1例重度溃疡性结肠炎病人行选择性白细胞吸附治疗的护理

郭晶晶,马媛媛,郭慧芳

炎症性肠病[1](inflammatory bowel disease,IBD)是一类由环境、感染、免疫、遗传等多种因素引起的,在肠道菌群作用下导致的慢性肠道炎症。迁延不愈,需终身治疗,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是其主要疾病类型之一。UC主要表现为反复发作的腹痛、腹泻和黏液脓血便,慢性病程,活动期与缓解期交替。近年来,我国UC患病率逐年增高,任何年龄均可发病,重症也很常见。据统计,UC全球复发率为73%[2]。目前UC病人采用的治疗方法主要是药物治疗和生物制剂治疗,药物常见有5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂等。但是长期口服治疗药物会产生很多毒副反应,加之部分病人对生物制剂有禁忌证或多次治疗后发生失应答,基于以上情况,可以对病人进行选择性白细胞吸附治疗。选择性白细胞吸附治疗[3](granulocyte and monocyte adsorption apheresis,GMA)是指将病人体内部分循环血液引出体外,经过血液净化器,白细胞中部分粒细胞和单核细胞选择性被吸附,净化之后的血液再回输到病人体内,从而缓解UC疾病活动的一种体外循环疗法。早在上世纪末GMA就已被日本批准为有效缓解活动期IBD的疗法,国内对此治疗的相关研究起步较晚,国内初步研究表明GMA对中度UC有显著疗效[4-5]。2019年3月22日本科室采用GMA治疗重度UC病人1例,治疗前后效果对比显著,且远期治疗效果较好,至今未复发重症。现将护理报道如下。

1 病例介绍

病人,男,44岁,2019年3月22日主诉“反复腹泻、黏液脓血便15年余,加重半月”收治入院。病人于2006年出现腹泻,每天10余次,为黏液脓血便,伴下腹隐痛,便后腹痛减轻,于医院门诊就诊,诊断为溃疡性结肠炎。此后多次住院治疗,规律“口服美沙拉嗪肠溶片,每天2 g,地塞米松,每天5 mg”。2017年8月始,规律行英夫利西单抗生物治疗,后便每天2次或3次,便中无黏液和脓血。2019年3月6日黏液脓血便症状加重,每天10余次,严重时每天20～25次,半月体重下降10 kg,入院诊断为“溃疡性结肠炎(慢性复发型 E3 活动期 重度)”。入院后予“口服美沙拉嗪肠溶片,每天4 g,美沙拉嗪灌肠液灌肠1次/日”。入院检查示:红细胞计数3.91×1012g/L,血红蛋白109 g/L,血钾3.14 mmol/L,血沉36 mm/h,C反应蛋白29.7 mg/L,D-二聚体0.91mg/L;便常规:红细胞10～20/HP,白细胞0～2/HP,潜血阳性。病人于3月22日-4月7日每日反复发烧,最高至38.5 ℃,完善血常规、便培养等检查后考虑发热与溃疡性结肠炎活动有关。3月27日肠镜检查示:“全结肠及直肠黏膜粗糙,血管纹理不可见,黏膜纸脆,触之易出血。结肠袋消失,广泛充血、水肿、糜烂、前溃疡形成及息肉样增生。肠腔内可见血迹。”病人入院前两周规律英夫利西单抗治疗,腹痛、黏液脓血便复发,入院查血药浓度过低、抗核抗体较高,考虑英夫利西单抗治疗失应答。于3月28日行第1次GMA,每周治疗2次,共计10次为1个疗程。4月4日,病人偶有腹痛,每天大便6次或7次,为稀水便。4月27日,病人每天大便4～6次,为黄色软便。4月29日病人病情稳定,予以出院。5月31日门诊随访,肠镜示:“全结肠充血、糜烂,浅溃疡较前明显好转,并散在息肉样增生,肠腔内无血迹。”提示吸附治疗效果显著,可进行后续进一步治疗。病人2019年度共计实施40次GMA,由重度UC逐渐转为轻度UC,且病人于2019年11月12日第4个疗程结束出院后,连续7个月症状未复发,未住院进行治疗。病人后续规律进行生物制剂治疗,至今未发生重症,远期治疗效果良好。

2 护理

2.1 治疗过程中一般护理

2.1.1 应对高热症状

在关清等[6]关于溃疡性结肠炎病人症状群研究的一文中显示,发热症状人数占总调查人数的15%。发热是中重度UC病人全身表现的一种,由活动期肠腔内多种炎症因子侵扰所致,会引起病人的舒适度降低。同时高热会导致血液呈现高凝状态,对GMA的具体实施产生影响,因此治疗前病人的发热护理至关重要。首选物理降温,予病人温水擦浴,病人体温升至38 ℃以上时汇报医生,遵医嘱予洛索洛芬钠片60 mg口服。因活动期病人的发热症状反复发作,日常护理中需向病人解释发热原因、安抚病人,保持病室病人安静整洁,促进病人舒适。病人行GMA 1周后,体温恢复正常直至出院。

