三种人工肝模式治疗慢加急性肝衰竭晚期患者疗效对比分析

2023-02-25吕云云

中华养生保健 2023年3期

吕云云

（内蒙古自治区人民医院重症医学科，内蒙古呼和浩特，010017）

肝衰竭是临床常见危重症，为多因素造成的肝功能受损，肝脏合成、排泄、生物转换等功能出现严重障碍，发生以凝血障碍、肝性脑病、黄疸等为主要临床症状的一种病症。据调查，肝衰竭病死率高达73.5%[1]。目前，针对慢加急性肝衰竭患者，多以人工肝治疗为主，主要是通过代替肝脏部分功能，进而为肝功能恢复提供基础[2]。人工肝治疗有多种治疗模式，以血浆置换（PE）、分子吸附再循环（MARS）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）最为常见，上述三种治疗模式具有不同的临床效果，本研究选取内蒙古自治区人民医院收治的90 例慢加急性肝衰竭患者进行分析，研究PE、MARS、DPMAS 治疗的临床效果，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2021 年1 月内蒙古自治区人民医院收治的的90 例慢加急性肝衰竭患者作为研究对象，按照随机数表法将患者分为PE 组、MARS 组和DPMAS 组，每组30例。其中PE 组男18 例，女12 例；年龄31～54 岁，平均年龄（42.51±5.63）岁；病程1～6 年，平均病程（3.62±0.27）年。MARS 组男19 例，女11 例；年龄31～55 岁，平均年龄（42.18±5.37）岁；病程1～6 年，平均病程（3.67±0.25）年。DPMAS 组男16 例，女14 例；年龄32～54 岁，平均年龄（42.39±5.47）岁；病程1～6 年，平均病程（3.54±0.23）年。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会审核批准。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》[3]中相关疾病诊断标准者；②采取人工肝治疗者；③年龄＞18 岁；④首次发病者。

排除标准：①既往存在精神病史者；②患有肾、心等其他器官功能衰竭者；③伴血液系统疾病、自身免疫疾病、双重感染等。

1.3 方法

1.3.1 设备与材料

①设备：选择血液透析器210（生产企业：百特医疗用品公司）；血液透析机（生产企业：德国费森尤斯公司，规格：4008S）。②材料：MARSFlux 主透析器与diaFlux 副透析器、IE250 阴离子树脂吸附器、AE250 活性炭吸附器、BS330 胆红素吸附柱与HA330-Ⅱ灌流器（生产企业：珠海健帆生物科技股份有限公司）、血浆分离器（生产企业：旭化成可乐丽医疗株式会社）。

1.3.2 治疗方法

所有患者均接受人工肝治疗。①PE 组患者采用 PE 治疗。开始前，应建立循环通路，使用体外肝素化方式抗凝，给予患者2 000 mL/次血浆，速度：100～120 mL/min，分浆率：28%～30%，共治疗39 次，平均1.30 次/例。②MARS 组患者采用MARS 治疗。实施股静脉插管，结束后留置单针双腔导管，并给予低分子肝素钙注射液（生产企业：Glaxo Wellcome Production，国药准字H20181135，规格：0.3 mL∶3 075AXaIU）进行抗凝处理。利用血液净化-人工肝支持系统，设置血浆置换量：1 500～2 500 mL/次，血流速度：120～150 mL/min，流量：100～120 mL/min，治疗8 h/次，共39 次，平均1.30 次/例。③DPMAS 组采用DPMAS 治疗。建立体外循环通路，疏通进行抗凝治疗，血浆灌流量6 000 mL/次，时间3 h/次，灌注速度：100～120 mL/min，共治疗39 次，平均1.30 次/例。三组患者均持续治疗至出院。

1.4 观察指标

①比较三组疗效。疗效评价标准，有效：治疗后临床症状明显改善，腹水、肝肾综合征等得到较好控制，血清总胆红素降低≥40%；无效：治疗后，临床或生化指标未达到上述情况，或病情加重，发生并发症，甚至死亡[4]。有效率=有效例数/总例数×100%。

②比较三组ALT、AST、PTA 指标。待患者空腹抽取10 mL静脉血，选择AU2700 型全自动生化分析仪检测三组丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）指标变化情况，同时使用ACL7000 型血凝仪及配套试剂检测凝血酶原活动度（PTA）。

③比较三组血细胞与电解质指标。以CoulterJT-IR 型全自动血细胞分析仪及配套试剂，测定血小板计数、血红蛋白，并检测两组血钾、血钠、pH 变化情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 三组疗效比较

MARS 组有效率显著高于PE 组和DPMAS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），PE 组、DPMAS 组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组疗效比较 [n（%）]

