儿童青少年近视防控策略研究进展

2023-02-25郑晓会李才锐由佳鑫董开业王国兴

中华眼视光学与视觉科学杂志 2023年12期

郑晓会李才锐由佳鑫董开业王国兴

作者单位：大理大学第一附属医院云南省第四人民医院，昆明 650000

由于减负政策难以落地、体育政策落实不足、家长缺乏科普知识、学生沉迷电子产品等诸多原因，近视率快速增加，呈现早发近视、进展近视、高度近视占比大的趋势。新型冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019，COVID-19）疫情期间，儿童青少年实行居家网络授课，电子产品使用增多、户外活动减少，这些因素导致了儿童青少年近视率较之前明显上升[1]。后疫情时代的到来，儿童青少年学习、生活的转变，近视发生及发展的风险也随之增加。Holden等[2]研究预测，若不进行积极干预，到2050年，近视率将达到50%，高度近视率达到10%。近视已成为我们面临的严重社会医学问题，高度近视由于眼轴长度增加，视网膜色素上皮、脉络膜和巩膜变薄，相关眼底病变的发生率是正常眼的60倍，引起许多致盲性眼部疾病，比如视网膜脱离、脉络膜新生血管、白内障和青光眼等[3-5]。0～3 岁是视觉发育关键期，3～12岁则为敏感期，8～12岁是近视新增的高发时期，10～14岁是高度近视新增的危险时期，早发近视人数的增长和近视进展的迅速，导致高度近视人数的显著增加，因此，积极早监测、早发现、早预警、早干预对近视防控极其重要。为此，笔者从近视病因、近视控制、近视预测及临床管理等方面进行近视防控阐述。

1 近视病因

研究者已经提出许多学说，如调节学说、形觉剥夺、离焦学说、遗传理论、生化基础等，但是没有一种学说能完整阐述近视发病机制，确切的机制仍在探索中。研究表明，遗传因素和环境因素在近视中起到重要作用[6]，户外运动时间减少和近距离工作时间增加等也是重要影响因素[7]。

1.1 遗传因素

研究者对近视的遗传因素进行了大量研究。第一，根据近视人群与父母近视数量的相关性来估计近视的遗传性。近视具有家族聚集性发病特点，父母近视的人群比父母不近视人群更容易发生近视，遗传在近视上起到50%～90%的作用，对于高度近视，遗传因素的影响更大[8]。第二，研究近视致病基因位点。最新的分子技术已经确定了很多基因位点与近视有关，但是这些基因位点仅代表近视的部分基因，使得近视的遗传性无法解释。第三，近视还出现在某些全身性系统疾病中，如Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征等，这些与综合征相关的基因对眼球发育和屈光发育有一定影响。我们需要进一步加强遗传学的探索，便于今后利用遗传学的信息进行近视预测及基因靶向治疗，此外，对有近视家族史的儿童青少年积极采取防控措施，避免近视的发生和发展。

1.2 环境因素

除遗传因素外，环境因素在近视中起着重要的作用。近距离用眼已被多数研究认为是近视发生发展的重要危险因素之一，较近的用眼距离（<30 cm）和较长的持续近距离用眼时间（>30 min）后，会出现短暂性近视，这很可能是永久性近视形成与发展的初始阶段[9]。对于近视的动物模型研究领域仍不成熟，虽然已经成功建立了形觉剥夺近视和离焦近视这2种近视动物模型，但环境因素复杂多变，近视与环境因素的关系有待进一步研究，期望今后能成功建立更多相关动物模型，从而指导临床。流行病学调查表明：城市地区、电脑用户、教育程度高、高收入的人群近视患病率较高，其他可能的危险因素有阅读、电子产品、读写习惯、采光照明、睡眠、营养（营养不良与营养过剩）、生物节律紊乱、体质量指数（过高或过低）、户外活动（过少）、环境污染、种族等，因此，可以通过改变各种不良视觉环境来预防和延缓近视。

2 近视控制

在儿童青少年群体中，眼轴异常增长是近视发生及发展的基础，因此，控制眼轴增长是防控近视的关键。临床上近视的矫正方法很多，近视防控的原理及效果也不相一致，目前国内外应用于近视防控方法包括：低浓度的阿托品、角膜塑形镜、软性角膜接触镜、各种功能性框架眼镜等，这些循证治疗可以减缓20%～90%的近视进展，但是每种防控方法都存在一定局限性，新的防控方法也正在研究中。一项Meta分析评估了16种近视控制干预措施，结果显示阿托品和哌仑西平最有效，角膜塑形镜和其他特别设计的接触镜有中度效果，特别设计的框架眼镜效果最低[10]。

