右美托咪定复合利多卡因对腹腔镜手术患者术后自主神经功能及肠道运动功能的影响

张锋，刘鹤

（1.徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏 徐州 221000；2.湖州市中心医院麻醉科，浙江 湖州 313003）

随着腹腔镜技术的发展，其在妇科手术中已普遍运用，与传统开腹手术相比，腹腔镜具有创伤较小、术后恢复较快等特点[1]。但腹腔镜手术过程中需要打气腹，往往对患者造成较大刺激，因此腹腔镜手术常采取全身麻醉。全身麻醉效果确切，但同时可能会产生副作用，并且可能会导致患者自主神经功能紊，出现心动过缓甚至心脏骤停等严重后果[2]。而自主神经功能异常还可能会影响患者术后肠道功能恢复[3]，影响其术后进食，造成排气排便异常，增加患者术后痛苦。因此，优化腹腔镜麻醉方案具有重要意义。利多卡因是临床上常用的局麻药，麻醉效果良好且持续时间较长，与全麻药物联合使用在部分腹腔镜手术中已获得显著效果[4]。右美托咪定是一种强效的特异性α2-肾上腺素受体激动剂，发挥镇静镇痛抗焦虑效果的同时对生理干扰小，且能有效减轻患者应激反应，减少心率波动[5]。为进一步提高麻醉方案临床效果，促进患者预后恢复，本研究将右美托咪定复合利多卡因用于腹腔镜下全子宫切除手术患者的麻醉方案中并探究其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2022 年6 月于徐州医科大学附属医院行腹腔镜下全子宫切除术的患者78例，按照单双号法分为对照组与观察组，各39 例。对照组年龄25～72岁，平均年龄（50.36±5.47）岁；体重指数（BMI）17.9～27.2 kg/m2，平均BMI（22.46±2.18）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级22例，Ⅲ级7 例；病因：子宫肌瘤30例，宫颈癌5例，卵巢恶性肿瘤2例，其他2 例。观察组年龄27～75岁，平均年龄（51.28±5.65）岁；BMI 18.1～26.8 kg/m2，平均BMI（22.19±2.04）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级25例，Ⅲ级3 例；病因：子宫肌瘤25例，宫颈癌8例，卵巢恶性肿瘤1例，其他5 例。两组年龄、BMI、ASA 分级及病因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合腹腔镜手术指征者；②年龄≤75 岁者；③ASA 分级≤Ⅲ级者；④告知该麻醉方案。排除标准：①合并肠胃功能障碍者；②合并严重心肺疾病者；③对本研究中药物过敏者；④长期使用镇静或镇痛类药物者。

1.3 方法 所有患者术前8 h 禁食禁水，送入手术室后开放静脉通道，并予以常规心电图及脑电双频指数监测。观察组于麻醉诱导开始前15 min 静脉泵注利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，规格：5 ml:0.1 g）1.5 mg/kg 与右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 ml:200 μg，）0.5 μg/kg，并于麻醉诱导后以1.5 mg/（kg·h）与0.5 μg/（kg·h）的速度维持泵注利多卡因与右美托咪定，直至术前20 min。对照组泵注相同体积生理盐水。两组均静脉推注舒芬太尼（宜昌人福药业责任有限公司，国药准字H20054171，规格：1 ml:50 μg）0.5 μg/kg，丙泊酚（扬子江集团药业有限公司，国药准字H20213012，规格：20 ml:0.2 g）2 mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 ml:10 mg）0.06 mg/kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 ml:10 mg）0.2 mg/kg进行麻醉诱导。待患者意识消失后置入喉罩并接通呼吸机，维持呼末二氧化碳分压35～45 mmHg，氧流量1～2 L/min。术中持续泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）（宜昌人福药业责任有限公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）及丙泊酚5～10 mg/（kg·h）进行麻醉维持直至手术结束。术中可间断泵注顺阿曲库铵1.5～3 mg，并通过监测心率（波动＜20%）及脑电双频指数（45～60）来调整全麻药物用量。术毕后待患者苏醒，意识恢复后拔出喉罩，并送入麻醉恢复室进行观察监护。

1.4 观察指标

1.4.1 心脏自主神经功能 分别于术前1 d 及术后1 d、2 d 凌晨3 点到4 点使用心电图仪及Kubios HRV 软件进行心率变异性（HRV）测量，包括总功率频段（TP）、低频段（LF）、高频段（HF）、低频段与高频段比值（LF/HF）。每20 min 测量1次，取平均值。

1.4.2 应激指标与炎性指标 分别于术前1 d 及术后1 d、2 d 采集患者清晨8 点空腹静脉血，离心后取血清备用，使用放射免疫法测量皮质醇（COR）水平，使用酶联免疫法测量肾上腺素（E）与白细胞介素-6（IL-6）水平，使用比浊法测量C 反应蛋白（CRP）水平。

1.4.3 肠道运动功能 统计患者术后出现肠鸣音时间、肛门排气时间、排便时间与首次进食固态食物时间。

1.4.4 全麻药物使用量 统计患者术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

1.4.5 苏醒时疼痛程度 于患者苏醒后采用视觉模拟评分法（VAS）[6]进行评分，分值0～10分，评分与疼痛剧烈程度呈正比。

1.4.6 术后48 h 曲马多使用量 对于术后疼痛不耐受的患者给予曲马多（Farmaceutici Formenti S.p.A，国药准字HJ20160417，规格：50 mg）口服，100 mg/次，并统计患者术后48 h 曲马多总用量。

