输尿管镜与肾穿刺引流术对输尿管结石合并尿脓毒血症的效果

郑铎 田彦

输尿管结石为临床泌尿外科常见的一种疾病，是因肾结石在排除的过程中受到阻碍处于输尿管处而形成，如果不及时排除输尿管结石停留部位就会不断增大，引发血尿、肾绞痛等临床表现，还极易造成肾积水等危重症并发症[1-2]；该疾病并发症的病情比较凶险，且发病急，要及时进行急诊处理[3]。输尿管结石极易合并感染，随着病情发展而转变为尿脓毒血症现象，甚至器官障碍或衰竭情况，据调查致死率高达25% ~ 78%。目前临床对于该疾病的治疗主要以手术为主，但单一疗法与联合疗法治疗效果存在差异，以及不良反应和并发症发生概率不同[4-5]；故文章注重分析对于输尿管结石合并尿脓毒血症患者，选择输尿管镜联合肾穿刺引流术展开治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年5月松原市中心医院100例输尿管结石合并尿脓毒症患者为研究对象，掷硬币分为两组，各50例。本研究已经过松原市中心医院伦理委员会批准[5]，患者自愿参与研究并签订知情同意书。对照组男30 例，女20 例，年龄26～70岁，平均（42.53±4.81）岁；观察组男32 例，女18 例，年龄28～72岁，平均（42.71±4.82）岁；基本资料一致，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

纳入标准：（1）出现高热、寒战等临床症状。（2）伴肾积水。（3）基本资料完善。（4）可正常交流且意识清晰。（5）麻醉药物不过敏。排除标准：（1）未引起肾积水。（2）输尿管结石体积较小。（3）肝肾功能障碍或不全。（4）心脑血管疾病。（5）免疫缺陷、合并恶性肿瘤。（6）精神异常。（7）中途退出研究。

1.2 方法

对照组实施输尿管镜疗法，内容为：在患者尿道的表面麻醉情况下实施治疗，对于部分不能耐受尿道手术或疼痛敏感的男性患者，可以增加基础麻醉剂量，在摄像机系统下监视脉冲，在灌注泵中灌注生理盐水，其输尿管镜则在直视角度写经过尿道进入到膀胱中，指导受影响的输尿管开口，放置输尿管的导管进入输尿管，当尖端进入到输尿管之后减少灌注的流速和剂量并进镜，看见结石后将其往上推离；若结石不容易推开，需用气动弹松开结石。患者体内脓液排除后逆行放置导管并留置导尿管。

观察组实施输尿管镜联合肾穿刺引流术，内容为：在对照组基础上进行肾穿刺引流术，取患者俯卧位的肩胛下线和腋后线间的11、12肋下进行穿刺，选择套管针，在彩超定位指导下把穿刺针穿进目标位置，完成后把斑马导丝放在穿刺针的通道内，并用丝线固定缝合导丝拔出穿刺针，扩张管则缓慢进入目标位置；取多个扩张管逐一进行扩张，然后将引流管放在肾俞中取出导丝；看见流出尿液后拔出扩张管外鞘，固定引流管。

1.3 观察指标

（1）观察干预前后心率、体温[6]。（2）对比两组降钙素原（procalcitonin，PCT）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、C-反 应 蛋 白（c-reactive protein，CRP）水平[7]。（3）统计并发症（血尿、发热、感染）总发生率。（4）比较两组术中出血量、住院时间、尿液引流成功率、手术时间、尿脓毒症控制时间（术后根据患者肾功能指标水平，观察脓毒血症控制时长，时间越短越好）情况[8]。（5）探讨疗效。显效：症状消失，结石全部击碎并排出或者残留结石直径＜4.0 mm；有效：症状有所改善，结石大部分被击碎并排出，或者残留结石直径＞4.0 mm，但后续可以通过体外冲击波碎石排出；无效：临床症状未见改善甚至加重[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后心率、体温水平对比