2.1 光学干预

2.1.1 框架眼镜第1 代框架眼镜即单焦点框架眼镜可以矫正中央屈光不正，提升矫正视力，但是戴宇森等[11]采用自身对照研究结果显示，近视患者配戴单焦点框架眼镜后视网膜周边远视离焦增加，不能控制近视的发展，不具备近视防控功能。第2 代框架眼镜即离焦框架眼镜，双焦点框架眼镜的上半部分为视远区，用于看清远处物体，下半部分为视近区，用于看清近处物体，渐进多焦点框架眼镜镜片上有多个焦点，使配戴者通过不同的度数视远和视近。研究表明双焦点框架眼镜及渐进多焦点框架眼镜可以放松调节和矫正视网膜周边远视离焦，但是近视控制作用存有争议，可能有微弱减缓近视进展作用，对近距离内隐斜、调节灵敏度下降的患者控制效果相对佳[12-13]。周边离焦控制框架眼镜包括蔡司的成长乐、豪雅的新乐学、依视路的星趣控等，设计原理是采用了统一设计的固定离焦，增加视网膜周边近视离焦，从而减缓眼轴增长[14]。郝晶晶等[15]研究表明，点正向光学离焦镜片能有效延缓儿童近视的进展速度。第3 代框架眼镜即离焦定制眼镜即思问离焦定制眼镜，应用多光谱屈光地形图检测视网膜周边离焦[16]，应用镜片任意位置拟合技工技术，其根据患者的个体离焦状态进行定制设计和加工，可在配戴后形成稳定的周边理想离焦，实现镜片的精准匹配，从而充分延缓近视的进展。

综上所述，这些特殊设计的框架眼镜因精准个性、安全舒适的特性，成为了很多近视人群的选择，可能一定程度减缓近视进展，但是目前国内外使用时间相对较短，加上不可避免的混杂因素干扰，其有效性还有待更多临床观察，相较于低浓度阿托品和角膜塑形镜效果较小，这些治疗方式可以作为替代方案。

2.1.2 角膜接触镜软性角膜接触镜主要包括单焦点软性角膜接触镜、双焦点软性角膜接触镜、多焦点软性角膜接触镜和周边离焦软性角膜接触镜。双焦点软性角膜接触镜是使用同心圆交替形成视网膜周边近视离焦，外围使用近附加矫正视力。多焦点软性角膜接触镜是通过改变角膜周边的曲率，以降低视网膜周边远视离焦。研究表明软性角膜接触镜可以矫正中心视力同时降低视网膜周边远视离焦，在控制近视进展方面显示出了一定的潜力，可减缓25%～50%的近视进展[17]，美国已批准多焦点软性角膜接触镜用于近视防控，因其美观、舒适、安全等特点受到年轻人喜欢，具有一定发展前景。硬性角膜接触镜主要包括硬性透气性角膜接触镜、角膜塑形镜。硬性透气性角膜接触镜通过均匀的泪液层及镜片屈光度矫正近视，适用范围广，可以用于圆锥角膜、高度近视、屈光参差等治疗，但是研究表明对于近视控制的效果存在争议。角膜塑形镜是特殊逆几何设计的硬性角膜接触镜，通过镜片的机械压力、泪液压力进行角膜塑形，使角膜中央光学区平坦而旁中央区陡峭，改变角膜前表面形态造成视网膜周边近视离焦，在控制儿童青少年近视方面的有效性和安全性已得到普遍认可，有大量的证据支持，每年可减少40%～60%的眼轴长度变化[18]。特别在眼轴快速增长阶段、中度近视、瞳孔较大的儿童青少年中，角膜塑形镜治疗中受益较大[19]。但角膜塑形镜对屈光度和角膜曲率要求较高，适配人群不具有广泛性，配戴后也会增加高阶像差影响视网膜成像质量，还有反弹效应，存在明显并发症的风险，包括角膜染色、乳头状结膜炎，甚至威胁视力的微生物源性角膜炎[20]，其购买成本、随访次数和护理技能也限制了角膜塑形镜在临床上的应用。

2.2 药物控制

近视防控的药物主要有阿托品、哌仑西平、7-甲基黄嘌呤等。目前仅有阿托品用于临床近视控制，用于控制近视的阿托品浓度包括0.01%、0.02%、0.025%、0.05%等。阿托品是一种非选择性毒蕈碱型乙酰胆碱受体抑制剂，研究表明其调控部位在视网膜局部而不是中枢神经，并非通过阻断调节起作用，但具体作用机制尚未完全明确。阿托品是临床证实具有延缓近视进展作用的药物，在浓度依赖反应中实现了50%～90%的近视进展控制，且阿托品长期治疗有效[21]。低剂量阿托品（0.01%和0.05%）已确定为有效且不良反应最小，可能是目前延缓儿童青少年近视进展的合理浓度。但进展较快的近视儿童可酌情考虑增加用药频率（如每晚2次）、提高阿托品浓度（如0.02%）[22]。高浓度的阿托品滴眼液可有效控制近视的进展，但使用过程中会产生瞳孔扩大、畏光和近视模糊、过敏性结膜炎等不良反应，长期使用可能引起视网膜光损害、并发性白内障等不良反应，甚至出现全身不良反应如皮肤、口腔干燥，烦躁易怒，心动过速以及面部潮红等[23]。阿托品的适宜浓度选择、远期效果及安全性、停药的时机及潜在反弹现象、预防性用药等问题还在探索中，还没有公认的用药规范，这提示着我们探索其适宜的人群和建立临床使用规范非常必要且迫切。

