ICP监测联合浮动骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床疗效

孙 向 刘永生 李 想 郭士琨

商丘市第一人民医院神经外科(商丘 476000)

颅脑损伤是临床常见的由外力导致的神经外科疾病，具有病情进展快、致残、致死率高等特点。颅脑损伤患者多伴随不同程度持续性颅内高压，严重威胁患者生命安全[1- 2]。现阶段，临床治疗颅脑损伤的关键仍是颅内降压。传统去除骨瓣减压术(decompressed craniectomy，DC)虽能有效清除血肿及脑挫伤病灶，促进脑血流灌注，但颅骨缺损、高并发症发生风险仍是临床急需克服的难题[3]。随着医疗技术发展，浮动骨瓣减压术逐渐应用于治疗颅脑损伤，该治疗方法采用游离骨瓣，骨瓣呈活瓣状，随者颅内压升高向外扩张，对颞肌下起到减压作用，利于患者恢复[4]。有研究表明，患者术后实施颅内压(intracranial pressure，ICP)监测，利于精准减压[5]。目前，国内尚缺乏针对ICP监测联合浮动骨瓣减压术应用的研究。为此本研究选取106例颅脑损伤患者，旨在分析ICP监测联合浮动骨瓣减压术的应用效果及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年3月—2021年3月收治的拟行骨瓣减压术的颅脑损伤患者106例作为研究对象，按照手术方法不同分为对照组(n=53)、观察组(n=53)。观察组男27例，女26例；年龄39～62岁，平均年龄(50.73±4.69)岁；受伤位置：颞部15例，额部12例，顶枕部11例，枕部15例；致伤原因：交通19例，打击伤16例，坠落伤14例，其它4例。对照组男25例，女28例；年龄40～63岁，平均年龄(51.37±4.58)岁；受伤位置：颞部14例，额部13例，顶枕部12例，枕部14例；致伤原因：交通18例，打击伤14例，坠落伤16例，其它5例。对比2组性别、年龄、受伤部位、致伤原因等基础资料，无显著差异(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：受伤至入院<2 h；经脑颅CT检查确诊；手术指征稳定患者；无手术禁忌症患者；患者或家属知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：术前生命体征异常患者；精神异常或智力障碍患者；凝血功能异常患者；麻醉药物过敏患者；严重脏器功能异常患者；既往脑血管疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：均行常规检测。

1.3.2 对照组 采用DC治疗；具体方法：患者取平卧位，消毒铺巾，实施全麻；头部朝未伤侧偏转，于颧弓上耳屏行切口，游离骨瓣；清除骨瓣旁开正中线蝶骨嵴，扩大骨窗；清除坏死组织及血肿，止血减压缝合，置入引流管，关闭颅骨缝合切口。

1.3.3 观察组 对照组基础上采用ICP监测治疗；具体方法：患者平卧位，消毒铺巾，实施全麻；受伤侧颞顶行切口，大骨瓣方法游离骨瓣，确保骨瓣边缘呈斜形；保留骨膜，以备修复硬脑膜，颞肌下减压，清洗积血，以钛桥固定骨瓣外板边缘，游离缘超出骨缘，骨瓣制作完成，清除坏死组织及血肿；置入美国强生公司生产的Codman型ICP监测探头，皮下引出固定，腹膜回覆，采用明胶海绵覆盖显露部分，分离硬脑膜与颞肌筋膜减张缝合；清除骨瓣积血，以医用钛桥固定骨瓣外板边缘，确保游离缘距离；复位骨瓣，超出骨缘置于骨窗外板，以防骨瓣内陷，钻孔丝线连接，预留2 cm，利于骨瓣浮动；头皮下层网状切开，深度<头皮1/2，创面止血，缝合头皮。

1.3.4 术后处理 (1)保护探头，避免滑落；(2)给予抗感染、止血、维持电解质平衡、营养支持等药物治疗；应激性溃疡给予常规治疗。

1.4 观察指标

(1)采用美国强生公司生产的ICP监测系统对2组术前、术后1 d、3 d、7 d颅内压进行监测并记录数据。(2)采用经颅多普勒血流分析仪(厂家：以色列Rimed公司，型号：Digi-Lite)对2组术前、术后1 d、3 d、7 d平均流速(mean flow velocity，Vm)、收缩期血流速度(systolic flow velocity，Vs)、血管搏动指数(pulsatility index，PI)进行检测。(3)对比2组术后并发症发生情况，包括电解质紊乱、肺部感染、肾功能异常、切口疝等。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2组ICP比较

