围绝经期女性失眠的中西医治疗思路比较

韩倩楠，陈必慧，朱海利

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；

2.湖南省中医药研究院附属医院护理研究室，湖南 长沙 410006

围绝经期女性是指女性处于绝经期前后的一段时期，由绝经前期、绝经期、绝经后期组成[1]。围绝经期综合征是女性在围绝经期间由于性激素水平的变化导致躯体、心理等一系列症状，又称为绝经综合征[2]。研究表明在围绝经期综合征中失眠的发生率远高于其他症状[3]。一项流行病学调查结果显示我国部分地区围绝经期女性睡眠障碍发生率高达52.5%，也是患者主动就医的主要原因[4]，并且影响围绝经期女性的劳动能力[5]。李晓燕等[6]调查显示已绝经者出现围绝经期女性失眠发生率可高达75%，位居常见症状之首。

1 西医疗法的理论基础

现代西医研究认为围绝经期女性失眠与卵巢功能的减退密切有关。卵巢作为影响女性生殖、发育重要器官，主要以下丘脑-垂体-卵巢轴通过反馈调节神经内分泌功能。围绝经期女性由于雌激素水平波动影响下丘脑-垂体-卵巢轴的平衡，此外，该阶段雌激素中的雌二醇基本具有由上升至下降的特点[7]。循环中的性激素对下丘脑—垂体的长反馈抑制作用减弱,导致促卵泡激素(basal follicle stimulating hormone，bFSH)等促性腺激素分泌增加，影响相对应器官的功能,出现睡眠障碍等症状[8]。Li等[9]从268例围绝经期患者中发现182例出现非器质性失眠，IL-1β的高表达伴随着更严重的肝抑制和更高程度的失眠。Semenova等[10]研究90名45~60岁的女性，发现患有失眠症的绝经后妇女的8-羟基-2'-脱氧鸟苷水平较高，证明该患者队列中存在氧化性DNA损伤。与此同时研究表明视前区、海马等是不同浓度的雌激素与雌激素受体作用的区域均参与睡眠的调节[11-12]。此外研究证实肠道菌群通过脑-肠轴的双向调节机体雌激素、褪黑色素的分泌影响围绝经期女性睡眠[13]。

2 中医疗法的理论基础

2.1 阴阳失衡，和解不利《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。意为女子在49岁肾气在不断减弱，天癸衰弱，阳气耗竭，冲任二脉虚弱，阴阳失衡，机体脏腑失养，功能失调，而致窹寐失常。此外，肾为“五脏六腑之根本”，肾精不足影响脏腑功能，围绝经期失眠主要与肝、脾、心关系密切。

2.2 肝木失养，疏泄失调肝肾同源，肾虚为致病之本，肝郁为致病之标。《质疑录》云：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也”随着女子进入围绝经期这个特殊的阶段，肾精逐渐亏虚，水不涵木，肝体失养，每遇情志刺激，肝气郁结，郁而化火，耗伤阴血，损及阴精，阴不制阳，相火易动，枢机不利，诸证蜂起，上扰心神而致心神不宁诸症。加之，五十肝气衰竭，肝失疏泄，易致瘀、痰、湿、火邪等多种病理产物，出现不寐等症状。

2.3 脾失健运，内生痰湿《素问·经脉别论》“:脾气散精...水精四布，五经并行。”可见脾既是气血生化之源流，又是精微转输之枢机。脾不旺，则气血生化乏源，无以养神而致不寐；脾肾先后天互补，脾的运化功能，依赖于先天之精的激发与充养，肾衰则脾失健运，痰湿内生，上蒙清窍，而致失眠。

2.4 心肾不交，心火上亢《素问·阴阳应象大论》张景岳于《类经》中提及“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所因，则无不从心而发。”《素问·灵兰秘典论》也有“心者，君主之官，神明出焉”。“心者，精神之所舍也”，而肾水不足，不能上济心火，心肾不交，则心火独亢而夜不得寐。