2.3 行为干预

大规模随机临床试验证明，近视的风险与持续近距离工作的时间明显相关，增加户外活动时间可一定程度降低近视发生率，但增加户外活动时间并不能有效减缓已经近视患者的近视进展[24-25]。户外活动对近视防控的确切机制尚不清楚，相关研究认为可能是由于户外环境有着丰富的紫光（波长360～400 nm）使视网膜合成和释放多巴胺，使眼轴长度缩短[26]。因此，增加户外活动是预防近视的关键，建议儿童青少年每天参加2 h以上的户外活动，此外，减少长时间近距离工作也能一定程度延缓近视进展，儿童青少年近距离用眼不得低于33 cm，每天使用电子设备不超过2 h。

2.4 低强度红光重复照射

大量研究已经表明，增加户外活动时间可以降低儿童青少年近视发病率，其效应与光照量有关。低强度红光重复照射是用哺光仪来替代户外活动的光线刺激进行补充治疗，可以在短时间内有效补充户外活动受光照的不足。目前很多研究正在进行临床试验，已发表文献初步显示治疗有一定的效果。如何明光等[27]一项多中心随机对照试验研究显示，在8～13岁近视儿童中，低强度红光重复照射可有效控制儿童近视进展,具有良好的用户接受性且未观察到功能性和结构性损伤。低强度红光重复照射是否可以有针对性成为“近视临床前期”的预防措施，是否对进展性近视、早发近视及高度近视发挥防控作用等问题也有待进一步探索。总之，低强度红光重复照射对于户外活动不足的儿童青少年，是一种有前途的替代治疗方法。

2.5 其他疗法

旧的调节学说认为调节痉挛导致近视发生并不成立，新的调节学说认为调节功能不足及调节滞后产生视网膜周边远视离焦，使视网膜周边成像不清晰，促使眼轴增长，从而诱发近视。研究表明视觉训练通过放松睫状肌，改善调节功能不足及调节滞后，可以短期改善儿童青少年的假性近视，方法包括远眺法、调节一辐辏训练法、生物反馈训练法等。中医特色疗法通过调整体质，减少对近视的易感性，对假性近视有一定疗效且无明显不良反应，方法包括中药内服、针灸、耳穴贴压、穴位按摩、刮痧、中药外用（熏蒸，贴敷、离子导入）等。此外，理疗控制近视方法有超声波治疗、激光治疗、电疗、磁疗等，其作用可能是放松睫状肌，改善眼部微循环。这些近视防控方法的临床疗效均需要进一步证实。

3 近视预测

尽管很多近视治疗方法已被证实有效，且已进入临床实践，但由于潜在的不良反应，其不应被普遍应用或作为预防药物或措施，应首先进行风险评估，确定高危近视人群，并改进干预的针对性。研究表明，越早年龄发病的近视儿童成为高度近视的风险越高，近视发病年龄是近视儿童高度近视的重要预测因素[28-29]，鉴于近视发病年龄与近视严重程度之间的密切关系，确定早发型近视对早期干预具有重要意义。近视的发生发展受家族性影响很大[30-31]，鉴于父母近视数量与儿童近视发病呈正相关关系，可以根据父母的近视情况来预测近视，但准确性较低[32]。眼球结构的基线信息可能更有预测价值，比如预期年龄的远视储备减少、更长的眼轴长度、更大的视网膜周边远视离焦、调节功能不足及调节滞后等有助于预测近视的发生[33-35]。近视与暴露环境因素显著相关，例如阅读、近距离工作、户外活动、智力、睡眠、饮食、生育治疗、城乡差异等可能也是与近视有关的潜在预测因素。随着智能化新技术发展，借助高科技力量进行近视预测已经成为趋势，利用医学验光大数据，运用随机森林算法进行机器学习，创建近视人工智能预测模型，可对近视进展趋势进行个体化预测,为近视的精准干预提供了科学依据。总之，评估近视的风险至关重要，长期监测眼的发育和改进预测指标能更早地识别近视临床前期[36]及进展性近视[37]，从而影响眼球发育情况及改变屈光发展趋势。

4 临床管理

如何临床管理近视人群的方法仍在研究中，近视临床管理比较复杂、个体差异大，需要科学并精准地对待，应针对不同情况采取个性化的近视防控措施。对近视发生风险高、高度近视家族遗传史、远视储备不足人群，可以考虑预防性使用0.01%阿托品、低强度红光重复照射、增加户外活动时间，避免长时间的近距离用眼，目的是尽可能地延缓近视。对于早发近视、进展快的患者，建议适当增加阿托品浓度，可推荐角膜塑形镜，此外根据患者需求，也可以推荐软性角膜接触镜、特殊设计的框架眼镜，目的是控制近视进展，避免病理性近视造成眼底脉络膜新生血管、视网膜脱离等严重并发症[38]。研究表明，与单用角膜塑形镜相比，角膜塑形镜联合低浓度阿托品治疗在减少眼轴长度方面具有更显著的效果[39]。无论采用何种干预措施都有一定优势与局限性，多种方法联合治疗可能提高疗效。眼科医生应该综合考虑后提出合理近视防控方案，患者必须获得知情同意，被告知不同近视防控方法的有效性和安全性。