子宫颈双球囊引产时球囊不同放置时间对引产结局的影响*

王 妮，张青松，马锦琪，钱 丽

(南京医科大学附属无锡市人民医院妇产科，江苏无锡 214023)

目前，瘢痕子宫再次生育或多次生育导致的产科并发症，如凶险性前置胎盘、瘢痕妊娠、严重产后出血、子宫破裂等带给产妇个人及家庭、产科医生及社会的不良影响越来越大[1]。因此，安全有效地降低剖宫产率是每个产科医生的职责。近年来，子宫颈球囊扩张促宫颈成熟引产已普遍被临床应用，取得了良好的引产效果[2-4]，但无论是单球囊还是双球囊，国内外均无标准指南对球囊放置时间进行规范，文献报道的球囊放置时间大多为12 h[5-6]。延长或者缩短球囊放置时间是否可能影响引产效果或者对母儿结局有所影响有待进一步研究。基于此，本研究通过前瞻性随机对照的方法，比较双球囊促宫颈成熟时不同放置时间的引产效果及安全性，旨在寻找更适合临床推广的放置时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究应用前瞻性对照研究方法，选取2020年1月至2021年12月本院因妊娠期并发症或延期妊娠而需要引产的足月单胎妊娠产妇450例作为观察对象，通过随机数字表法将产妇分为A、B、C组，每组各150例。纳入标准：足月单胎妊娠，头先露，宫颈条件不成熟(Bishop评分<6分)，胎膜完整，孕期B族链球菌监测(GBS)阴性，引产前阴道分泌物常规检查无滴虫、真菌、细菌性阴道病，引产当日缩宫素激惹试验(OCT)阴性。排除标准：孕妇合并精神疾患(如焦虑症、抑郁症)，瘢痕子宫，前置胎盘，明显头盆不称，严重胎盘功能不良及其他产科引产禁忌证。所有孕妇引产前均仔细核对孕周，签署知情同意书。该研究相关方案已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

所有孕妇均使用扬州强健医疗器械有限公司生产的一次性子宫颈扩张双球囊，规格型号：18F。A组球囊放置时间10 h，B组球囊放置时间12 h，C组球囊放置时间14 h。C组孕妇促宫颈成熟当日17：00行宫颈球囊放置术，B组孕妇促宫颈成熟当日19:00行宫颈球囊放置术，A组孕妇促宫颈成熟当日21：00行宫颈球囊放置术。3组产妇均在球囊放置当日行OCT，OCT阴性后签署知情同意书。宫颈球囊放置前听胎心，放置后加强宫缩及胎心监测(胎心监护每4小时1次)。未自然临产者均在次日7：00取出球囊，行宫颈Bishop评分，观察30 min无规律宫缩则予人工破膜(胎膜自破者除外)。人工破膜后观察2 h，如无明显宫缩发动，则予以催产素2.5 IU静脉滴注计划分娩。若破膜后12 h仍未分娩，予以预防性应用头孢呋辛1.5 g静脉滴注抗感染治疗，头孢过敏者更换克林霉素0.6 g静脉滴注抗感染治疗。胎心异常、宫缩过频、强直宫缩、临产或胎膜早破者立即取出球囊，并行宫颈Bishop评分。球囊的放置：孕妇排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器置入阴道暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈管，持无齿卵圆钳将2个球囊均置入宫颈管内；向标有“u”的子宫球囊注入20 mL生理盐水，子宫颈的宫颈球囊逐渐膨大，向外牵拉导管，使阴道球囊露出于宫颈外；向标有“v”的阴道球囊注入20 mL生理盐水，阴道球囊逐渐膨大；继续分别向标有“u”及“v”的球囊内分次缓慢注入20 mL生理盐水，使两球囊内水分别达80 mL。固定导管于产妇股内侧。球囊放置后产妇可正常活动。球囊的取出：消毒外阴及阴道后，先将球囊内液体抽取干净，然后缓慢取出子宫颈球囊；取出后再次行宫颈Bishop评分并记录。

