社区医养结合的经济评估方法及应用

李时华， 秦 幸

(湘潭大学 商学院， 湖南 湘潭 411105)

随着中国社区人口老龄化、高龄化、空巢化、失能化问题日益严峻，迫切需要更广泛地在社区实施医养结合养老服务供给，以满足体弱多病老年人就地养老需要。同时，在医疗和养老资源有限的社会背景下，怎样提高资源配置效率，从而保证医养结合项目的可持续发展，也是目前决策者必须着重思考和解决的问题。因此，对该类项目进行综合经济评估，以便政策制定者做出更多循证决策，理应成为政府推广社区医养结合项目工作的必要环节。然而，从实践角度看，由于经济评估会产生额外行政和财务负担，或者没意识到进行此类评估的必要性，利益相关方支持该类评估的意愿不强。从学界角度看，国内外关于社区医养结合经济评估的文献相对较少，且研究结论分歧较大。

对社区医养结合项目进行更可靠、可复制的经济评价，是项目决策的重要基础与依据，是提高有限医养资源配置效率的重要手段，是实现科学化管理的大势所趋。但是，与单纯医疗和养老干预措施不同，社区医养结合养老服务供给是由一系列复杂干预措施组成的。因其定义、构成和应用边界还不够清晰，导致对这类项目进行经济评估会面临一些困难。因此，本文首先对社区医养结合的本质特征进行阐述，然后梳理狭义和更广义经济评估的一些方法，最后从文献回顾角度对国外相关实证研究进行归纳，从而为中国社区医养结合项目的效果评价及有效推广提供些许参考。

1 社区医养结合的本质：一个复杂的系统

从经济学角度看，一个项目的经济评估是对不同方案的成本和效果进行比较分析，主要关注选择问题，涉及投入和产出两方面的内容。这就意味着，社区医养结合项目的经济评估应该包括将其成本和效果与一个或多个最合适的比较对象进行比较分析。因此，在将社区医养结合项目作为经济评估对象时，评估者对其本质特征及内部运行机制的了解有助于后续评估工作的有效进行。

1.1 社区医养结合的定义

从国内文献来看，不同学者对社区医养结合的定义给出了大致相同的表述。比较经典的定义如下：“在社区”进行或“由社区”提供的嵌入医疗、护理、康复、健康管理、临终疏解等项目的养老照护服务总称[1]；以社区为活动功能完善范围，通过有机整合医疗、养老及其他社会服务资源，采用日托、短托、上门等多种服务形式，为老年人提供生活照料、预防保健、康复护理、精神慰藉等多层次、连续且高质量的服务[2]。从国外文献来看，与社区医养结合相似的概念是社区综合护理(community-based integrated care)。例如，日本的社区综合护理制度被定义为根据每个老年人的情况及其变化，以长期护理保险服务为核心，通过正规医疗、福利、医护专家和社区居民志愿活动之间的协调，整合社区各种医疗、养老和社会服务资源，持续、全面地为老年人提供各种形式支持的机制[3]。

1.2 社区医养结合的本质

由以上定义可知，社区医养结合不同于常规简单医疗、养老干预措施。它是一个复杂的系统，由一揽子复杂干预措施组成，其产出变化与投入变化呈非线性特征，且干预措施与实施这些干预措施的背景相互作用。尽管实施背景、具体措施等可能会存在一定差异，但一般来说，社区医养结合至少具有以下一条或多条特征：由各种相互作用的部分组成；以群体或组织为目标；会产生各种预期的和非预期的结果；通过适应引入它们的环境以及通过患者和提供者的经验和结果的反馈循环来学习，从而得以修正；实施者和接受干预者的行为会影响干预措施的有效性。社区医养结合的内部运行机制可表述如下：社区医养结合这种复杂干预措施会通过扩散到不同接受者群体，再通过这些群体行为的相互影响和作用，产生不同影响结果。也就是说，医疗、养老和社会服务各种干预措施通过参与者行为的相互依赖会创造一种协同效应，从而来影响干预措施的总成本和总效果。

