低强度体外冲击波联合本体感觉训练治疗双侧颞下颌关节紊乱病

林少平 王世雄 瞿代虎

广州市第一人民医院康复医学科(广州 510180)

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是指累及颞下颌关节和(或)咀嚼肌系统,以颞下颌关节区疼痛、弹响以及下颌运动障碍三大症状为主要表现的综合征，可伴有耳鸣、耳部疼痛、头颈部疼痛等症状[1]。在各个年龄段均可发病，青壮年更多见，其疼痛为主要就诊原因。

体外冲击波(extracorporeal shock wave，ESW)最早用于体外碎石，在康复门诊用于各类肌腱病急慢性损伤的治疗以及改善股骨头坏死。体外冲击波通过产生高能量的波，对人体内部组织、细胞产生一系列的生物学作用，达到促进局部微循环，松解深部组织，提高痛阈，加快机体修复的治疗作用[2]。

本体感觉训练主要采用本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)[3]，通过闭链运动增强本体感觉刺激，加上一系列调动主动肌与拮抗肌协调运动的特殊技术，用于提高肌肉收缩性能，增加主、被动关节活动度，增强靶肌的肌力，提高神经肌肉控制效率，成熟运用于各种神经和肌肉骨骼的疾病[4- 5]。

目前TMD的治疗包括病因治疗和对症治疗两大类。主要临床治疗方法包括：咬合治疗、药物治疗、物理因子治疗、手法治疗和手术治疗[6]。普遍被临床医生推荐和患者接受的是以超声波、超短波、热疗和离子导入为主的物理因子治疗，中医针灸治疗以及以松弛肌肉、加强神经肌肉控制协调为主的手法治疗。单侧颞下颌关节紊乱发病较为常见，双侧病情往往较反复且迁延。目前体外冲击波和本体感觉训练用于该病的治疗研究较少，该个案通过常规保守治疗无效后采用低强度体外冲击波和本体感觉训练得到明显改善。

1 资料与方法

1.1 患者基本信息

何某，女，47岁，主诉：双侧颞下颌关节开口时疼痛伴弹响半年余。现病史：患者半年前于口腔科行正畸矫正术后出现双侧颞下颌关节开口时疼痛，后到外院行中医针灸治疗，情况好转后自停治疗，但偶有反复。1月前出现疼痛加重，并有右侧颞下颌关节开口弹响，行包括超短波、超声波、中频电疗以及针灸在内多种保守联合治疗均不见效果，遂入我院门诊就诊。

1.2 评估与检查

1.2.1 体查：双侧咬肌、右侧翼外肌(上头)体表区压痛，颌内翼外肌(下头)触诊明显疼痛，右侧为甚。上下切牙基本对齐，开口时下颌向右侧倾斜，闭口时右侧颞下颌关节有关节盘弹响。

1.2.2 最大张口度(maximal interincisal opening，MIO)[7]：采用塑料直尺测量患者最大主动张口时上下切牙之间的距离，单位为mm。

1.2.3 疼痛压力阈值(pain pressure thresholds，PPT)[8]：采用机械压力弹簧测力器型号为韦度NK- 50，取双侧咬肌肌腹和翼外肌体表重叠放射区，位于颧弓下，将压力测痛仪的触头垂直施加压力于测痛点，当“压力”感觉变为“疼痛”时停止并记录数值。每个部位测量3次，中间间隔1分钟，并计算平均值。

1.2.4 Fricton颞下颌关节紊乱指数量表 (craniomandibular index，CMI)[9]：包含颞下颌关节功能障碍指数 (dysfunction index，DI) 和肌肉压痛指数(palpation index，PI),DI和PI的平均为Fricton颞下颌关节紊乱指数(见表1)。各分项分数、指数得分越高表示症状越严重。

表1 Fricton’s CMI

1.2.5 X线检查：双侧颞下颌关节欠对称，下颌骨髁突及颞骨下颌关节凹密度增高，关节面欠光滑，关节间隙变窄，开闭口显示右侧颞下颌关节活动度受限。拟双侧侧颞颌关节功能紊乱(见图1)。

图1 双侧颞下颌关节X线片

1.3 治疗方法

1.3.1 冲击波治疗：患者侧卧位或坐位，在患者双侧的咬肌和翼外肌体表区域涂耦合剂，采用瑞士EMS Swiss Clast体外冲击波疼痛治疗系统，选用治疗小探头直径10 mm，冲击压力强度1.0～1.5 bar，冲击的频率6～8 Hz，冲击的次数1 000次，每周2次，连续2周。

1.3.2 PNF技术操作：给予患者下颌前伸的收缩—保持、收缩—放松技术，双侧颞下颌关节前伸—后缩，双侧侧移和张口—闭口的动态反转技术，各3组，每组10次，组间休息30 s。引导患者完成下颌骨前伸—开口—左侧移，前伸—开口—右侧移的交叉动作，各3组，每组10次，组间休息30 s。

1.3.3 健康宣教：禁食坚硬食物，减少偏侧咀嚼，避免长时间头前倾的不良姿势，日常保持颞下颌关节处于休息位，避免头面部着凉和张口过大。

2 结 果

经过2周的治疗(见图2)，MIO从开始的26 mm增加到45 mm，2个月后随访效果持续，达到48 mm；双侧PPT均表现出显著改善，左侧从16.6 N/cm2增加到24.1 N/cm2，右侧从13.8 N/cm2增加到23.6 N/cm2，2个月后随访左右侧分别增加到25.6 N/cm2和26.4 N/cm2；CMI从之前的0.615下降到0.165，2个月后随访下降到0.099，各分项分值均出现改善，其中关节活动和口腔颌外肌肉触诊显著改善(见图3)。

