D形足趾侧方皮瓣修复手指末节斜形缺损的临床疗效

邹时雨，王克列，肖春生，陈品琨，张宜之，代力臻

(深圳市龙岗区骨科医院手外科，广东 深圳 518116)

在手外科工作中常常碰到手指末节斜形缺损的病例，为尽可能多地保存伤指长度及功能，皮瓣修复创面成为了一种行之有效的手术方案。如何在修复创面、保留伤指长度和功能的前提下更逼真地重塑伤指外形是手外科医生追求的目标。自2019年9月至2021年5月深圳市龙岗区骨科医院采用D形足趾侧方皮瓣修复手指末节斜形缺损16例，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入16例患者，其中男7例，女9例；年龄20～52岁，平均(36.1±9.6)岁。斜形创面缺损面积1.1 cm×0.6 cm～3.0 cm×1.6 cm；第1趾侧方皮瓣4例，第2趾侧方皮瓣12例。

1.2 手术方法

1.2.1 受区处理 创面彻底清创，必要时将末节指骨远端骨质修整圆润，切除部分甲上皮，扩大甲床[1]，探查标记受区指固有动脉/神经及皮下浅静脉，测量斜形缺损情况，止血、冲洗包扎。

1.2.2 皮瓣设计及切取 根据创面情况，以该手指未受伤时侧正中线-甲侧皱襞-远端甲沟为D形皮瓣的竖边，以创面掌侧边缘为D形皮瓣的弧形边，设计及裁剪样布。以样布为模板，于同侧或对侧第2趾胫侧或第1趾腓侧以趾固有动脉为轴设计皮瓣。切开皮瓣近端皮肤，显露皮下浅静脉，根据术中情况选择进入皮瓣的背侧或跖侧静脉1～2条作为皮瓣回流静脉，按所需静脉长度切取所选择的静脉，结扎或电凝皮瓣边缘非选择的静脉。找到足趾固有动脉、神经，并在动脉/神经深面由肢体近端向肢体远端游离切取皮瓣，结扎沿途动脉分支，保持足趾固有动脉、神经完整位于皮瓣内。切取皮瓣时需根据创面偏斜情况在D形皮瓣的竖边携带一定量的皮下脂肪组织。皮瓣切取后创面止血、冲洗，视创面情况直接拉拢缝合或延长皮瓣供区近端伤口，切取面积相近的全厚皮片移植修复。

1.2.3 皮瓣移植 将侧方皮瓣移植至受区，理顺皮瓣内血管蒂，6-0缝线固定皮瓣远端，将D形皮瓣竖边携带的皮下脂肪组织填塞在斜形甲床与D形皮瓣竖边之间，边缝合边调整，重塑手指外形。显微镜下去除血管外膜，调整缝合张力，10-0无损伤缝线吻合皮瓣携带的趾固有动脉-手指指固有动脉，携带的趾固有神经-手指指固有神经，皮瓣携带的浅静脉-手指皮下浅静脉。创面止血、冲洗，闭合伤口，放置引流。

1.3 术后处理 术后予抗感染、抗痉挛、抗凝、卧床制动、烤灯保暖、抬高患肢等治疗，绝对卧床休息7 d。术后10 d指导患者逐渐开始行手、足康复训练。

2 结 果

本研究16例皮瓣均顺利成活，供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间4～24个月，平均(14.9±7.2)个月。患者手指外形饱满、圆润，两点辨别觉达6～12 mm，根据中华医学会手外科学会手部功能标准评定，结果均为优；指甲外观良好，根据吕桂欣等的指甲再生疗效评定标准[2]评定，优13例，良3例；第二供区无疼痛，行走无明显影响。