3 西医治疗围绝经期女性失眠思路

3.1 以改善睡眠质量，延长有效睡眠时间为基础的西医治疗思路自20世纪30代年激素代替疗法已经作为预防围绝经期女生综合征的药物，依据用药指征、方法事宜的情况下，可以改善围绝经期女性失眠的生活质量。一项前瞻性随机对照研究发现，激素代替疗法给患者带来的弊远大于利，极大地增加围绝经期女性乳腺癌、子宫内膜癌的发生[14]。而我国更倾向于应用抗抑郁、镇静催眠药物，可有效改善睡眠质量，延长失眠时间，但仍具有不同程度的副作用[15]。

3.2 以改善睡眠、生活质量为核心，降低副作用治疗思路的转变而后采用植物雌激素代替疗法,但是远期效果待进一步探究[16]。认知行为疗法是一种无毒副作用的方法，但容易被文化背景所影响[17]。西医治疗围绝经期女性失眠从关注缓解症状的同时，对治疗产生的不良反也越来越重视，不断向改善生活质量，提高治疗依从性转变，并期望找到一种绿色、安全、无毒副作用的方法缓解围绝经期女性失眠，提高生活质量、治疗的依从性。

4 以辨证分型为基础的中医治疗思路

4.1 从肝肾论治中医虽没有围绝经期失眠的说法，但“不寐、绝经前后诸证”属于失眠范畴。临床以舌苔、脉象等临床表现进行辨证分型并结合治则法治等进行辨证施护。围绝经期女性进而形成了以肾、肝、心相互作用的肾虚为根本、肝郁为因、心神为受的病理病机现象[18]，其中肾虚肝郁常为首证，阴虚火旺继之[19]。高毅东等[20]从肝肾论治治疗围绝经期失眠进行系统荟萃分析发现，以肝肾为主要证型进行中医治疗的临床有效率、睡眠质量和伴随症状改善情况高于西医常规治疗，不良反应的发生率也低于西医常规治疗，但是纳入的9篇文章中7篇文章的随机方式均不详，9篇文章盲法均不详，可知纳入文献的方法学质量有待提高。

4.2 从心论治围绝经期女性因激素紊乱，不仅出现睡眠障碍等症状，此外还受经济、社会因素等影响导致认知功能的失调，增加罹患抑郁的风险[21]。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”《素问·阴阳应象大论》张景岳于《类经》中提及“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所因，则无不从心而发。”《素问·灵兰秘典论》也有“心者，君主之官，神明出焉”。心肺阴液耗损，以致精神恍惚、心不在焉而不寐。故需从心论治，降火滋阴，安心养神。

4.3 中医内外治疗之法

4.3.1 中医内治——补虚、安神、清热药等梳理围绝经期女性失眠治疗之法《类经·运气类》：“天地有五运之郁，人身有五脏之应。郁则结聚不行，乃当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”因此对于围绝经期最常见的肝郁所致失眠患者常采用补虚、安神、清热方疏肝理气，解郁安神。甘麦大枣汤[22]、自拟滋阴安眠汤[23]治疗女性更年期失眠在改善症状的同时也缓解抑郁情绪。应用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减进行疏肝解郁，泻火安神有效延长睡眠时间[24]。此外，根据病情的轻重对味甘、酸，性平，归肝、胆、心经的酸枣仁等药物进行加减，达到养心安神的作用[25]。百合、生地黄等因甘、寒的特性，具有滋阴安神的功效[26]。现代药理研究也证实百合提取物影响脑内神经递质的传递如：5-羟色胺等进而影响机体情绪状况[27-28]。

4.3.2 中医外治法——调和阴阳，疏通经络针刺、推拿、刮痧、耳穴压豆、芳香疗法等中医外治法的应用提高了围绝经期失眠治疗的效果，“绿色、安全、无毒副作用”的特点突显。李泓等[29]发现温针具有使围绝经期肝郁化火失眠症患者温通百脉、体素平衡，协调阴阳的作用，极大改善睡眠质量。推拿疗法采用推、拿、提、捏等手法联合中药、及情志管理等对围绝经期女性经络、穴位进行刺激，能起到疏通经络、调和阴阳的功效[30]。以及应用耳穴贴压不仅缓解睡眠障碍的症状，对于围绝经期伴随症状心悸不安、头晕耳鸣等也起到较好的效果[31]。