2.1.2 保护肛周皮肤

病人正处于重度疾病活动期,长期黏液脓血便频繁刺激肛周皮肤,因此密切观察排便情况以及肛周皮肤情况尤为重要[7-9]。给予病人腹部保暖、热水袋热敷腹部以减弱肠道运动;指导病人每次排便后用温水清洗肛周,禁忌使用碱性洗涤剂,用柔软的毛巾擦干清洗部位,动作轻柔,以保持肛周皮肤清洁干燥。清洁完成后使用赛肤润液体敷料喷涂于病人肛周,形成脂质保护膜,覆盖保护肛周皮肤。病人在院39 d依从性良好,肛周皮肤完整无破损。

2.1.3 纠正营养失调

研究表明,70%～80%的IBD住院病人伴有体重下降[10],该病人入院前半月内体重下降10 kg,根据欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)营养不良诊断专家共识,非主观性体质量下降10%或3个月内下降5%可诊断为营养不良[11]。病人正处于重度的疾病活动期,为高分解代谢状态,病人本身的能量摄入不足,加之长期频繁的黏液脓血便导致体液大量丢失[12],因此现阶段存在“营养失调低于机体需要量”的护理问题。同时检验报告提示病人存在低钾血症、贫血、低蛋白血症等并发症,应及时纠正水电解质平衡紊乱,为病人制订个体化营养支持方案,补充长期频繁腹泻、便血所丢失的营养[13]。根据医嘱给予病人低渣半流质饮食,由营养食堂每日定点配送,满足每日能量供给达到113.0～138.1 kJ/kg,蛋白质供给量达到1.2～1.5 g(kg·d)[7]。住院期间应严密监测病人电解质及出入量,每周1次测量病人身高体重,做好护理记录。病人在住院第7天体重较入院时下降2 kg,继续做好营养支持,给予安素(肠内营养粉剂)每日冲泡3次口服。病人住院共计39 d,4月29日出院当日病人体重较入院时增加2 kg。出院时给予病人UC稳定期饮食指导,嘱咐病人进食清淡少渣、易消化食物,忌生冷、纤维、辛辣刺激食物,少食多餐。可以多食用富含维生素C和维生素E食物,以抑制肠道黏膜氧化,减轻炎症反应[14]。同时进行引导性提问以确保病人已掌握营养支持的相关知识。

2.2 吸附治疗护理

2.2.1 治疗前准备

在整个治疗周期内,病人持续服用药物美沙拉嗪肠溶片4 g/d,给予美沙拉嗪灌肠液灌肠诱导炎症缓解。营造良好病室环境从而促进病人良好睡眠,治疗晨测量病人血压确保病人血压在正常范围内,整个治疗将持续60 min应告知病人提前如厕,尽量减少操作中排尿排便次数。提前向病人及家属讲解吸附治疗目的及原理,取得病人配合,缓解病人紧张焦虑情绪。选择双上臂肱静脉建立静脉循环通路,评估病人手臂皮肤及血管情况,选择粗直有弹性的血管。行GMA操作的护士须为主管护师以上职称,治疗前经过操作培训,充分掌握操作规范与流程,能够积极熟练应对突发情况及相关并发症。

现阶段主要有两种吸附性血液净化装置用于GMA,包括Adacolumn和Cellsorba。本案例选取Adacolumn吸附性血液净化器,其可吸收65%粒细胞,55%单核细胞和小部分淋巴细胞,且不对血小板产生影响[15]。在进行治疗前需对机器进行自检,检查机器电源是否完好、能否正常工作、血液吸附器及循环管路是否完好无破损,查看有效期、型号。遵循无菌操作原则有序安装,根据操作程序先用生理盐水将管道预充第一遍,冲管过程排出管路中及净化器中的空气,确保无气泡。第二遍使用2 000 U肝素盐水对整个管路进行预充,使肝素液体充分黏附在内测管壁上, 提高管道通畅度和使用效率。使用前再次检测,确认管路运行正常,管路无气泡,准备连接病人使用。