1.3 有效性及安全性评价

(1)放置促宫颈成熟球囊后临产球囊自然脱落或者取出球囊后子宫颈Bishop评分改善≥2分视为改善宫颈条件有效，宫颈Bishop评分改善<2分视为改善宫颈条件无效。(2)安全性评价：观察3组产妇宫内感染率、产后出血率、新生儿出生后1 min的Apgar评分。宫内感染临床诊断标准：产妇体温≥38.0 ℃、心率>100次/min、宫体压痛、白细胞计数>15×109/L。临床诊断宫内感染者胎盘送病理检查，结果示羊膜绒毛膜炎或胎盘炎确诊宫内感染。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组一般情况比较

3组产妇年龄、孕次、产次、孕周比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组产妇一般情况的比较

2.2 3组引产指征及促宫内成熟有效性比较

3组产妇主要引产指征均为延期妊娠、羊水少、妊娠高血压疾病(包括妊娠合并原有慢性高血压、妊娠高血压及轻度子痫前期)、妊娠合并糖尿病(包括妊娠期糖尿病和妊娠合并原有糖尿病)、胎心监护不满意、其他(包括妊娠合并风湿免疫性疾病、胎儿生长受限、既往不良妊娠史等)。有部分产妇同时合并2种或3种引产指征。3组各引产指征百分比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。3组产妇放置球囊前宫颈Bishop评分、取出球囊后宫颈Bishop评分、促宫颈成熟有效率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 3组产妇引产指征分析[n(%)]

表3 3组产妇引产前、后宫颈Bishop评分、促宫颈成熟有效率比较

2.3 3组产妇剖宫产率和剖宫产指征比较

3组产妇共有125例中转剖宫产分娩，总剖宫产率为27.78%(125/450)，3组中转剖宫产例数分别为34例、30例、61例，剖宫产率分别为22.67%、20.00%、40.67%，差异有统计学意义(χ2=18.897，P<0.001)，且A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组分别与A组、B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。125例剖宫产产妇中，以宫内感染为主要手术指征的剖宫产共计18例，分别为A组1例，B组3例，C组14例，其中14例临产后出现发热、血白细胞计数明显升高、心率增快等症状，另外4例在未进入产程时出现上述症状，其中2人同时合并持续性胎心率基线180～190次/min，变异欠佳，合并胎儿宫内窘迫。18例患者产后胎盘均送病理检查，结果为急性羊膜绒毛膜炎。以宫内感染为主要指征的剖宫产产妇百分比中，A组最低，B组其次，C组最高，差异有统计学意义(P<0.05)。剖宫产指征以胎儿宫内窘迫最多，3组百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组产妇剖宫产指征比较

2.4 3组产妇阴道分娩情况比较

A、B、C组阴道分娩产妇分别为116、120、89例。3组产妇取出球囊至临产时间、新生儿出生体重、新生儿出生1 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。阴道分娩产妇中，产后出血率以C组最高(14.61%)，其分别与A组(5.17%)、B组(6.67%)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，A组和B组的产后出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组产妇阴道分娩情况

3 讨 论

宫颈Bishop评分是目前临床上引产前通用的评估方法，是判断子宫颈成熟程度、选择合适引产方式、预测引产成功率的可靠指标[7]。对于宫颈Bishop评分<6分的孕妇，需要先促宫颈成熟引产。常用的促宫颈成熟方法包括前列腺素制剂和机械性促宫颈成熟[8]。其中，子宫颈双球囊是机械性促宫颈成熟最常用的方法之一[9]，子宫颈球囊扩张引产的机制是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，从而使宫颈软化、成熟。临床上常用的包括双球囊和单球囊，两者促宫颈成熟的有效性无明显差异，均高达95%以上。双球囊的2个球囊分别位于宫颈内外口，持续、温和地扩张子宫下段，患者放置后不适感较轻[10]。宫颈扩张双球囊促宫颈成熟的有效性和安全性已有诸多报道[11-14]，然而，随着子宫颈球囊的广泛使用，其潜在感染风险也被临床注意。国内外较多研究发现，宫颈扩张球囊较前列腺素制剂会增加宫内感染的风险[15-16],且从侵入性操作到分娩发动时间延长，感染机会增加[17]。以往研究大多为放置球囊后12 h取出球囊，而本研究探讨不同球囊放置时间的有效性及安全性。