干预前两组心率、体温比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心率、体温情况比较（）

表1 两组心率、体温情况比较（）

组别 例数 最高心率（次/min） 最高体温（℃）干预前 干预后 干预前 干预后对照组 50 114.21±13.94 98.76±8.97 39.65±0.85 38.72±0.53观察组 50 113.69±13.92 84.67±4.16 39.42±0.83 36.84±0.21 t值 - 0.187 10.076 1.369 23.319 P值 - 0.426 ＜ 0.001 0.087 ＜ 0.001

2.2 两组干预前后感染、肾功能指标比较

干预前两组感染、肾功能指标相比差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组感染、肾功能指标水平对比（）

表2 两组感染、肾功能指标水平对比（）

组别 例数 PCT（μg/L） WBC（×109/L） Scr（μmol/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 50 9.71±2.72 4.83±0.84 16.96±1.57 11.68±1.42 425.32±26.78 263.97±15.24观察组 50 9.54±2.71 1.05±0.12 16.73±1.56 6.29±0.97 421.56±27.52 116.09±16.94 t 值 - 0.313 31.500 0.735 22.163 0.692 45.890 P值 - 0.377 ＜ 0.001 0.232 ＜0.001 0.245 ＜0.001

表2 （续）

2.3 两组并发症发生情况比较

对照组50例，其中发热4（8.00）例，感染5（10.00）例，血尿2（4.00）例，总发生率22.00%；观察组50例，其中发热1（2.00）例，无感染和血尿，总发生率2.00%；两组差异有统计学意义（χ2=9.469，P=0.002）。

2.4 两组临床指标对比

两组相比，观察组引流成功率高于对照组，出血量、手术时间、尿脓毒症、住院均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床指标比较

2.5 两组治疗效果比较

两组相比，观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗效果对比[例（%）]

3 讨论

有学者认为，脓毒血症会引起全身炎症反应，增加治疗难度，提高并发症发生风险。输尿管结石基本病因有局部因素、代谢异常、药物因素等，与不良饮食、环境等因素相关，临床表现为血尿、尿急尿频、腰部胀痛疼痛等症状，可伴随恶心呕吐、呼吸急促、血压高、冷汗等现象，若不及时采取治疗则会引发肾积水、尿路感染等并发症；当病情不断发展，其合并的并发症就会逐渐发展为尿脓毒血症，造成生命危险甚至死亡[10]。尿脓毒血症是指细菌侵入尿路后，又经过尿路侵入到血液中且繁殖快，可通过血压扩散到其他器官组织中，形成化脓性病灶；属于严重的化脓性感染和炎症疾病，主要表现为血压降低、尿量少、焦躁、呼吸困难等症状，其病死率高达40%左右[11]。

临床对于输尿管结石合并尿脓毒血症保守治疗的效果不理想，一般都需要实施急诊手术治疗，而常见的引流方法是膀胱镜下双J管方式引流和肾造瘘术等；但有研究者表明，该方法只能解决一部分患者引流问题，还有大部分患者会因结石造成双J导管无法穿过阻塞部位，其成功率只有59%[12-13]。在输尿管镜下实施双J管引流，对患者损伤较小，在导丝引导下晶状体容易进入到输尿管中，并且穿过结石部位，导管插入成功率显著高于膀胱镜；有研究则说明，输尿管镜采取逆行导管引流会升高尿路压力，加重感染风险，导致感染逐渐蔓延引发脓毒血症；所以在防止双J管期间要自己操作，还需采取预防措施，如选择有效麻醉措施以及合适体位，降低灌注的压力，不可强硬击碎结石，当穿过结石部位后要立即抽出阻塞物，降低尿路压力，缓解现象，保障了肾功能以及安全[14]。