1.4.7 不良反应 统计患者术后出现恶心呕吐、呼吸抑制、低血压等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析计算，计量资料用（）表示，组间比较使用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HRV 比较 术后1 d 观察组LF 低于术前，且低于同期对照组（P＜0.05）；术后1 d 对照组HF、TP 低于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05）；术后1 d 对照组LF/HF 高于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组HRV 比较（）

表1 两组HRV 比较（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.2 两组应激指标比较 术后1 d、2 d 两组COR、E水平高于术前（P＜0.05），且术后1 d 观察组COR、E水平低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激指标比较（）

表2 两组应激指标比较（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.3 两组炎性指标比较 术后1 d、2 d 两组IL-6、CRP 水平高于术前（P＜0.05），且术后1 d 观察组IL-6、CRP 水平低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性指标比较（）

表3 两组炎性指标比较（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.4 两组疼痛相关指标比较 观察组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、苏醒时VAS 评分及术后48 h 曲马多用量均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组疼痛相关指标比较（）

表4 两组疼痛相关指标比较（）

2.5 两组术后肠道运动功能比较 观察组术后出现肠鸣音时间、肛门排气时间、排便时间与首次进食固态食物时间均低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后肠道运动功能比较（，h）

表5 两组术后肠道运动功能比较（，h）

2.6 两组不良反应比较 观察组中出现1 例心动过缓，1 例低血压，发生率为5.13%；对照组中出现2例心动过缓，1 例低血压，2 例恶心呕吐，发生率为12.82%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.628，P=0.428）。

3 讨论

HRV 是临床上观察心脏自主神经功能的常用指标，能够有效反映机体交感神经与副交感神经活性状态。其中TP 反映了自主神经的综合效能，LF主要反映了交感神经活性，HF 则主要反映了迷走神经、副交感神经活性；LF/HF 反映了交感神经与迷走神经、副交感神经的平衡性[7]。本研究显示，相较于单纯使用全身麻醉，联合右美托咪定复合利多卡因能有效抑制腹腔镜患者术后交感神经兴奋，保持迷走神经活性，预防患者出现自主神经功能紊乱。究其原因，利多卡因能够抑制细胞膜上的NA+内流，从而减少交感神经兴奋的产生[8]，同时其良好的镇痛作用也有利于维持副交感神经活性[9]。相关研究指出[10]，右美托咪定能够抑制机体去甲肾上腺素的产生，起到抑制交感神经兴奋，同时还能维持副交感神经功能稳定，减少心率波动，从而改善自主神经功能。

COR 与E 是临床上评估机体应激反应的常用指标，当机体受到创伤或疼痛刺激，会导致机体下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，促使COR、E 水平显著提升[11]。IL-6 是由白细胞产生的一种细胞因子，当机体受到创伤刺激会显著上升并刺激肝细胞分泌大量CRP，因此IL-6 与CRP 是临床上观察机体炎性反应的常用指标[12]。本研究显示，术后1 d 与术后2 d两组COR、E、IL-6、CRP 水平高于术前，且术后1 d观察组COR、E、IL-6、CRP 水平低于对照组（P＜0.05）。这说明相较于单纯使用全身麻醉，联合右美托咪定复合利多卡因能有效降低腹腔镜患者应激及炎性反应。究其原因，右美托咪定复合利多卡因能够有效抑制交感神经兴奋，减轻应激反应。同时利多卡因能抑制中性粒细胞活性，减少氧自由基的释放，右美托咪定具有良好的镇静作用并能控制体内自由基含量，从而进一步减少机体应激反应，并减轻手术创伤对机体的刺激，降低炎性反应。并且右美托咪定能通过胆碱能通路减少相关炎性因子的产生，利多卡因还能抑制细胞因子的数量[13，14]，均证实了右美托咪定复合利多卡因具有良好的抗炎性反应作用。

本研究中还显示，观察组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、苏醒时VAS 评分及术后48 h 曲马多用量均低于对照组（P＜0.05）；观察组术后出现肠鸣音时间、肛门排气时间、排便时间与首次进食固态食物时间均低于对照组（P＜0.05）。这说明右美托咪定复合利多卡因在腹腔镜子宫全切术中镇痛效果好，能有效减轻全麻及术后镇痛药物的使用量，并促进患者术后肠道运动功能恢复，与马甫营等[15]研究结果相似。利多卡因能通过抑制脊髓中枢兴奋性，减少痛觉过敏现象的发生，并且其镇痛效果持续时间较长，能有效减轻术后疼痛[16]。右美托咪定不仅能作用于蓝斑核获得良好术中镇痛与术后镇静效果[17]，还可以提高患者全麻药物下的惊厥阈值，从而减少全麻药物使用量[18]，避免深度麻醉时间过长。相关研究表明[19]，深度麻醉是腹腔镜患者术后出现胃肠功能障碍的危险因素。同时利多卡因与右美托咪定联合使用能有效减少术后镇痛药物的使用，降低患者出现恶心呕吐等胃肠副作用的风险，有利于术后肠道功能的恢复[20]。此外，本研究显示两组患者手术后不良反应发生率基本一致，这进一步说明右美托咪定复合利多卡用于腹腔镜手术的安全性良好，不会增加不良反应发生率。

综上所述，右美托咪定复合利多卡因能有效预防腹腔镜手术患者自主功能紊乱，减轻应激反应及术后疼痛，提高术后肠道运动功能，安全性良好，值得临床应用。