为了保证试验结果的准确性，尽可能减少人为因素对试验结果一致性的影响，本研究所有产妇引产指征均经过科内讨论，产妇宫颈Bishop评分、球囊放置及取出、产程观察等均由经过标准化培训的高年资产科主治医师及助产士一同完成。本研究结果显示，球囊放置时间增加至14 h并未增加引产效果，这和国内某些文献报道结果有冲突[18-19]。分析原因，可能和球囊放置及取出时机不同有关。为了便于产妇休息，本研究中选择的球囊放置时间分别为17：00、19：00、21：00，取出时间均为次日早上7：00，球囊夜间放置、白天取出，不会影响产妇睡眠和正常活动，球囊取出后进一步采取人工破膜、催产素滴注引产等方式引产，除了可提高孕妇依从性外，还可防止因取出时间点不合适导致临床没有立即采取处理措施，使得宫颈容受性发生改变、宫颈回缩而影响引产成功率[20]。胡玉新等[19]报道，观察组在放置球囊12 h后联合静脉滴注缩宫素，规律宫缩后才取出球囊，并非单纯延长球囊放置时间，所以其引产效果更佳不能单纯归因于延长球囊放置时间。本研究中，各组促宫颈成熟有效率>95%，与以往文献报道结果基本一致[21]，进一步印证了双球囊促宫颈成熟的有效性。

本研究中，除了2例产妇因取出球囊后胎头位置较高，行人工破膜后发生脐带脱垂急诊中转剖宫产(归于胎儿宫内窘迫)。这2例产妇脐带脱垂都在第一时间被发现，经过快速处理，新生儿及产妇均无不良结局，未发生胎盘早剥、羊水栓塞、严重宫颈裂伤、子宫破裂等严重不良反应，证明了双球囊促宫颈成熟的安全性。

本研究中，最终共125例中转剖宫产终止妊娠，总剖宫产率为27.78%，3组均以胎儿宫内窘迫为主要剖宫产指征，这与文献报道[22-23]结果一致。A、B、C组剖宫产率分别为22.67%、20.00%、40.67%，C组(子宫颈球囊放置14 h)的剖宫产率高于A组和B组。各组剖宫产指征显示，以宫内感染为指征的剖宫产产妇百分比C组最高，B组其次，A组最低，可以推测出宫内感染与球囊放置时间有一定关系，即球囊放置时间越长，宫内感染发生率越高。究其原因，虽然患者放置球囊前行阴道分泌物常规检查及宫颈分泌物细菌培养，但很多产妇放置球囊时宫颈分泌物细菌培养结果尚未回报，部分产妇虽然阴道分泌物常规检查未查出细菌、真菌、滴虫，但后期宫颈分泌物培养发现有细菌感染。在这种情况下，球囊放置时间越长，细菌上行性感染机会越大。本研究取出球囊后观察30 min，若无明显宫缩发动则立即行人工破膜，一定程度上可能增加感染机会。因此，在以后的工作中，计划放置球囊引产分娩的孕妇应完善子宫颈分泌物培养，确定结果为阴性后再行球囊放置，放置过程中严格无菌操作，必要时尽早使用敏感抗菌药物进行抗感染治疗，这在一定程度上可降低宫内感染发生率[15]。

本研究中，共有4例产妇因子宫颈裂伤导致产后出血，且均发生在C组。C组产妇的产后出血率较A、B组明显升高，其具体机制不详，但临床工作中发现，导致此类患者产后出血的最主要原因是胎儿胎盘娩出后子宫颈喇叭口样、局部收缩欠佳，导致短时间内出血增多。推测可能是因为子宫颈球囊放置时间过久，导致子宫颈肌纤维过度机械性牵拉，从而影响局部收缩。但具体机制尚需要进一步研究证实。

综上所述，子宫颈双球囊用于临床促宫颈成熟有效率较高，增加球囊放置时间并未提高有效率，反而增加了宫内感染的可能；缩短球囊放置时间至10 h并不影响促宫颈成熟的有效率，但能降低宫内感染发生率，一定程度上提高了引产成功率和安全性。未来，作者将考虑进一步缩短球囊放置时间，以研究其引产效果和宫内感染情况。本研究仍存在不足之处，例如样本量有限，非多中心、大样本的随机研究。因此，确切、最佳的球囊放置时间有待于以后开展多中心、大样本的随机研究。