1.3 影响社区医养结合总成本和总效果的因素

1)干预措施本身及其整合程度。与许多复杂干预措施类似，社区医养结合的成本-效果取决于所提供干预措施及其组合。由上述定义及本质可知，社区医养结合不是一个离散的、可立即复制的干预措施，其要素应被视为一个整体。高绩效社区医养结合是个体干预措施之间的联系，将它们转化为一个连贯的整体，从而产生额外效果。无论这种效果是否是累加的还是倍增的，可肯定的是，是干预措施之间的协同作用和相互作用促成了总体效果。因此，医养结合的评估应该在一个综合水平上进行。此外，社区医养结合在干预强度和全面性方面的复杂性以及它的采用和成功实施可能会影响结果和成本，特别是开发和实施成本会随复杂性增加而增加。

2)利益相关者的行为。利益相关者是决定社区医养结合成本和效果的另一个因素，这在很大程度上是因为医养结合涉及利益相关者的行为表现方面。有文献表明，行为干预具有很高的成本-效果，但并不适合所有人[4]。

3)服务范围的大小。规模经济和范围经济的存在可能会影响社区医养结合的开发和实施成本，从而影响其成本和效果。

总之，社区医养结合的本质特征告诉我们，进行经济评估时，对其总成本和总效果的核算不能简单通过对所提供干预措施的单项成本和效果的加总求和来实现，还需考虑由它们共同作用产生的一些影响。

2 社区医养结合的经济评估方法

社区医养结合的经济评估可分为狭义和更广泛经济评估两类。前者主要使用成本-最小化、成本-效益、成本-效果分析法，后者主要使用成本-效用、成本-后果、多准则决策分析法。针对不同场景、不同目的，评估者可采用不同方法对这类复杂干预措施进行经济评估。

2.1 狭义经济评估方法

1)成本-最小化分析(cost-minimization analysis，CMA)。成本-最小化分析又称为“最小费用法”，是指按选定贴现率计算项目各种方案的成本现值，以最小成本者为优的评估方法。成本-最小化法集中于成本方面的分析，以便确定成本最低的可选方案。当干预措施已确定，且所考虑方案具有相同或相似预期结果但又不能用数量来衡量其效益时，成本-最小化法是一种合适评估方法，例如医疗卫生、教育等公共福利事业项目。尤其在相互排斥的各种项目中，需证实最为恰当项目时，该方法最为有效。社区医养结合项目的成本-最小化分析，从社会视角出发，主要对医疗服务成本、患者及其家属承担的成本、社会其他成员承担的成本进行评估，既包括显性成本，也包括隐性成本。大多数显性成本，可采用市场价格进行估值。但对无市场价格的隐性成本的估值一般较难，须使用“影子定价”方法来估值。如时间成本，当病人住院或亲属在家照顾病人的时间取代了工作时间时，通常会用相关工资来计算损失的时间。另外，当成本在不同时点发生时，还须考虑贴现问题。

2)成本-效益分析(cost-benefit analysis，CBA)。成本-效益分析是一种基于总福利最大化目标，以货币单位为基础，对项目投入和产出进行估算的方法。该方法将所有消极和积极后果都用货币单位来衡量，其结果是净收益，有助于比较具有不同收益的干预措施。而且，该方法以所有受影响个人的净收益符号作为决策标准。如果干预措施净收益大于零，就应予以实施，否则就不能。该方法建立在福利经济学理论基础之上，其效益被看作是社会福利的增加，而成本则被看作是社会福利的降低。福利经济学家通常主张使用CBA来评估公共部门的资源分配决策。至少在理论上，这是唯一能够提供不同项目绝对收益信息的方法。

3)成本-效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)。成本-效果分析是成本-效益分析(CBA)的一种变形，但又不同于成本-效益分析，其效益或目标是外生设定的。当项目结果难以用货币来衡量时，可使用成本-效果分析法，在众多替代方案中，选出能以最小成本达成目标的项目。社区医养结合的成本-效果分析，从社会角度看，涉及了与干预措施相关的所有资源的消耗，如直接医疗资源、非医疗资源、照顾者时间使用的变化和与患者治疗时间相关的费用，其成本核算既包括了显性成本，也包括了隐性成本。该方法着重考虑边际成本，而不考虑固定成本，且与健康有关的效益用一种非货币单位来表示，如“成功治疗的病例数”或“质量调整生命年(quality-adjusted life-years，QALYs)”。从本质上讲，成本-效果法认为只有与健康相关的惠益措施才是相关的。由于成本-效果法以非货币单位表达积极后果，因此相对更容易被人们理解和接受，其在医疗服务领域的应用超过了成本-效益法。