典型病例为一26岁女性患者，因“左示指外伤后指体缺损2 d”入院。入院查体：左示指末节斜形复合组织缺损，指体尖锐，创面内可见骨质外露，指体感觉灵敏，屈伸活动可。X线片示左示指甲粗隆桡侧少许骨质缺损。诊断左示指末节斜形缺损伤。入院完善相关检查，排除手术禁忌，于臂丛+腰硬联合麻醉下行“左足第2趾侧方皮瓣修复左示指创面，甲床扩大成形术”。术后皮瓣成活良好，伤口Ⅰ期愈合。术后4个月随访，伤指体外形、感觉、运动功能恢复良好，指甲生长良好。左足第2趾供区无疼痛，穿鞋、行走、奔跑无明显异常，手术前后影像学资料见图1～7。

图1 术前伤指外观照示左示指指体缺损 图2 术前X线片示左示指甲粗隆桡侧少许骨质缺损

图3 D形皮瓣设计 图4 D形皮瓣携带的血管神经及竖边携带一定量的软组织 图5 第2趾皮瓣供区直接缝合

图6 伤指皮瓣修复外观照见指体圆润，斜形外观明显改善 图7 术后4个月伤指外观照见指体保持圆润

3 讨 论

3.1 手指末节斜形缺损修复方式的选择 对于手指末节斜形缺损最简单的手术方法可通过缩短骨质，实现残端修整缝合，但往往造成手指及指甲不同程度缺失，明显影响伤指外观及功能。为实现保存伤指长度及功能的目标，临床上可见各种各样术式的报道，如樊安未、周晓等[3-6]报道的推进皮瓣，张建超，贾鑫玮等[7-9]报道的指背筋膜蒂皮瓣，以及厉远收、杨绍浦[10-12]等报道的甲皮瓣等等。甲皮瓣能逼真地重建指体及甲床外观，甚至可携带部分骨质，恢复手指长度，皮瓣感觉恢复也可靠且满意，但足部供区损伤相对较大，术后足趾及趾甲外观受影响。局部推进皮瓣及指背筋膜蒂皮瓣操作简单，成功率较高，但瘢痕较多、范围较广，且创面修复后常出现指端外形尖锐、指甲畸形等不足。为控制供区损伤，减少伤指瘢痕，笔者尝试应用足趾侧方皮瓣来获得可靠且满意的皮瓣感觉，并将足趾侧方皮瓣设计成D形(以伤指未受伤时侧正中线-甲侧皱襞-远端甲沟为D形皮瓣的竖边，以创面掌侧边缘为D形皮瓣的弧形边)，同时切取皮瓣时根据创面偏斜情况在D形皮瓣的竖边携带一定量的皮下脂肪组织，缝合时将D形皮瓣竖边携带的皮下脂肪组织填塞在斜形甲床与D形皮瓣竖边之间，起到支撑、维持指体圆润外形的作用。

3.2 该术式的优缺点 优点主要有：(1)足趾侧方皮瓣携带知名动脉、神经，血供可靠、感觉恢复可靠且满意；(2)供区隐蔽、损伤小、修复简单，可直接缝合或植皮处理，术后仅留线状瘢痕；(3)手部瘢痕少，外形满意，功能佳。缺点有：(1)不能增进伤指长度及指甲长度；(2)皮瓣需精心设计与细致缝合，对术者要求高。

3.3 该术式的注意事项 (1)根据创面情况，必要时将末节指骨远端骨质修整圆润及切除部分甲上皮，扩大甲床[1]。但扩大甲床时不能裸露甲基质，需保留甲根部甲皱襞1.0～1.5 mm[1]；(2)设计时以伤指未受伤时侧正中线-甲侧皱襞-远端甲沟为D形皮瓣的竖边，以创面掌侧边缘为D形皮瓣的弧形边；(3)切取皮瓣时根据创面偏斜情况在D形皮瓣的竖边携带一定量的皮下脂肪组织，缝合时将D形皮瓣竖边携带的皮下脂肪组织填塞在斜形甲床与D形皮瓣竖边之间，起到支撑、维持指体圆润外形的作用。