本体感觉与神经肌肉训练对脑瘫患儿膝过伸的疗效研究

俞陈雨 胡恕香 于丽莉

小儿脑性瘫痪（cerebral palsy，CP，以下简称脑瘫），是由于生长发育中的胎儿或婴幼儿的脑部发生非进行性损伤，导致的一组症候群；这种症候群是持续存在的，表现为中枢性运动与姿势发育异常，会造成活动受限和运动障碍；同时常伴随多方面障碍和继发性问题，如认知、知觉、感觉、交流、行为障碍，以及癫痫与骨骼、肌肉问题等[1]。其中，膝过伸是脑瘫患儿中常见的问题，这是一种异常的姿势[2]，表现为患儿在站立或行走时，当下肢支撑，膝关节出现过度伸展、身体倾斜。此时，患儿身体重心后移，具体来说，位于第二腰椎偏后处[3]。膝过伸会影响患儿的行走姿势和功能，临床上观察到很多患儿在行走支撑相时膝部过伸，通过膝锁定机制虽增加了膝关节的稳定，但由于异常肌张力与肌力的影响，膝锁定以后，患儿在行走摆动相时难以自行屈膝。并且，长时间的膝过伸会损伤膝关节周围的软组织，如关节囊、韧带、半月板、软骨等，导致膝关节疼痛与挛缩的发生，进一步影响膝关节稳定性和行走能力[4]。那么，临床上就需要进行有效的治疗来改善膝过伸，以提高脑瘫患儿的步行和运动功能。有效治疗是基于对膝过伸的发病机制的准确把握，有研究发现，膝过伸的发生与小腿三头肌痉挛、膝关节周围肌肉肌力薄弱、膝关节周围软组织松弛所致的关节不稳、异常膝关节本体感觉与股四头肌痉挛等多因素相关[5]。临床上针对脑瘫患儿膝过伸的治疗，多聚焦于训练膝关节周围肌肉与改善肌肉痉挛，且由于儿童的主动配合意识较弱，多采取针灸、推拿、牵伸、佩戴矫形器及辅具等被动治疗方式，因此对于需要患儿主动参与的本体感觉与神经肌肉训练的关注度并不足。文章旨在探究本体感觉与神经肌肉训练对脑瘫患儿膝过伸的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取了2019年12月—2021年12月期间在厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院儿童神经康复科行康复治疗的脑瘫合并膝过伸患儿60例，并将其随机分为研究组和对照组，各30例。研究组男18例，女12例，年龄2～6岁，平均（3.8±0.9）岁，病程1～4年，平均（3.0±0.9）年，痉挛型脑瘫17例，偏瘫型脑瘫13例；对照组男14例，女16例，年龄2～6岁，平均（3.9±0.9）岁，病程1～5年，平均（3.1±0.9）年，痉挛型脑瘫19例，偏瘫型脑瘫11例。将两组患儿的一般性资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究家长均签署研究知情同意书，经医学伦理学的批准。

纳入标准：（1）均符合小儿脑性瘫痪的诊断标准[6]。（2）均符合膝过伸的判断标准，即膝关节最大伸展角度＞5°[7]。（3）年龄2～7周岁。排除标准：（1）周围神经损伤导致的膝过伸。（2）未得到控制的癫痫发作。（3）合并严重膝关节疾病、重症肌无力或其他严重原发性疾病。（4）其他特殊情况无法配合治疗，如患儿伴有认知障碍、家长无法坚持治疗等。

1.2 方法

两组患儿均予以常规综合康复治疗，包括手指点穴（取伏兔、梁丘、足三里、委中等穴）、肌肉力量训练、痉挛肌牵伸、跪姿、爬行、步行、上下楼梯。研究组在此基础上，另外增加针对性的本体感觉与神经肌肉训练。两组患儿每天治疗1次，每次40 min，每周6 d，共治疗3个月。

