线上线下联合课程在口腔颌面外科继续教育中的应用

石珏 刘宇 何福明 谢志坚

继续医学教育（continuing medical education，CME）最早由美国医学会提出，并制定了相关指南，旨在督促已获得一定学历和专业职称的医生在完成系统性专业学习后仍保持持续化学习，从而适应日新月异的医学变化，提高行业竞争力[1-2]。传统的继续医学教育方式多为培训班和会议形式，培训班以其针对性强、主题明确等优点，深受医生的欢迎。但是单一的线下授课遇到了诸多瓶颈，例如学员知识水平不一，理解融会情况不理想等。另一方面，近年来，因为客观因素的制约，虽然依靠全国人民的通力合作，之前不建议召开的线下聚集性会议，慢慢也得以开放，但一般不建议人员跨省参会，而全球的现况完全杜绝了国外讲师的来华授课，这些都限制了授课讲师的选择。因此，浙江大学医学院附属口腔医院（以下简称“浙大口腔”）颌面外科充分运用信息化平台的优势，在常规的线下培训班中加入线上线下联合课程，通过对学员教学效果的评价，分析此法的优缺点，为此法的广泛推广应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 继续医学教育培训班开展的基本情况

2018 年1 月—2021 年12 月，由浙大口腔颌面外科主办的继续医学教育培训班，每年一次，共计4 次。其中2018 与2019 年按照传统线下面授课程形式开展，2020 年与2021 年在严格遵守相关管理制度的前提下，采取线上互动授课、线上视屏课程配合线下分析扩展讲课、线下面授等线上线下联合课程方案。学员均为国内口腔执业医师，部分来自基层医院。具体数据如下：2018 年学员121 名，34 名来自基层医院，占比28.1%；2019 年132 名，54 名来自基层医院，占比40.9%；2020年192 名，82 名来自基层医院，占比42.7%；2021 年130 名，48 名来自基层医院，占比36.9%。

1.2 线上线下联合课程

具体模式按照讲师情况有所区分，包括：省内讲师采用线下面授形式；省外讲师采用线上视频直播授课，并通过互动模式，与学员进行问答解疑；国外讲师采用播放讲课视频，配合线下同传翻译并讲解分析的形式。

以2021 年的继教班为例，课程主题为《微创拔牙与即刻种植》，在为期两天的理论授课中，安排了来自浙大口腔的省内口腔颌面外科与口腔种植科专家作线下面授讲课，邀请了包括协和医院种植教授和武汉大学外科教授等省外专家作线上直播授课，选取韩国首尔大学外科专家的关于“开放性颌骨愈合”这一新技术的线上视频资料，由颌面外科资深主任医师同声传译，并结合自己的临床病例进一步分析讲解，层层剖析，使这种新技术能更好地适用于患者。由于场地限制，部分学员参与实操课程，由本科室专家结合临床病例与手术视频作理论讲解，并在猪头模型上实操示教，之后学员分组操作，现场设有多位老师随时指导。

现如今的网络大数据时代，专业知识实时更新，医学信息也是层出不穷，同时多个学科的交叉发展也带来了众多的头脑风暴，产生了许许多多的新理念和新体系[3]，而这些海量的知识都以数字化的形式展现在互联网中，这就方便了人们可以轻松使用电脑等数字化终端，选择下载或者在线观看来自全球各位业界专家的讲课和手术视频，甚至通过电子邮件等方式与其进行学术交流和讨论。这就为联合课程的开展提供了可行性和教学素材，在讲课前，通过海选与主题相关的慕课、网络培训课程等资料，确定一种新技术，先行自学内容，对于相关问题查阅文献资料或者与讲课教授直接联系交流，将内容吃透后，以实际病例为落脚点，将新技术新理念落到实处，能更好地服务患者。

1.3 观察指标

鉴于2018—2021 年四期继教班的大主题一致，在课程结束后，进行学员的理论考核与满意度问卷调查。围绕实际授课中的知识点和内容，设计相似难度的理论知识问卷，满分100 分，评估学员对理论授课知识的掌握程度；针对2020 年与2021 年的学员，设计课程评价问卷，统计认可人数及比例，旨在分析学员对授课模式、授课老师、授课内容的满意度以及对今后临床、科研工作的帮助情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计学分析，满意度调查结果等计数资料用n（%）表示；理论考核等计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种模式培训后知识考核成绩比较

