]。此外,既往病例报告研究[14]描述了OE患者自发性发生TOA,且发生TOA前未进行侵袭性宫内检查或治疗。然而,这些研究只调查了少数病例,并没有将OE患者与普通人群或其他内异症亚型进行比较。之前的多项研究发现,OE患者发生严重PID可能与免疫调节失调相关[15]。OE内的瘀血积累是细菌生长的理想基质,而囊肿的瘤壁是脆弱的,很容易进入病原体[8]。

本次研究中,OE组中49.15%的患者和31.58%的非OE组患者有不孕症病史。并发脓肿和需要手术干预的PID事件会显著增加了盆腔内粘连发生风险,并可能导致对卵巢储备的进一步损伤。故应采取预防措施,尽量避免此类后遗症发生。欧洲人类生殖和胚胎学学会目前推荐了对某些干预措施的预防性抗生素治疗,如对OE患者的取卵术[16],本研究也强调了这一建议的重要性。当临床怀疑这些患者出现PID时,应立即开始广谱抗生素治疗,同时临床医生应意识到保守治疗失败的高可能性,并为手术干预的可能性做好准备。

本研究可能存在以下局限性:由于本患者队列定义为本单位内因PID住院的EM患者,因此本研究无法推测至EM患者人群中PID的真实发生率。由于是单中心的病例,组间比较不能排除诊断和治疗过程中的选择偏倚。本研究的OE的诊断仅是通过超声或手术检查,未强制通过病理组织学确诊,尽管近期的研究也支持使用超声和盆腔MRI对DIE和OE的影像学诊断[17-18],但对于浅表腹膜内异症的影像学表现目前较为缺乏。因此,在本研究中,浅表腹膜内异症的诊断是基于临床病程和详细的盆腔检查确定的。虽然相比影像或腹腔镜检查,临床诊断的低敏感性和特异性可能限制本研究结果的验证偏差,但本研究的纳入标准适合一般内异症人群的临床管理,特别是由经验丰富的妇科专家开展临床操作时,同时近期的指南也倾向于组织学证据不应该再被认为是EM诊断的金标准[19]。此外,本研究是一项回顾性研究,相对局限,希望在以后前瞻性研究中进一步验证本研究的结果。

综上,与非OE子宫内膜异位症患者相比,OE患者发生严重病程PID的风险增加,抗生素治疗失败和需要紧急手术干预的风险超过3倍。临床医生应该意识到这些发现,并考虑对PID和卵巢子宫内膜症患者的早期引流。