纳布啡对儿童牙科全麻苏醒期躁动的影响*

彭 庆，侯 芳，潘 玲，莫 霖

(1.重庆佑佑宝贝妇儿医院麻醉科，重庆 401123；2.重庆医科大学附属儿童医院门诊部/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

第4次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁儿童乳牙患龋率达到71.9%，而3～5岁儿童中对龋齿的治疗率平均不到5%[1]。究其原因在于患儿面对牙科治疗产生焦虑和恐惧，而通过强制和束缚可能对儿童身心发育产生不利影响[2]。随着舒适化医疗的快速发展，牙科全身麻醉(简称全麻)技术已被越来越多的口腔医生和家长所接受。目前，大部分医院将该技术应用于门诊或日间手术，因此麻醉技术的选择和用药方案就显得尤为重要。儿童牙科全麻技术以七氟烷吸入为主，但其苏醒期躁动发生率高达51.6%[3]。虽然芬太尼可减轻术后疼痛并降低躁动的发生率，但其不良反应和安全性仍需重视。新型κ类阿片受体激动剂纳布啡不仅有良好的镇静镇痛效果，而且不良反应较少，已在小儿日间手术中得到广泛应用。本研究分别将纳布啡和芬太尼应用于儿童牙科全麻中，观察纳布啡对儿童牙科全麻手术苏醒期躁动、镇痛效果及不良反应的影响，探讨适宜儿童牙科全麻技术的最佳用药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取得2021年6月至2022年3月在重庆佑佑宝贝妇儿医院口腔科全麻下行复杂龋齿治疗术患儿48例作为研究对象，患儿年龄2～6岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，手术由同一口腔科医生完成。排除标准：有纳布啡或芬太尼禁忌；术前1周内有上呼吸道感染病史；有心脏病及神经精神系统疾病史。采用随机数字表法将患儿分成纳布啡组(N组)和芬太尼组(F组)，每组各24例。本试验通过重庆佑佑宝贝妇儿医院伦理委员会的批准(批件号：YYBB-ER-2021014)。本研究正式开始前已充分告知患儿家长，并签署知情同意书。两组患儿的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(n=48)

1.2 方法

所有患儿术前常规禁食6 h，禁饮2 h。入室前口服咪达唑仑0.5 mg/kg，待能接受面罩后，采用5%～7%七氟烷与5 L/min氧气快速吸入加深镇静，同时连接常规心电监护、进行呼气末二氧化碳(ETCO2)和体温监测。睫毛反射消失后，立即开放静脉通道，推注阿托品0.01 mg/kg减少口腔分泌物和地塞米松0.2 mg/kg预防术后恶心呕吐。麻醉诱导：N组为纳布啡(宜昌人福药业，批号：01D0941)0.3 mg/kg、丙泊酚2.5～3.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg；F组则为芬太尼(宜昌人福药业，批号：11J03041)3 μg/kg，丙泊酚2.5～3.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg诱导。给氧去氮3～5 min后，可视喉镜直视下置入合适的加固气管导管，连接麻醉机进行机械通气，设置潮气量8～10 mL/kg，频率18～20 次/min。麻醉维持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1微量泵注，1%～2%七氟烷吸入，术中发现有ETCO2波形切迹时，推注维库溴铵0.03 mg/kg维持肌肉松弛。手术结束时，推注纳布啡0.1 mg/kg(N组)或芬太尼1 μg/kg(F组)，并立即停止维持用药，然后纯氧5 L/min洗出呼吸回路中的七氟烷。待自主呼吸规律出现，潮气量≥5 mL/kg，频率≥12次/min，ETCO2≤55 mm Hg，保护性反射恢复，达到深镇静拔管指征即拔出气管导管。患儿在麻醉恢复室密切监护，雾化，吸氧，直至达到离院标准出院。苏醒期如果有不良事件发生，应及时处理并详细记录。

1.3 观察指标

1.3.1躁动评价指标

采用儿童麻醉苏醒期躁动(PAED)评分表[4]，内容包括5个方面。(1)可眼神交流；(2)活动有目的；(3)对环境有认知；(4)不安程度；(5)是否可安慰。每一项分别进行0～4分评价，分数之和作为PAED评分，分值越大表示躁动越严重。PAED>10分即可诊断为躁动，分别记录两组躁动的例数。

1.3.2疼痛评价指标

采用FLACC量表进行疼痛评分，分别对面部表情(Face)、腿部活动(Legs)、身体活动(Acitivity)、哭闹(Cry)和可安慰性(Consolability)共5个方面进行0～2分的评分，分数之和作为FLACC评分。0分为无痛，10分为剧烈疼痛；0～2分为镇痛满意，>2～10分为镇痛欠佳，分别记录两组镇痛欠佳的例数。

1.3.3其他评价指标

观察两组患儿麻醉诱导前(T0)、插管后(T1)、手术开始后15 min(T2)和手术结束(T3)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。以手术结束时间为起点，记录各组自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间和麻醉恢复室滞留时间。记录苏醒期其他不良反应(恶心呕吐、舌后坠、低氧、嗜睡)的发生情况及处理措施。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 不良反应发生率比较

2组患儿FLACC疼痛评分、恶心呕吐、舌后坠、低氧、嗜睡的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；PAED评分>10分者，F组为7例，N组为1例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术后不良反应发生率的比较[n(%)]