术前2组ICP比较，无差异(P>0.05)；术后1、3、7 d 2组ICP均低于术前，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组不同时间颅内压比较

2.2 2组脑血流指标比较

术前Vm、Vs、PI比较，无差异(P>0.05)；术后1、3、7 d 2组Vm、Vs高于术前，PI低于术前，且观察组Vm、Vs高于对照组，PI低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组不同时间点脑血流指标比较

2.3 2组术后并发症比较

术后观察组并发症总发生率9.43%低于对照组37.74%(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后并发症总发生率比较 n=53，n(%)

3 讨 论

随着交通事故频发，体育事业及建筑行业发展，颅脑损伤发病率随之增加，以颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤等为主要表现，多伴有脑水肿、血肿等病变，颅内压升高是其主要病理变化，有较高发生率[6- 7]。若未及时接受有效治疗，可导致患者脑部血液循环异常，可加重脑水肿，甚至可导致脑梗死发生，严重影响患者生活质量。现阶段，临床往往采取手术实施降压治疗。DC是临床常用的颅内降压手段，虽能有效降低颅内压，但手术可导致永久性创伤，需再次实施手术进行修复，不仅增加术后并发症风险，给患者心理与经济也带来沉重负担[8]。

近年来，随着研究不断深入，医疗技术的快速发展，ICP监测辅助浮动骨瓣减压术逐渐应用于颅脑损伤的治疗，以其漂浮可修复性骨瓣实施减压，备受医患青睐[9]。与传统DC相比具有以下优势：颅内压实施监测，可及时调整减压方案，能有效解决颅内压增高问题；浮动骨瓣可确保颅骨完整，有效保护颅脑功能，且能避免再次开颅修复骨瓣，有助于降低手术风险，减轻患者心理与经济负担；随着脑水肿被代谢，颅内压逐渐恢复，浮动骨瓣逐渐复位，能与颅骨同步生长，可有效满足颅骨生理外形[10-11]。本研究显示，观察组术后各时间点颅内压水平均低于对照组(P<0.05)，提示ICP监测联合浮动骨瓣减压术控制ICP效果优于传统DC；而在手术安全性研究中显示，观察组并发症总发生率9.43%显著低于对照组37.74%(P<0.05)，与欧阳一彬等[12]研究的研究组并发症总发生率9.38%显著低于对照组40.63%基本一致(P<0.05)，提示ICP监测联合浮动骨瓣减压术安全可靠，能减少术后并发症发生，有助于改善预后，究其原因可能是实施ICP监测可通过ICP变化了解颅腔情况，指导脱水剂使用，减少脱水剂使用能减轻肾脏负荷，有助于改善肾功能，且能避免过度脱水造成机体电解质紊乱；抑制高渗透压损伤内皮细胞，缓解机体炎症反应，从而降低肺部感染风险[11、13]。

颅脑损伤患者由于受脑组织重力、瘢痕组织增生及ICP影响，血液处于高凝状态，血液黏度升高，影响患者血液循环，机体处于缺血缺氧状态，脑部组织代谢紊乱，加剧病情进展，甚至导致患者死亡。于永太等[14]研究显示颅脑损伤患者患侧动脉Vm降低，健侧颅内动脉Vm正常，双侧动脉Vm状态有显著差异。也有研究指出，ICP监测能及时实施颅内减压，避免血管压迫，改善脑组织供血量，促进神经功能恢复，有助于修复病变组织及脑循环重建[9]。本研究显示，术后1、3、7 d观察组Vm、Vs高于对照组，PI低于对照组(P<0.05)，提示浮动骨瓣减压术中予以ICP实施监测能改善血流动力学，改善脑组织缺血、缺氧状态，促进损伤脑组织修复，有助于改善治疗结局。此外，为确保手术疗效实施手术时应注意以下几点：头皮下层间隔切开深度<头皮厚度50%，避免减张失效；可复位骨瓣边缘应>固定骨瓣边缘5 mm左右，避免骨瓣内陷[15]。

综上可知，对颅脑损伤患者实施浮动骨瓣减压术结合颅内压检测治疗可明显降低颅内压，能避免二次手术，降低并发症发生风险，且能改善脑血流动力学，利于病情恢复，临床有较高应用价值。