2018 年与2019 年接受传统线下授课学员（n=253）的理论知识考核成绩，平均分为（77.48±3.15）分；2020 年与2021 年接受线上线下联合授课学员（n=322）的理论知识成绩，平均分为（87.26±2.87）分；两组比较，联合授课组的理论知识考核成绩高于传统授课组，且差异有统计学意义（t=0.033，P＜0.05）。

2.2 对线上线下联合课程的评价

对2020 年与2021 年的学员，共计322 名发送电子调查问卷，回收322 份，回收率100%。结果显示，学员们对线上线下联合课程的评分均较高，其中96.9%的学员认可该方法教学模式灵活多样，99.4%的学员认为远程线上授课可扩大授课老师的选择范围，包括亚专业和国籍、研究方向等，96.0%以上的学员觉得能增加授课内容的知识面广度和热点，基于线上国际课程的线下解读与加深授课，可有效帮助95.7%的学员加深对知识点的理解，提高了96.3%的学员对专业文献阅读的能力，有93.2%的学员认为联合授课对其临床实际操作有所帮助，对89.8%的学员的科研能力提升有所帮助。高达99.1%的学员建议推广线上线下联合课程模式，具体结果详见表1。

表1 线上线下联合课程教学效果评价 [名（%），n=322]

3 讨论

口腔颌面外科兼具口腔科与大外科的特色于一体，既包含了肿瘤、外伤、感染等外科特色的诊疗内容，也囊括了拔牙、种植等口腔领域的操作，这就要求口腔外科的医生具备两方面的技能和理念。同时，随着显微镜、内窥镜等手术设备的不断更新，外科技术也在飞速发展，尤其是基于牙种植修复衍生出的一系列新手术、新标准以及与其他学科的多学科联合诊治要求，对口腔颌面外科医生，尤其是基层医生，提出了极高的要求。另一方面，为了患者更快的术后恢复以及更少的术后并发症发生，临床外科一直致力于向微创化的发展，这在口腔颌面外科主要体现在微创拔牙和微创牙槽外科。微创拔牙打破了传统拔牙技术中使用骨凿大量去骨的理念，而是使用动力系统通过分牙去除阻力，达到“多分牙、少去骨”的目的，从而有效减少因去骨和大翻瓣引起的术后肿胀、感染、出血等并发症的发生[4-7]。这些新技术、新理念的传播和掌握需要通过医生主动性的学习来达到，最为常见的方式就是继续医学教育。

医学继续教育是当代医学教育领域的重要组成部分，具有极为重要的作用和价值，其教育形式呈多样化，其中以面授形式的培训班为主[8]。这种形式可以让授课老师与学员直接交流，有利于彼此之间的探讨。然而，在特殊时期，无法人员聚集时，线下会议被禁止，大家只能选择线上课程学习，其中以慕课为代表。然而，尽管线上课程已能很大程度的满足医务人员的学习需求，但是线上的学习缺乏了有效的交流，其时效性较差，在学习过程中出现问题时，不能实时询问和讨论，容易造成问题的积累，影响深度学习，同时学习效率并不理想。

另一方面，我国的医务人员层次存在差异，有极大部分医生来自基层，他们有着自己的特点，包括相同职称医生的年龄差距大、知识层次结构相差大、科研基础较差等[9]。现行的授课模式，无法满足许多基层医生的要求。如何在特殊时期无法开展大规模线下授课的背景下，有效改善现有医学继教班的传统教学模式，更大程度上满足各层次医生的要求。浙大口腔颌面外科自承担国家级继教班工作以来，通过问卷调查摸底学员的学习诉求，结合现代化教学手段，构建了线上线下联合课程模式，对提高继教班教学质量有其独特的优势。

3.1 线上课程有效解决授课讲师选择面窄的问题

传统的线下授课受到地域、时间安排的约束，容易出现授课讲师重复、讲授内容雷同等现象，尤其是在不同科室、不同院校举办的主题类似的培训班，或者同一个培训班临近几年的讲师阵容相似。虽然有些高难度的内容通过反复学习可以提高学员接收程度，但是这对于长期的医学继续教育是不利的，也无法扩展学员的视野，不利于医生提高自身的国际竞争力。近几年的全球特殊化时期，进一步阻碍了上述问题的解决。线上授课，包括网络慕课、线上视频会议等新教学模式，提出了一种解决方案。

慕课（massive online open course，MOOC），是一种大规模开放在线课程，作为21 世纪最为显著的教育改革成果，被称之为“过去两百年间最重要的教育技术”[10-12]。慕课因其课程特色，具有许多优点：

