糖尿病病人出院准备度研究进展

王雨萌,衡艳林

糖尿病已成为全球性的公共卫生问题,其患病率呈逐年上升趋势。国际糖尿病联盟(IDF)发布的最新报告显示,2021年,我国成年人中糖尿病患病率高达10.6%,有近1.14亿成年人为糖尿病病人,预计到2030年可达到1.64亿[1]。糖尿病是一种慢性终身性疾病,糖尿病病人需要终身接受治疗并进行持续的疾病自我管理。糖尿病病人的自身疾病管理能力被认为是控制血糖水平和疾病治疗的核心要素[2]。若糖尿病病人在出院前未能充分准备,在院外环境中又缺乏与糖尿病相关的自护意识和能力,将增加其发生糖尿病相关并发症和再入院的风险[3-4]。因此,出院前开展糖尿病病人的出院准备度评估,根据评估结果,优化出院准备服务方案,帮助糖尿病病人提高自我效能,能促进病人有效管理血糖,降低并发症发生率,减少再入院率,减轻病人及家庭的疾病负担和整个社会的医疗负担。目前,国内在糖尿病病人出院准备度的调查以及评估量表研制方面研究较为成熟。本文从出院准备度的内涵出发,通过介绍目前主要的评估工具,分析糖尿病病人出院准备度的现状、影响因素以及干预措施,并对未来发展提出展望,以期为医护人员制定精准的干预措施提供参考,从而提高糖尿病病人健康水平。

1 概述

1.1 出院准备度的内涵

出院准备度的定义由英国学者Fenwick[5]首次提出:指医疗工作者综合评估病人的身心状态及社会状况,评价病人出院返回家庭和社会的准备水平。随着对出院准备度的研究不断进展,研究者发现出院准备度包括病人生理功能指标、自我管理能力、疾病相关知识水平、社会支持水平、心理适应能力等[6]。Galvin等[7]将出院准备度的概念定义为病人对自身出院准备状态的感知和对非医院环境完成自我照护能力的预判,包含4个维度的内容,即病人生理状态、知识水平、心理应对和社会支持。

1.2 糖尿病病人出院准备度评估的必要性

在过去30年间,中国糖尿病患病率不断增长,血糖控制不佳已成为导致我国糖尿病病人失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因[8]。在我国,大量糖尿病病人出院后自我疾病管理不足导致非计划再入院。研究显示,糖尿病病人出院后再入院率达26.3%之高,有87.2%为非计划再入院者[9]。出院准备度是出院返家前病人对健康状态的自我感知,对病人自我照顾能力的评价,对病人获得疾病支持的预测[5,10]。国外许多国家早已将出院准备度的评估作为一道实施出院计划不可缺少的程序[11]。Weiss等[12]的研究显示,低出院准备度与高再入院率相关,风险增加高达9倍。评估糖尿病病人出院准备水平,可以帮助了解病人住院期间对疾病和自身健康的认识和感知情况、自我疾病管理能力以及其社会支持度。依据评估结果,为糖尿病人群提供更加客观准确、全方位、多维度的个性化出院护理服务,以提高糖尿病病人的出院准备度,帮助病人合理控制血糖,降低糖尿病并发症发生率和再入院率,在减轻病人疾病负担的同时促进医疗资源的合理利用。因此,出院前评估糖尿病病人的出院准备度,作为出院准备服务护理程序中的第一步护理评估,对提高出院准备度、降低并发症发生率和再入院率具有重要的意义。

2 糖尿病病人出院准备度的评估工具

2.1 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

该量表由Weiss等[13]编制,个人状态、知识水平、自适能力和预期支持4个维度,共23个条目,采用Likert 0～10级计分法,出院准备度水平与得分情况成正比。该量表的Cronbach′s α系数为0.93,各维度的Cronbach′s α系数为0.84～0.92[14]。Lin等[15]对RHDS进行汉化及修订,形成包括个人状态、适应能力和预期支持3个维度,共12个条目的中文版RHDS,计分方法和原量表一致。中文版RHDS的Cronbach′s α系数为0.896。RHDS因其普适性,被临床广泛应用。

2.2 2型糖尿病病人出院准备度评估量表

该量表是尚志丽等研究编制而成,包括身体准备度、知识准备度、信念准备度和行为准备度4个维度,共32个条目,采用1～5分计分。出院准备度水平与得分情况成正比。量表总Cronbach′s α系数为0.955,折半信度系数为0.846。该量表目前是糖尿病病人出院准备度唯一的特异性评估工具,但目前并未被广泛使用。

3 糖尿病病人出院准备度现状

目前,对糖尿病病人出院准备度的研究结果显示,大多数糖尿病病人出院准备度处于中高水平。2015年王芳等[17]采用出院准备度汉化修订量表对200例糖尿病病人进行调查,病人出院准备度评分为(8.13±1.37)分;2016年许丽娴等[18]采用Weiss等[13]编制的出院准备度量表和出院指导质量量表对236例糖尿病病人进行调查,结果显示糖尿病病人的出院准备度总分为(180.41±19.39)分。上述结果都提示,糖尿病病人的出院准备度处于中高水平。2018年徐曰东等[19]采用中文版本RHDS,对140例妊娠期糖尿病病人进行调查,结果为妊娠期糖尿病病人出院准备度实际得分为(68.20±8.58)分,妊娠期糖尿病病人出院准备度水平较高,分析原因为妊娠期间孕妇通过学习,掌握了相关糖尿病疾病知识及相关分娩后护理康复及婴儿喂养知识,且妊娠期间孕妇大多全程有父母及配偶陪伴,可获得的社会支持较多。姚丽等[20]采用中文版RHDS量表对239例冠心病合并糖尿病病人进行调查发现,冠心病合并糖尿病病人出院准备度总分为(93.77±11.42)分,处于中等偏高水平,分析原因为本组病人以中老年病人居多,且此次住院以冠心病复发者较多,患糖尿病已数年,其掌握广泛的获取医疗支持的途径。胡颖等[21]研究发现,初发糖尿病病人出院准备度水平偏低,多次入院糖尿病病人出院准备度处于中高水平。分析认为是由于初发糖尿病病人对疾病相关知识的了解程度偏低。王芳等[22]比较糖尿病病人及其责任护士对出院准备评估的差异,结果表明,护士对糖尿病病人的出院准备度水平评价总分高于病人的自我评价。目前对于护患评估在糖尿病病人出院准备水平方面的差异性研究还相对较少,可进一步研究护患评估差异形成的原因,拟定可采取的应对措施。