2.2.2 治疗过程中护理

整个治疗过程给予病人床旁心电监护,严密观察生命体征动态变化,在开始治疗时、治疗后15 min、治疗后30 min、治疗结束前分别测量病人血压。整个治疗过程使用1 500 U的肝素盐水以30 mL/h持续泵入,防止管路中静脉血发生凝集。治疗过程中兼顾病人情况及机器运转情况,积极对症处理。较常出现血流不畅、血流量不足、静脉压高等问题。血流不畅主要是由于体位不当导致针头贴到血管壁,可通过调整病人手臂摆放角度解决。机器提示血流量不足通常是发生凝血或病人出现严重的紧张情绪,可以让病人喝适量温开水、做心理疏导,以缓解紧张情绪,也可以使用约束带或手握橡胶球等方式来提高血流量;血液呈现高凝状态而术前凝血检查结果正常可能与病人处于高热状态导致机体严重脱水有关,因此避免在病人高热时进行治疗。静脉压力高时可以使用20 mL注射器抽取0.9%氯化钠注射液冲管。本例病人第1周的2次治疗中出现凝血情况,均通过减轻紧张情绪、抗凝处理之后得到有效解决,后续治疗均顺利进行,未发生并发症。

吸附过程结束后,对输出段血管处留置针使用20 mL生理盐水冲洗残留血液。倒置净化器,将吸附完成后的血液通过另一侧手臂的留置针回输至病人体内,完成一次循环。整个操作结束后,拔出双侧留置针,血管按压15～20 min至完全不出血为止,充分保护血管以利于下一次治疗。每次治疗结束后追踪病人治疗效果,观察排便次数、量、颜色、性状,观察检验指标是否较治疗前有所改善,通过以上客观项目及时给予病人反馈,增强病人信心。

2.3 心理护理

近年来,有学者发现重症UC的复发和进展与精神状态有一定关系,所以UC又被归为生物性疾病[16-17]。因UC本身有慢性复发、迁延不愈的特点,病人又正处于青壮年,受疾病侵扰10年余,出现焦虑、抑郁等心理障碍。而严重的情绪困扰可以通过神经内分泌免疫系统影响肠道炎症,进而增加治疗难度,影响康复效果,造成恶性循环[18-19]。在本案例护理过程中,护理人员在病人情绪稳定的情况下对病人进行“动机性访谈”,客观了解病人现存心理困扰。针对现存问题逐一疏导,调动病人主观能动性,进行互动式健康教育,鼓励病人主动参与自身治疗,激发病人信心。宣教疾病发展的危险因素包括吸烟、劳累、饮酒、饮食不当等,从而规避风险,降低复发率。注重宣教知识的反馈,及时纠正错误的认知和行为,对于正向的行为给予肯定和鼓励,从而改善病人的心理状态[20]。建立病友间的相互联系,已进行相关新技术治疗的病人分享自己的经验。强化病人与科室医护人员院内院外的互动、亲人及朋友的沟通交流,本案例病人有较好的家庭社会支持,能够对心理健康起到积极的促进作用。

3 小结

UC是一种无法治愈且需要终身护理的慢性疾病,其复发率高、患癌风险高,会给病人及其家庭、社会带来沉重经济负担[21],重症病人尤甚。调查研究表明,重症UC的发病率占总发病率的21.7%[22]。因此,需要依靠有效的慢性病管理,降低复发率、预防并发症、规范健康行为,提高病人生活质量。GMA从UC炎症发生发展的病理学机制出发,针对性清除吸附血液中的粒细胞、巨噬细胞等,从而缓解炎症、促进肠道黏膜修复、促进免疫系统自我调节[15]。能够有效改善病人症状,提高病人生存质量。

我国在2013年正式批准使用GMA治疗UC,近年来才开始小范围应用于临床,相较于日本和西方国家起步较晚。据欧洲学者调查研究显示,传统药物维持治疗和吸附治疗费用相当甚至传统治疗方法费用更高,且吸附治疗的疾病缓解率及临床缓解时间相较于传统治疗更高,同时可有效降低复发率[23]。虽然现阶段GMA尚未被大规模应用,就其经济有效的特点,未来很有可能会成为越来越多UC病人的选择。但临床上针对GMA的护理方案尚未成熟因此为行GMA的重症UC病人提供优质精细化护理服务、增强病人治疗依从性、提高UC病人生命质量、构建和谐护患关系成为护理人员需要思考的问题。此外,GMA操作流程简易但治疗周期较长,一个疗程会持续5周时间,未来可考虑为病人提供门诊治疗渠道,增加病房床位利用率的同时减少病人住院费用。护士需要努力提升自身能力,如治疗过程中识别病人不良反应的能力,应对不同机器报警及时处理的能力,提升静脉留置针穿刺技术以减轻病人痛苦的能力。更多定量定性研究需要护理人员的后续展开以了解病人的需求、体验、满意度,探索行GMA病人的最佳护理方案。