（1）资源丰富性。慕课这一类在线课程，由全球多家单位共同建设并上传教学视频，这其中就包括了各专业的领头院校。以口腔颌面外科为例，上海交通大学的口腔颌面部肿瘤、空军军医大学的微创拔牙、武汉大学的牙槽外科、四川大学的唇腭裂、北京大学的颅颌面外伤以及匈牙利大学的骨增量、图宾根大学的正颌外科等等。课程资源的丰富与优质保证了慕课内容的先进性与完整性。

（2）选择灵活性。作为线上课程，只要拥有数字化终端，可以自由选择上课时间和地点，对于内容也可根据个人兴趣爱好以及需要自行挑选，对于已掌握的内容可跳过，未掌握的内容可重复播放学习，这就为医生的自主学习提供了极大的便利。

口腔颌面外科囊括多个亚专科，包括牙槽外科、肿瘤外科、创伤与正颌、即刻种植等，在此基础上又衍生出多个跨专科的共性问题研究，不同院校的专家在各自的领域有所建树，如果使用传统的线下授课模式，很难邀请到多个方向和亚专科的教授，而线上授课却能打破空间壁垒，增加授课讲师的可选择性。例如在2020 年举办的继教班，邀请了即刻种植、肿瘤外科及牙槽外科的专家，2021 年邀请了微创拔牙、颌骨骨增量及种植体周围炎等方向的专家。可是，对于国际讲师，缺乏同声传译的课程使许多基层医生望而却步；一些具有深度或者需要前期临床经验的课程，对年轻医生同样也是一种挑战。因此提出了进一步的解决方案。

3.2 线上线下联合课程显著推进知识点的解读

为了更好的解决线上学习存在的问题，进一步推进学员对知识点的解读，浙大口腔颌面外科构建了线上线下联合课程，具体模式为：

（1）从网络等多种渠道选择确定与举办的继教班主题一致的优秀的国外线上课程，课程内容包括理论知识和手术视频，要求课程可以是近年来临床热门技术或者新技术新标准的推广和入门，也可以是复杂手术或者多学科联合治疗理念的深入学习，落脚点为那些具有较好的疗效、能切实解除或者缓解患者病痛的技术方法。

（2）根据课程所属亚专科方向，挑选同一研究方向的具有丰富临床经验并且拥有博士学位的本院医生。先由医生完整学习线上课程，并通过阅读相关资料、文献和临床书籍，深入解读和理解知识点，并结合自身理解能力，将难点简单化、通俗易懂化，同时结合我国实际国情，配合本院医生在临床工作中的类似病例，筛选并改良更适合国人的临床技能要点。

（3）在线下举办继教班时，先统一观看线上课程，期间由本院医生作为同声传译帮助英语底子较弱的学员理解授课老师的讲演，结束线上课程后，本院医生作进一步的讲课，中间穿插病例分析。结束后，学员可自由提问，如果准备了相关病例的，也可以做疑难病例讨论分析，不仅帮助学员更为生动的掌握知识点，也完成了一次特殊的“会诊”。

虽然此法对线下讲授医生提出了较高的科研和临床基础的要求，但是深入浅出的讲解能更好的提高学员对知识的掌握，部分学员认为此法能一定程度提高自身的科研领悟力。

3.3 实现理论实践的同步性

医学教育讲求理论联系实践，最终体现在临床技能操作上[13-14]。尤其是外科，是一门操作性极强、手术治疗占主导的学科；口腔颌面外科无论在本科生、研究生、规范化培训阶段或者是专科培训阶段，都非常注重手术操作的培训和锻炼[15-18]；而在不同阶段，手术教学的内容和方式也有所不同，在设计课程体系时，需要因材施教，根据学员临床能力和基础，制定更能被接受的方式。

基于线上课程中包含的许多国内外的经典病例资料以及手术示教视频等[19-20]，学员可以沉浸式学习诊疗方案的制定与手术操作的要点；同时配合线下的实操课程，学以致用，利用标准化的教具扎实基础，通过动物实体模型操作，生动模拟临床手术过程，在实操老师的指导下，加深对临床技能的掌握，真正意义上提升学员的专业素养。

综上所述，充分利用互联网上的教育资源，结合线下理论与实操课程的特点，通过线上线下联合课程，建立了更适合于特殊时期管理下的医学继续教育培训模式，打破了时空的限制，显著推动口腔医师，尤其是基层医师对新知识的吸收与融入，有效提高了继续教育的质量。