1.2.1 本体感觉训练

（1）叩击与关节挤压：患儿仰卧，治疗师使用空心掌叩击患儿膝盖后侧腘窝1～2 min，然后挤压患儿膝关节1～2 min，交替进行，每次治疗时间共5 min，频率约120次/min，以增加患儿膝关节本体感觉。（2）软垫训练：辅助患儿站立于充气软垫之上，平视前方，膝关节微屈（＜30°）。首先患儿双腿与肩同宽站立；其次双脚并拢站立；而后单腿站立，每个姿势训练 5 min，组间1 min/个，5个/次，每个之间休息不超过30 s。（3）平衡板训练：辅助患儿站立于平衡板之上，膝关节微屈（＜30°），治疗师操作平衡板，使患儿置于前后、左右两个方向摇摆，每个方向训练5 min。（4）肌内效贴：患儿俯卧，膝关节屈曲45°，采用Ⅰ型贴法，使用20%的拉力将贴布两端的锚点固定于大腿远端和小腿近端，中部悬空，之后伸直患儿膝关节，铺平贴布，以增加膝关节本体感觉输入；隔日1次，每次放置24 h，若患儿出现皮肤过敏情况，则立即撕除。

1.2.2 神经肌肉训练

包括核心稳定训练、腘绳肌肌力训练和动态姿势控制训练，多数采用闭链的训练模式。

1.2.2.1 核心稳定训练 患儿俯卧，帮助患儿将双脚置于花生球之上，以双手、双脚为四点做平板支撑，双手置于双肩下方，保持头颈、躯干、骨盆和下肢在一条直线上，避免腰椎前凸、臀部凸起与膝关节过伸，保持30 s/个，10个/次。

1.2.2.2 腘绳肌肌力训练 患儿坐位，屈髋屈膝，将弹力带一头绑于患儿脚踝处，另一头固定于前方，嘱患儿缓慢屈膝至最大角度，再缓慢伸膝回到原位；注意在动作起始位处，弹力带始终保持轻微拉力，并且肌力训练遵循循序渐进和超负荷原则；10个/组，3组/次。

1.2.2.3 动态姿势控制训练 （1）靠墙蹲马步，辅助患儿靠墙，双膝屈曲30°（膝盖不超过足尖），保持1 min，后靠墙缓缓站起，再次重复马步姿势，10个/次。（2）单腿屈伸膝训练，辅助患儿单腿站立，缓慢屈膝30°，再缓慢站起，治疗师控制患儿屈伸膝角度，避免过伸，10个/组，3组/次。（3）下台阶训练，患儿站于一级台阶之上，非目标侧下肢缓慢下台阶，以训练目标侧下肢膝关节的控制能力；治疗师控制患儿目标侧膝盖朝向前方，避免出现膝关节内、外翻以及过伸，10个/组，3组/次。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后患儿粗大运动功能评定表（gross motor function measure-88，GMFM-88）评分、膝关节最大伸展角度（passive joint range of motion，PROM）及临床总有效率。（1）GMFM-88量表[8]，包括卧位、坐位、站位、跪爬、走、跑、跳的运动功能测试，共88个项目，每一项评分均分成4个等级（0、1、2、3分），共264分；分数越高，表示患儿粗大运动功能越好。（2）膝关节最大伸展角度测量[9]，取俯卧位，膝盖下方垫一块毛巾，量角器固定臂：与股骨长轴平行；移动臂：与腓骨长轴平行；轴心：腓骨小头；正常参考值：0°。（3）临床疗效判断[10]：显效：治疗后临床症状显著改善，膝关节最大伸展角度改善＞10°，患儿步行无明显膝过伸；有效：治疗后临床症状有所缓解，膝关节最大伸展角度改善1°～10°；无效：治疗后膝关节最大伸展角度改善＜1°；总有效率=（显效+有效）/总个数×100%。

1.4 统计学方法

本次研究所得数据，统一采用SPSS 24.0统计学软件，进行处理与分析。其中计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿GMFM-88评分、膝关节最大伸直角度比较

治疗前，比较两组患儿的GMFM-88评分和膝关节最大伸展角度，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组患儿GMFM-88评分高于对照组、膝关节最大伸展角度低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿GMFM-88评分及膝关节最大伸展角度比较（）