2.2 更广泛的经济评估方法

1)成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)。成本-效用分析就是将投资项目的效用与成本进行比较，用成本-效用比率来评价项目经济效果的一种方法。当社区医养结合项目的实施结果用效用(从医养结合计划中获得的满意度)来表示时，成本-效果分析就被称为成本-效用分析。在这种分析中，通过一系列效用加权来调整从医养结合服务中获得的生命年。这些加权反映了个人对不同健康状况的相对价值。在进行这些调整时，评估者基本上是在试图确定一种健康状况或“状态”下的生活质量比另一种状况好多少。最常用的产出计量被称为质量调整生命年(QALY)，这对于比较死亡率和生活质量都有差异的替代方案的效率特别有用。这类分析在研究人员和决策者中越来越受欢迎。除了允许比较具有不同健康益处的可能性之外，该方法还捕捉到了医养结合的一个重要结果——改善老年人的生活质量。

2)成本-结果分析(cost-consequence analysis，CCA)。成本-结果分析以资产负债表形式综合和总结了项目成本和结果的信息，可涵盖护理人员以及病人，并为服务规划者提供了一系列透明的结果测量，供他们在决策时予以考虑。这在医养结合的康复领域尤其合适，因为残疾会影响家人和朋友，而使用专注于一个领域的单一结果衡量标准可能会掩盖其他领域的重要益处。

3)多准则决策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)。多准则决策分析是指在具有相互冲突、不可共度的有限(或无限)方案集中进行选择的决策分析。该方法以多重目标函数对项目相关属性进行整体考虑与综合性评估，支持根据不同预先指定的标准(即一系列结果和成本)对不同备选方案的效果进行系统比较。在评估过程中，不同标准根据它们对包括患者在内的不同利益相关者决策的相对重要性进行加权。多准则决策分析可为评估更广泛结果的综合护理提供一个框架。在MCDA中，结果(即准则)可单独审查，也可通过对结果应用相对重要性加权而整合为一个分数。此外，MCDA可通过使用反映不同利益相关者偏好的权重来考虑多个视角。

3 社区医养结合经济评估方法的比较

3.1 单一目标简单情形下的评估方法

成本-最小化分析(CMA)因简单且易于分析和解释，常被推荐用于发现无统计学显著差异试验的经济评估。这种方法适合于随机试验，且这些试验旨在检验两种干预措施之间存在等效性或非劣效性的显性假设。因此，支撑CMA的假设是效果变化等于零，且没有不确定性。当成本差异足够大，而质量调整生命年(QALYs)的差异与预期成本相比足够小，以至于任何可观察到的效果差异都无法改变结论或不确定性估计，且不确定性测量中的偏差在可接受范围之内的情况下，更适合用CMA来进行经济评估。相比于试验，在基于模型的经济评估中，特别是在必须用有限资源快速做出决策时，CMA可能会发挥更大作用。一般来说，由于其可能产生不确定性估计的偏倚，CMA可能更适用于一般的经济评估。Briggs和O’Brien认为，当成本和效果样本数据可用时，CMA这种序贯分析方法不合适，且很少有效。Drummond等也不再认为CMA是一种全面的经济评估形式，并认为它在大多数情况下是不合适的[5]。

3.2 多重目标复杂情形下的评估方法

成本-效益分析(CBA)和成本-效果分析(CEA)适合于成本和效果样本数据可用，且决策者需对相互竞争备选方案做出最优选择情形时的经济评估。选择以最低成本获取最大收益的选项是这两种方法遵循的基本原则，可应用于事后评估，也可应用于实施或规划评估。两种方法的主要区别在于对干预后果的评估过程。CBA允许决策者比较具有不同目标的不同方案，因为其分析的所有不同方案的成本和收益都被简化为货币。Dolan等[6]认为，CBA是公认的最符合标准福利经济理论基本原理的经济评价方法。该方法可阐明，与医疗保健部门内外的其他方案相比，有关方案是否“值得”的问题，比较适合医养结合这种干预措施的经济评估。但是，在运用CBA对项目进行评估的过程中，在将货币价值附加到非市场利益方面，可能存在潜在伦理和方法论问题。相较于CBA，CEA的目的在于比较为实现与健康相关的替代目标而消耗资源的价值。该方法以非货币单位来表示健康效益，克服了CBA的局限性，已被用于大多数卫生保健干预措施的经济评估，但无法回答任何一个项目是否值得运行的问题。Garber等[7]认为，虽然CEA可成为资源分配决策有用且强大的工具，但适用于不同人口水平的统一成本-效果标准不太可能产生帕累托最优资源配置结果。而且，从政策角度看，该方法的使用限制了比较具有不同益处或针对不同疾病的项目的可能性，除非它以挽救的生命质量来衡量其有效性。该方法的使用也排除了将卫生保健计划与非卫生保健替代方案进行比较的可能性。