2.2 血流动力学指标比较

2组患儿在各时点HR和MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿围术期HR与MAP的比较

2.3 术后恢复情况比较

N组患儿的自主呼吸恢复时间和拔管时间明显短于F组，而N组睁眼时间明显长于F组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患儿在麻醉恢复室滞留时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患儿术后恢复情况的比较

3 讨 论

乳牙龋病患儿由于年龄小，进行口腔治疗时普遍配合欠佳。有调查表明，儿童不配合是龋病治疗的主要障碍之一[5]。越来越多的家长会给孩子选择更舒适化、人性化的牙科全麻技术。牙科全麻技术从20世纪50年代始于欧美国家，已形成一套完善的患者选择和麻醉管理规范[6]。随着儿童牙科全麻技术的临床需求越来越大，我国近年来在这一技术上也取得蓬勃发展。目前，儿童牙科全麻技术大多采用日间或门诊手术模式，为不配合儿童的牙齿治疗提供一种安全、舒适、高效的行为管理方法。但门诊儿童全麻的风险、苏醒期躁动、恶心呕吐等不良反应随之而来，有悖于舒适化医疗的初衷，对麻醉医师提出了巨大挑战。舒适化医疗一直是麻醉学发展的方向,提高门诊龋齿患儿苏醒质量，减少不良反应，保证麻醉安全，仍然是麻醉医师努力的方向。因此，探索围手术期合理用药方案对开展儿童牙科全麻技术具有重要意义。

儿童牙科全麻手术期间，国内最新指南仍然推荐使用七氟烷和丙泊酚进行麻醉诱导和维持，芬太尼则用于抑制应激反应和镇痛[2]。七氟烷具有芳香味，儿童易于接受。它还具有血/气分配系数小(诱导快、苏醒快)，血流动力学稳定，对呼吸、循环抑制轻等特点，目前已广泛应用于小儿麻醉。然而，七氟烷引起的苏醒期躁动虽然具有自限性，但仍被认为是严重的术后并发症之一。拟行牙科全麻手术的患儿具有多项发生苏醒期躁动的危险因素，包括年龄、术前焦虑、术后疼痛、吸入麻醉及口咽部手术[4]。除不可控因素外，术前焦虑可采用提前口服咪达唑仑和行为引导缓解。镇痛常用的芬太尼可明显降低患儿术后躁动的发生率[7]，但呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等不良反应也为牙科全麻技术的开展留下安全隐患。因此，本研究以芬太尼作为对照与纳布啡进行比较，旨在寻找镇痛效果相似，不良反应少，且能减少苏醒期躁动的方法。

纳布啡是一种强效镇痛剂，其效果与吗啡相当，具有阿片受体激动-拮抗混合型镇痛作用，可与μ、κ和δ受体结合，激动κ受体，部分拮抗μ受体，因此具有镇痛、镇静及呼吸抑制作用[8]。纳布啡的心血管系统不良反应少，呼吸抑制轻微且有封顶效应，同时可减少μ受体相关不良反应，如恶心呕吐、瘙痒等。纳布啡起效快，静脉给药后2～3 min起效，血浆半衰期为5 h，作用持续时间3～6 h。本研究发现，在手术各时间节点比较，两组患儿的HR和MAP均无差异，说明纳布啡用于牙科全麻技术能较好地维持血流动力学稳定。基于良好的镇痛、镇静作用及罕见的不良反应，纳布啡已逐渐应用于小儿术后镇痛、日间手术、无痛胃肠镜检查等领域[9-12]。

在门诊检查中，相关深度镇静的研究证明，儿童在核磁共振成像(MRI)七氟烷吸入麻醉结束后使用纳布啡0.1 mg/kg可降低躁动和焦虑的发生率，且不会延长苏醒时间[13]。一项关于小儿腹腔镜疝囊高位结扎日间手术的研究发现，纳布啡能有效减少苏醒期躁动，降低不良事件发生率[14-15]。本研究结果显示，儿童牙科全麻手术中，N组苏醒期躁动发生率明显低于F组，可能与纳布啡激动κ受体产生的镇静效应有关。牙科全麻手术术后,随着七氟烷的快速排除,患儿麻醉深度变浅，会因为过快苏醒而出现躁动。而纳布啡良好而持久的镇静、镇痛作用可降低躁动的发生率。

纳布啡具有有效性、安全性及独特的药理作用，使其逐渐成为儿科多模式镇痛中的一线用药[9,11]。MILNES等[16]发现，纳布啡通过静脉镇静、镇痛技术可用于疼痛较轻的儿童牙科手术。本研究也证实，N组术后疼痛发生率与F组并无差异,且N组自主呼吸恢复时间更短，深镇静拔管更早。有研究将纳布啡用于儿童腺样体扁桃体切除手术,与曲马多和哌替啶比较，纳布啡能提供更好的术后镇痛效果，且不延长自主呼吸恢复的时间[17]。在不良事件发生率方面，两组并无明显差异(P>0.05)，但N组睁眼时间明显较长，这可能与其持久的镇静作用有关，不过这并不影响N组患儿麻醉恢复室滞留时间。研究阶段发生8例舌后坠和3例低氧，提示儿童牙科全麻手术苏醒期应高度警惕上呼吸道梗阻引起的低氧血症，并提前做好应急预案，以确保医疗安全。

综上所述，纳布啡应用于儿童牙科全麻技术能有效降低苏醒期躁动的发生率，产生良好的术后镇痛效果，缩短自主呼吸恢复时间和拔管时间，且不会增加不良反应发生率。