表1 两组患儿GMFM-88评分及膝关节最大伸展角度比较（）

组别 例数 GMFM-88评分（分） 膝关节最大伸展角度（°）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 30 140.73±18.25 170.40±20.75 15.17±2.63 8.33±3.12对照组 30 136.80±17.66 156.43±16.94 14.77±2.62 11.70±3.53 t值 - 0.848 2.856 0.590 3.916 P值 - 0.400 0.006 0.557 ＜ 0.001

2.2 两组患儿临床疗效比较

治疗后，研究组临床总有效率为96.67%，对照组为66.67%，明显低于研究组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

脑瘫患儿合并膝过伸在临床上较为常见，造成患儿步态异常及步行不稳，还可引发一系列继发问题，严重影响患儿的正常生活与身心健康[11]。引起膝过伸的原因是复杂的，其相关因素往往是非单一的，多数患儿的膝过伸是在多因素共同作用下发生的。目前，临床上治疗儿童膝过伸并无统一方案，较多情况偏于肌力训练与牵伸、推拿、针灸、物理因子疗法等被动治疗，虽然可在一定程度上改善膝过伸，但缺乏针对性，且往往忽视了患儿对于膝关节的主动控制训练及本体感觉训练。许多接受常规综合康复治疗的患儿疗程长、疗效不够理想，最终只能长期佩戴踝足矫形器或辅具。因此认为，膝过伸的治疗不可拘泥于肌力训练或其他单一训练，应采用全面、系统的针对性治疗方案，并重视患儿的主动运动。

研究组在常规综合康复治疗的基础上，增加了针对性本体感觉与神经肌肉训练。本体感觉训练可使得下肢关节负重受压，通过在不同硬度和稳定度的平面上训练，刺激膝关节的机械感受器，提高肌肉力量和控制能力，从而加强膝关节伸展末端的控制力[12]，改善膝过伸。资料表明，本体感觉在人体完成独立行走的功能当中所产生的作用，居于本体感觉、前庭、视觉三大系统之首，约占70%[13]。可见，本体感觉训练亦可增加脑瘫患儿步行能力和肢体运动功能。针对本研究当中提到的肌内效贴增强本体感觉的作用，目前仍存在争议。但我国肌内效贴技术临床应用专家共识组经过大量临床实践经验的累积，仍倾向于认为肌内效贴可以直接或者间接地改善本体感觉[14]。其机制可能是，肌内效贴贴于皮肤之上，增加局部的感觉输入，提高本体感觉；另一方面，一定的压力通过贴布作用于深层肌肉，通过“皮肤应变模式”，增加了本体感觉[15]。

发生膝过伸的患儿，由于肌张力、肌力、关节周围韧带松弛、本体感觉下降等影响，其主动调控肌肉的能力下降。神经肌肉训练不但可以增加患儿的肌肉力量，还可改善感觉-运动控制；有研究显示，神经肌肉训练有助于提高膝关节的稳定性[16]。当膝关节的稳定性提高，运动控制增强，可改善膝过伸，减少患儿对矫形器和辅具的依赖。本次研究中采用的神经肌肉训练包括了核心稳定训练、肌力训练和动态姿势控制。其中，核心稳定是具备良好运动控制的基础条件，运动表现与之息息相关。而蹲马步、下蹲、下台阶这些动态姿势控制训练，可综合训练患儿的屈伸膝活动、离心控制能力、各组肌肉和软组织的协调性、关节本体感觉等。由此可见，本体感觉训练与神经肌肉训练是相互影响、相辅相成的，共同对矫治膝过伸起作用。

本次研究的结果显示，研究组疗效好于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，本体感觉与神经肌肉训练治疗脑瘫膝过伸，是有一定价值的，可增强患儿膝关节运动控制能力，改善膝过伸、提高粗大运动功能。相较于单纯行常规综合康复治疗，额外予以本体感觉与神经肌肉训练的疗效更胜一筹。此外，文章中体现了中华医学会儿科学分会康复学组专家解读的小儿脑性瘫痪的国际诊断标准，以及中国肌内效贴技术临床应用专家共识的临床参考，具有一定借鉴意义。