成本-效用分析(CUA)适合于需要对方案结果进行全面衡量的经济评估，是最广泛使用的一种评估方法。当干预措施结果以效用表示时，CEA 就被称为CUA。但是，相比CEA，CUA还可对干预措施对患者生活质量改善情况进行评估。CUA常用QALY这一指标来衡量干预措施的后果，这对于比较备选方案的效率与死亡率、生活质量的差异特别有用。但是，在医养结合情况下，该方法的应用可能会存在干预效果被低估现象，因为质量调整生命年没涵盖医养结合的非健康益处，例如老年人对护理提供过程的满意度[8]。

成本-结果分析(CCA)试图比较两种或多种选择的成本和后果，且所有健康结果都以自然单位表示。因此，该方法更适合现实世界决策的经济评估，因为现实世界中的决策一般是基于成本-效果以外的其他标准作出的。CCA提供了一系列与成本相关的结果，但不汇总或综合成本和后果，不支持根据成本-效果对备选方案进行系统排序[9]。

多准则决策分析法(MCDA)适合于复杂医疗决策问题的经济评估[10]。该方法支持根据不同预先指定标准的表现对不同备选方案进行系统比较，从而克服了CCA的局限性。MCDA纳入了所有相关类别的结果和成本，是一种对复杂干预措施(如医养结合)进行比较分析的更成熟方法。但是，MCDA产生的新的综合衡量标准是否可包括健康和非健康效益之外的其他标准还存在争议。同时，该方法的应用也会面临一些挑战，例如，怎样确定一套与决策相关的标准？如何根据项目中利益相关者的偏好分配权重？等等。

总之，成本-效果、成本-效用和成本-效益分析这些更技术性的经济评估方法，在实践中缺乏影响，特别是在服务发展领域。质量调整生命年是以效用为基础的健康惠益指数，它的使用在决策方面造成了特别的解释问题。但是，在不同类型的经济评估中，成本-效果分析和成本-效用分析使决策者能够评估更广泛的选择，因为它们解决了结果评估问题。因此，社区医养结合经济评估方法的选择，应该适合要支持的决策过程。

4 社区医养结合经济评估方法的应用

从已有文献来看，成本-效果和成本-效用分析是社区医养结合经济评估中最常用的方法。评估实践表明，针对不同地域不同环境下的医养结合，即使采用相同评估方法，结论却大相径庭。

4.1 成本-效果和成本-效用分析法的应用

2012—2014年，荷兰为有复杂健康问题的老年患者开发并实施了老年康复综合护理举措，旨在改善社区居住患者护理的连续性和协调性，减少患者对日常生活活动的依赖，提高生活质量并降低总成本。随后，Ihj等[11]运用成本-效果和成本-效用法对这种老年综合护理项目进行了经济评估，其目的是从社会角度确定这种干预措施是否具有成本-效果或成本-效用。这项评估被纳入一项前瞻性队列研究，研究对象包括两组患者和非正式护理人员，涵盖了医院、老年康复机构和初级护理3种不同环境。实施路径之前包括常规护理队列，实施路径之后包括综合护理路径队列。两个队列每个患者的成本和效果都是在9个月的时间里进行测量，确定了干预、医疗服务、患者和家庭的成本。由于所有参与者都超过65岁退休年龄，这项研究没考虑生产力损失这种隐性成本情况。为纠正患者层面基线费用差异，在随访数据中进行了基于回归的调整。CEA的主要结果指标是日常生活活动的依赖程度，由KATZ日常生活活动指数(KATZ-15)来评估。CUA的主要结果衡量标准是用EuroQol-5D-3L测量的质量调整生命年(QALY)。两种分析均显示，9个月后，综合护理路径队列中患者的平均社会成本明显低于常规护理队列的，且在KATZ-15上也有更好得分。综合护理路径队列成本大幅下降，主要源于与住院和在老年康复机构住院有关的医疗服务费用的下降。这可能表明，由于综合护理路径的实施，及时将患者转移到下一个环境的可能性提高了。该研究认为，综合护理是一种具有成本-效果的干预措施，可考虑在更广泛范围内进行推广。另外，从QALY指标看，两组评分差异无统计学意义，表明在效用方面没产生任何影响。因此，该研究建议探索老年康复治疗效果还应关注其他与生活质量相关的领域，如情绪和社会参与等。该研究通过纵向观察，从社会角度对成本和效果进行了比较全面的测量，提供了所有成本和效果的完整视图，为综合护理路径的复杂领域增加了新证据。