4 糖尿病病人出院准备度的影响因素

4.1 病人因素

相关研究显示,糖尿病病人的居住方式、文化程度及药物素养等的差异是影响糖尿病病人出院准备度的主要因素[17,23]。研究显示,非独居病人出院准备度得分明显高于独居病人[23-24]。文化程度较高的病人,对于疾病知识的掌握和自我管理的信心更高,出院准备度得分也更高[18]。大量糖尿病病人需要长期规律的服药保持稳定的血糖水平,服用多种药物对病人的依从性及自律性提出很高的要求[25]。担心药物副作用,及长期购买药物带来的经济方面的问题,导致糖尿病病人对疾病的焦虑[20]。药物素养较好的病人能合理、持续、正确用药控制血糖,因此其出院准备度水平较高。

4.2 疾病因素

研究显示合并糖尿病并发症或其他疾病的病人出院准备度相对不足。一项研究显示,糖尿病足部溃疡病人的出院准备度得分明显低于无足部溃疡的糖尿病病人[23]。出院后的伤口护理方法是影响糖尿病足部溃疡病人出院准备水平的主要影响因素。存在糖尿病并发症或者其他疾病的病人,可能由于自身血糖控制存在一定压力,加之合并其他疾病,给病人、家属及医务人员均造成一定的医疗照护负担,从而造成出院准备度受到影响。

4.3 社会因素

糖尿病病人的出院准备度水平与家庭、社区等支持程度呈正相关[23,26]。研究发现,足够的社区支持对于慢性病病人住院后回家至关重要[27]。获得服务和社区支持的受限也与更高的再入院率相关[28-29]。家庭、朋友和社区等提供的物质和情感层面的支持,会使病人出院准备感知度提升,增强病人居家康复和重新融入社会的信心。

4.4 出院指导质量

出院指导是出院准备不可或缺的环节,出院指导的质量直接影响病人的出院准备度情况。国外一项研究显示,护理团队的经验影响病人的出院准备度,资历更高的护士被证明能更高效地协调病人,运用合适的沟通技巧,恰当的宣教内容进行出院准备指导[30]。国内一项研究结果显示[18],高质量的出院指导可以提高糖尿病病人的出院准备水平。通过对医护人员进行出院准备培训,提供高效的出院指导护理,有助于提高病人出院准备水平,促进病人进行非医院环境的康复治疗。

5 糖尿病病人出院准备度的干预方式

5.1 出院计划服务

研究显示,出院计划服务可以帮助糖尿病病人在出院后提高疾病管理能力,有效控制血糖,提高病人的生活质量[31-32]。糖尿病是慢性终身性疾病,需要终身接受治疗并开展长期的自我管理活动,在疾病不同的进展期,病人需要来自医护人员的有效指导和家庭照顾者的长期支持。为糖尿病病人提供出院计划服务,从入院起就有计划地对病人及家庭照顾者进行健康宣教,使病人及其家庭照顾者在住院期间获得糖尿病疾病相关知识、糖尿病常见并发症及其疾病不良预后影响,掌握血糖监测、胰岛素注射、低血糖应对等技能,使病人及家庭照顾者能安心地出院;对出院后的病人提供信息化、智能化随访,强化疾病知识理论,宣传健康的行为方式,增强病人糖尿病自我效能,改善糖尿病病人的自我管理行为。出院计划服务有助于帮助糖尿病病人提高自我管理能力,提高出院准备度水平,更好地完成出院返家的过渡。

5.2 社会支持

Baek等[33]研究证实社会支持可以有效帮助糖尿病病人维持健康情绪,降低痛苦水平。给予糖尿病病人语言、信息、行为和情感上的支持,鼓励其对待疾病保持积极的应对策略,通过合理的饮食、适当的运动、正确的用药控制血糖水平。医护人员应了解糖尿病病人出院后的社会支持情况,指导病人主动寻求便利高效的社会支持。同时,不断增加社会支持路径,如医院与社区联动的“双向转诊”“互联网+”护理服务应用等。优化改善支持环境,如社区开展慢病管理、为糖尿病病人建立慢病档案、医院联合社区开展糖尿病宣传日活动、成立社区糖尿病病友社群等,提高社会支持的利用率。多项研究证实,社会支持可以有效提高糖尿病病人的自我效能和行为依从性,改善病人的心理状态,能更好地帮助此类病人从医院过渡到家庭[18,34]。

6 小结与展望

综上所述,我国目前处于糖尿病病人出院准备度研究的初期阶段。在今后的研究中,护理研究者可开发独特性的糖尿病病人专用出院准备度测评工具,拟定完整的出院准备计划,进行个性化的出院准备干预,逐步建立起科学、完备、高效的出院准备流程。同时,利用社会资源,增强医院与社区之间的护理互动,开展“双向转诊”,为糖尿病病人提供社区慢病管理服务,从而提高病人的出院准备水平,帮助病人安全顺利地从医院过渡到家庭等其他环境中,并实现糖尿病慢病管理的规范化。