5 中西医疗法研究比较

5.1 中西医研究方式的同一性西医研究围绝经期女性失眠的作用机制主要是由于激素水平的变化与波动；中医疗法主要与肾精不足——天癸衰弱有关。研究表明天癸并不是单一的物质，而是人体在不同的阶段所需物质和功能的总称,女性在围绝经期这个特殊时期下丘脑-垂体-卵巢轴作用下激素作用与天癸功能相似[32]。与此同时，现代医学对围绝经期失眠研究侧重病变部位精准定位的同时，也意识到多种因素的相互作用、相互影响。与中医治疗围绝经期失眠着眼于“辨证统一，整体与部分相结合”原则相统一。此外中医疗法重视对传统经验总结，通过临床效果应用现代医学的方式对其机制进行验证，究其根本皆为探索何为围绝经期女性失眠的最根本原因，以提高中医治疗方式的科学性。

5.2 西医疗法治疗围绝经期女性失眠存在的问题调查北京市某医院654名医护人员及职能员工发现，63%的医护人员愿意在绝经后1年启用绝经后激素治疗(menopausal hormone therapy，MHT)，拒绝使用的原因认为发生肿瘤的概率会提升，如乳腺癌等[33]。但是在中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018年版)[34]指出绝经期睡眠障碍者在专业医生指导下依据患者的需求、个体化获益情况与风险评估及相关检查结果等可使用激素治疗。Rebbeck等[35]研究发现激素的使用不会增加乳腺癌家族成员乳腺癌的发生率，对于切除乳腺的患者也不会增加BRCA1或BRCA2基因突变的风险。而在服用激素的公众中乳腺癌发生率增加主要的原因与MHT方案中使用地屈孕酮、17α-羟孕酮衍生物等合成的孕激素有关[36]。因此，围绝经期女性激素使用指症需要走向大众的视野。

5.3 中医疗法治疗围绝经期女性失眠的不足近年来，从事研究围绝经女性失眠的学者不断增加，但大多数为临床干预研究，尽管通过临床观察可以看出中医内治疗法、中医外治疗法可以很多大程度改善围绝经期女性的失眠症状，并有效地避免了传统药物的不良反应，但是远期效果值得研究，也说明研究其机理机制意义重大。现阶段，中医治疗围绝经期失眠效果显著，但是中医辨证存在较大的主观性，研究者之间存在一定的差异，也同样影响效果的比较，诊断缺乏统一的标准。此外，研究学者们鲜有通过中医疗法对围绝经期患者失眠严重程度进行研究，而目前仅有对围绝经期综合征的严重程度进行初步统计分析[37]。

6 治疗围绝经期女性失眠的建议与意见

6.1 预防与科普中医“治未病”理论——未病先防、既病防变、病后防复与现代医学的“三级预防”思想相统一，也是维护公共健康，解决健康问题的核心手段。随着网络科技的发展、科普水平的提高、公众对健康水平与生活质量的要求越来越高，而对围绝经期的认识与雌激素适用指征仍不理想，这也是绝经期健康管理推行障碍的因素之一[38]。Parish等[39]研究表明围绝经期女性的伴侣对绝经期症状的关注及参与对围绝经期女性的生活质量与治疗有极大意义。因此，男性也是科普教育的重要对象。

6.2 增强中西医结合能力不管中医还是西医，在不断完备的医疗体系基础上，护理人员积极响应国家中医护理骨干人才培训项目，通过提升自身中医特色技术能力，为开展中医特色门诊储备力量，使中医与西医更加契合地为围绝经期失眠患者提供帮助，充分发挥中医特色“标本兼治”的双重优势。与此同时，依据围绝经期失眠的严重程度做到中西医结合，以及时改善重症围绝经期失眠患者的失眠症状，充分发挥中西医疗法的优势。

6.3 整体出发、辨证施治基于目前多因素分析，为围绝经期女性失眠患者量身定制干预策略意义重大；此外，也需多学科共同参与，对于围绝经期女性失眠的治疗不仅需要临床医护人员的干预也同时需要社区等基层医疗机构不断增强与时俱进的能力，提高自身服务水平以及宣传能力，增强围绝经期女性“主人翁”意识，以做到早发现、早诊断、早治疗，从而降低围绝经期女性失眠的发生率；作为研究者从整体看待围绝经期失眠患者，辨证论治；在临床干预取得良好效果的同时，需进一步深入研究，探讨其远期疗效、安全性以及机理机制等。