肾穿刺引流术为一种活检穿刺术，是通过使用很小的长针在B超引导下进入皮肤到达肾脏组织，通过显微镜或其他检测技术来判定病理类型；但是该技术也具有一定创伤性，所以在操作时要格外小心且仔细，避免引发一系列并发症或不良现象。又因输尿管解剖结构比较独特，部分患者在进行内镜检查时有一定困难，一旦处理不当就会造成黏膜破裂，形成假性管道，甚至引发穿孔等并发症；所以要选择优质的导丝，减少对输尿管损伤，提升导管插入成功概率。通过本次两组试验可得，观察组治疗有效率、临床指标、肾功能指标等，均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），并发症发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。这就表明，输尿管镜联合肾穿刺引流术具有创伤小、准确率高等特点，在本研究的应用中，显著改善了患者的临床表现，减少对机体的损伤，提升了导管植入成功概率，规避了一系列并发症，促进治疗成果，改善了体征指标水平，减少不良事件发生概率，应用价值和安全性高。

本研究还存在一些不足之处，由于医院收治患者的数量有限，本研究采取样本量相对较少，又因患者所在地区影响，选取样本期间存在差异和偏移性，后期可以扩大样本的纳入范围，把更多合适患者邀请到研究中获取全面结果或结论。在研究期间，还可以依据患者的性别或者年龄实施分组讨论，进一步了解治疗方案在不同性别、年龄的输尿管结石合并尿脓毒血症患者，其治疗效果和并发症发生概率是否存在一些差异；此外本次研究对患者的随访时间比较短，未能及时掌握了解观察组治疗方法对患者远期复发是否造成影响和效果，也未能根据患者的入院时间展开分组研究，后期可以延长随访时间，对输尿管镜联合肾穿刺引流术这一治疗方案效果进行更深入的分析。

付成龙等[15]将132例输尿管上段结石患者分为对照组（输尿管镜下气压弹道碎石术）和观察组（经皮肾穿刺狄激光碎石术），各66例；结果表明，观察组治疗有效率、手术时间、并发症发生率均优于对照组；这就说明，狄激光为高能脉冲式固体激光，而狄激光碎石原理是采用光热学效应，长时间照射结石，产生热化学反应，最终分解；同时具备止血功能，减少额外损伤，促进治疗效果，达到改善目的。邵长山等[16]学者，将210例输尿管下段较大结石患者分为A组（110例，肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术）和B组（100例，输尿管镜下狄激光碎石术）；结果表明，A组手术时间、排石时间、输尿管狭窄发生率等指标，均优B组。这就说明，肾穿刺造瘘联合输尿管镜下气压弹道碎石术和输尿管镜下狄激光碎石术均具有安全、痛苦小、损伤小、恢复快等优点，但前者更加有效，更具备优势。祝睿[17]将78例复杂性输尿管上段结石患者分为参照组（36例，微创经皮肾镜取石术）和探究组（42例，微创经皮肾输尿管镜取石术）；结果表明，探究组碎石成功率、术后发热等指标，均优于参照组。这就说明，微创经皮肾输尿管镜取石术可减轻手术创伤，提高碎石清除率，提升患者生活品质。许婷等[18]将86例输尿管结石致急性梗阻患者分为对照组（常规输尿管镜碎石术）和观察组（经皮肾穿刺造瘘术和输尿管镜碎石术）各43例；结果表明，观察组结石清除率、手术时间、术中出血量等指标，均优于对照组。这就说明，传统经皮肾直径较大，在治疗结石过程中，会因镜体直径大，摆动幅度大等因素，导致肾实质损伤或者撕裂等显效，增加患者创伤。随着科技不断发展，输尿管镜直径变得越来越小，多余被用于各种手术中，尤其是输尿管结石治疗中；将经皮肾镜造瘘后，变为输尿管镜寻找结石，不仅创口直径小，还能顺利完成碎石操作，预防对肾脏造成较大伤害，同时减少术后并发症。经皮肾穿刺造瘘术和输尿管镜碎石术运用到患者中，可提高结石清除率，改善梗阻性肾损伤显效，降低并发症发生率，保障治疗安全性。

综上所述，给予输尿管结石合并尿脓毒血症患者输尿管镜联合肾穿刺引流术，可改善肾功能以及感染指标水平，降低并发症，稳定体征水平，促进治疗效果，保障患者安全和健康。