2.2 三组ALT、AST、PTA 指标比较

治疗前，三组ALT、AST、PTA 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，MARS 组和DPMAS 组ALT、AST指标均高于PE 组，PTA 指标低于PE 组，差异有统计学意义（P＜0.05），MARS 组和DPMAS 组ALT、AST、PTA 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3 组ALT、AST、PTA 指标比较（）

注：t1、P1 表示PE 组与MARS 组比较；t2、P2 表示PE 组与DPMAS 组比较；t2、P3 表示MARS 组与DPMAS 组比较。

2.3 三组血细胞与电解质指标比较

治疗前，三组血小板计数、血红蛋白、白细胞计数、血钾、血钠、pH 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，MARS 组、DPMAS 组血小板计数、血红蛋白低于PE 组，白细胞计数高于PE 组，差异有统计学意义（P＜0.05），三组血钾、血钠、pH 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组血细胞与电解质指标比较（）

续表3 三组血细胞与电解质指标比较（）

注：与PE 组比较，@P＜0.05；与同组治疗前比较，bP＜0.05。

3 讨论

肝衰竭是临床常见危重症，该病为多因素造成的肝功能受损。肝炎病毒是引起肝衰竭的主要病因，而慢加急性肝衰竭是最为常见的一种，常伴有肝外器官损伤[5]。目前，针对慢加急性肝衰竭，临床多以肝移植治疗为主，但因肝源短缺、费用高昂等，多数患者无法接受肝移植技术治疗，常在等待肝源期间死亡，进而丧失肝移植机会[6]。

随着人工肝技术逐渐发展，人工肝支持系统在肝衰竭中应用越来越广泛，并取得了较好的临床效果，其主要是通过替代部分肝功能，以此促使肝脏负担减轻，为改善患者肝功能奠定良好基础，为部分患者康复带来希望[7]。人工肝伴多种模式，不同治疗模式具有不同的优缺点[8]。本研究比较PE、MARS、DPMAS 三种不同治疗模式疗效，结果得出，MARS 组治疗有效率高于PE、DPMAS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明使用MARS 治疗效果更佳。分析原因在于，MARS 可模拟肝细胞解毒过程，一旦血流经过MARS 膜时，在MARS 膜作用下，中、小分子有毒物质能够侵入膜外侧白蛋白中，与毒素结合后，通过MARS 可逐渐打开相应结合点，并在MARS 膜一侧吸附，以此结合膜外侧高浓度白蛋白，进而迅速清除机体中多种代谢物质[9-10]。ALT 主要存在于各种细胞中，特别是以肝细胞为最，整个肝脏中其含量约为血液中含量的100 倍，若组织发生病变，该酶活力增加，促使其大量释放到血中；AST 主要位于心肌，其次为肝脏、骨骼肌与肾脏等组织中，在正常血清中AST 含量较低，若破坏相应细胞，胞浆中AST 可逐渐释放至血中，其血清浓度可显著上升[11-13]；PTA 是反映肝脏凝血功能的重要指标，也是反映肝脏储备功能程度的重要指标，其与肝病病情程度密切相关。本研究显示，MARS 组ALT、AST 改善情况优于PE 组、DPMAS 组，但其PTA 改善情况不如PE 组，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑原因为PE、MARS 治疗均可稳定患者血流状态，改善患者的血生化指标与肝功能，但PE 不仅能够清除毒素，也可补充相应的凝血因子[14-15]。在血液细胞中，血小板为最小细胞，能够保证毛细血管完整性；血红蛋白是红细胞的主要成分，是红细胞内运输氧气的特殊蛋白质；白细胞是机体中较为重要的一种细胞，在机体中发挥着重要作用[16-17]。血钾、血钠均为机体重要的电解质，上述指标在细胞内与细胞外浓度具有一定差异[18-20]。本研究显示，治疗后，MARS 组、DPMAS 组血小板计数、血红蛋白低于PE 组，白细胞计数高于PE 组差异有统计学意义（P＜0.05），但血钾、血钠、pH 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明PE、MARS、DPMAS 三种治疗方式均可刺激白细胞上升，降低血红蛋白与血小板。

综上所述，PE、MARS、DPMAS 三种治疗方式具有不同优缺点，临床需依据患者具体情况采取个体化治疗方案。其中PE 是肝衰竭患者很好的选择，若患者凝血酶原活动度正常或下降不明显，应选择白蛋白溶液，若患者凝血酶原活动度下降明显，应以血浆代用品，再用新鲜冰冻血浆进行PE；而针对肝性脑病患者，不建议实施PE。MARS 适用于肝衰竭及合并肝性脑病、多器官衰竭等并发症患者，针对凝血酶原活动度较低患者的患者，可与含有血浆的人工肝治疗模式如PE、血浆透析滤过组合使用。DPMAS 适用于各种原因造成的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，特别适合伴有肝性脑病者、伴黄疸的脓毒症等患者。