图3 Fricton’s CMI治疗前后变化

3 讨 论

TMD是口腔科和康复科门诊的常见病，咬合、咀嚼肌群和颞下颌关节三者是一个功能单位，咬合异常通过牙周膜的感受器传入神经，引起头面部肌肉筋膜的张力改变，这种张力的变化可以引起肌群的肌肉不协调，甚至痉挛，导致下颌位置的轻微变化，从而发生TMD[10]。大量研究指出神经肌肉功能失调是诱发TMD的主要因素[11-12]。

本病例患者双侧咬肌和侧翼外肌压痛明显，并有右侧颞下颌关节闭口时出现弹响，考虑为翼外肌痉挛导致右侧颞下颌关节出现盘前可复性移位，并出现痉挛性疼痛。翼外肌有上、下两头，上头起于蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下头起于翼外板外侧，止于髁突颈部前内侧的翼肌凹、关节囊和关节盘，是髁状突运动的唯一肌肉，两侧翼外肌同时收缩，使下颌骨向前，并参与张口；一侧翼外肌收缩，则使下颌骨转向对侧[13]。翼外肌与髁突、关节盘存在特殊的解剖学关系，因此解决翼外肌的异常是治疗的关键之一。陈志晔[14]在对TMD患者进行MRI评估时发现，TMD患者的翼外肌普遍出现萎缩、脂肪浸润、假性肥大，甚至纤维化。

PNF技术通过闭链练习加强本体感觉输入，强化神经肌肉控制。运用在本病例中的下颌前伸的收缩—保持、收缩—放松技术，通过利用人体肌肉的反牵张反射现象[3]，即当肌肉的收缩达到一定强度时，张力会传到腱器官使之兴奋，兴奋信号通过Ib类传入神经纤维反射性抑制同一肌肉，抑制肌肉收缩，使翼外肌放松。双侧颞下颌关节的动态反转技术引导患者完成正确的下颌前伸—后缩，双侧侧移和张口—闭口动作。个案通过2周的本体感觉训练，有效降低翼外肌的张力，并增强翼外肌的张口控制能力，MIO从开始的26 mm进步到45 mm，CMI的关节活动阳性项目数从12分降到4分。加上引导患者日常完成下颌骨前伸—开口—左侧移，前伸—开口—右侧移的交叉动作，可以有效协调张口—闭口、下颌前伸—后缩以及双颌骨左右侧移运动，加快正常闭口功能恢复，使颞下颌关节活动正常化。2个月后随访MIO维持在48 mm，CMI的关节活动阳性项目数降到3分。

体外冲击波治疗在各类肌腱病、骨关节疾病上的临床疗效都得到了很好的佐证[15]。本研究使用瑞士EMS Swiss DolorClast体外冲击波治疗双侧TMD，有效促进该部肌肉的修复，降低张力和提高痛阈。个案通过2周4次的体外冲击波治疗，咬肌和翼外肌体表重叠位置的PPT从治疗前的16.6 N/cm2和13.8 N/cm2，分别提高到24.1 N/cm2和23.6 N/cm2。2个月后随访PPT提高到25.6 N/cm2和26.4 N/cm2，效果改善明显且持续。CMI的口腔颌外肌肉触诊(EM)分数从治疗前的12分，2周后降到2分。体外冲击波短促的深沉冲击作用，可以让冲击部位瞬时达到空化，加速毛细血管破裂与再生，刺激冲击部位的微循环，从而达到促进软组织修复的目的[16]。研究表明[17-18]，采用体外冲击波治疗肌肉痉挛，张力明显下降，疼痛减轻，并有效改善肌肉的营养情况。此外，TMD的发生和发展过程中，细胞因子如IL-1，IL- 6，TNF-α 也参与了滑膜的炎症反应引起关节软骨破坏，导致疼痛加剧[19]。体外冲击波能降低关节液NO的水平，促进关节软骨的增殖，加快软骨缺损修复，抑制炎性物质的分泌[20- 21]，减少炎性疼痛。因此相比其他保守理疗治疗，体外冲击波的镇痛效果更加明显。

常规的颞下颌关节紊乱病治疗方法包括超短波、超声波、热疗、关节松动术和筋膜松解手法，联合2～3种方法治疗往往可以取得效果，疗程依病情而异。宣教的内容包括减少偏侧咀嚼，适当的运动疗法。双侧发病患者往往由单侧发病开始，发展为双侧，关节很难保证得到较好的休息，因此病情往往迁延反复。本个案结果显示，经过2周的低强度体外冲击波联合本体感觉训练，MIO、PPT和CMI均表现出显著改善。一方面通过体外冲击波改善翼外肌的痉挛，促进关节、肌肉局部炎症的消散和痛阈值提高；另一方面通过本体感觉训练拮抗翼外肌的痉挛，增强本体感觉刺激，强化下颌关节周围肌肉的神经控制，改善张口闭口协调动作，使关节活动趋向正常化。2个月后随访结果表明疼痛已经基本消失，各项指标均持续改善，且没有出现反弹，生活已经回归正常。

本研究采用的Fricton颞下颌关节紊乱指数量表被证实具有良好的信度及效度[22]，是方便且有效的客观定量指标。因此，低强度体外冲击波联合本体感觉训练治疗颞下颌关节功能紊乱病值得借鉴。