Van Leeuwen等[12]针对荷兰的老年综合护理和常规护理进行了一项为期24个月的随访研究。在一项阶梯楔形随机分组对照试验中，比较了老年综合护理与常规护理的成本-效果。研究结果表明，在干预和常规护理阶段之间，在成本和效果方面无统计学显著差异，没发现老年综合护理比常规护理更具成本-效果。对缺乏效果的解释可能是常规护理和干预阶段之间的护理对比不够大，不足以导致所用结果测量的差异。基于这些结果，在24个月的随访后，也没发现老年综合护理比常规护理更具成本-效益。因此，该研究不建议广泛实施目前形式的老年综合护理干预。

Makai等[13]使用短期运行框架评估了失能老人综合护理模式的成本-效果，验证了在经济评估中使用更广泛福利措施(如能力)是否会导致成本-效果方面的不同结果。该研究以荷兰的“the Walcheren integrated care model”(WICM)(1)WICM是一种复杂的、多组成部分的干预措施，包括单一切入点系统、病例管理、老年评估、多学科团队以及替代激励措施的使用。为例，比较了基于ICECAP-O(2)第一个以能力为基础的工具ICECAP-O是作为医疗和社会护理经济评估的结果衡量标准开发的。该工具通过健康和非健康维度的组合来衡量能力幸福感，共测量依恋、安全、角色、享受和控制5个能力维度。的能力QALY和基于EQ-5D的健康QALY。该研究使用了WICM的基线和3个月随访数据。采用前后对照设计，将WICM与接受常规护理的对照组进行比较。在许多重要协变量上，干预组和对照组在基线上存在显著不平衡。这是第一项研究，旨在检验在成本-效果分析中，在失能老年群体中使用ICECAP-O是否会导致与EQ-5D有不同结果。结果表明，干预组和对照组在能力和健康QALY方面存在微小且不显著差异，且两组之间成本差异很小，不显著。当以健康QALY和能力QALY作为结果时，WICM在调整分析中的成本-效果概率相似。在所有分析中，能力QALY显示更高成本-效果概率。3个月后传统成本-效果法(如EQ-5D)所测量结果显示，干预组比对照组成本更低，但并不比对照组更有效。总之，两种影响都微小，统计上不显著，但协变量调整对成本-效果结果有很大影响。因此，该研究认为，广泛实施WICM这类项目还为时过早。

4.2 多准则决策分析法的应用

Islam等[14]运用多准则决策分析法(MCDA)对挪威的一个被称为“Holistic Continuity of Patient Care”(HCPC)的项目(3)该项目通过在学习网络中为接受市政家庭护理服务或短期入住疗养院的患多种疾病的体弱老年人提供综合护理。进行了经济评估，旨在确定HCPC项目在与“三重目标”(健康状况改善、服务体验、成本节约)相对应的大量结果方面是否比常规护理表现得更好。前瞻性纵向调查数据在基线和6个月后随访时收集。MCDA中使用的结果的相对重要性权重是从5个不同利益相关者群体的离散选择实验中获得的。使用准实验设计和线性混合方法估计性能分数。绩效得分被标准化，并乘以其重要性权重，以获得利益相关方群体的总体MCDA值。研究结果表明，无论哪种利益相关者，HCPC都比常规护理更受青睐。HCPC的较好表现主要是由生活享受、心理健康、社会关系和参与度的改善推动的。该研究还证实了单纯的成本-效果分析可能会遗漏相关结果空间的重要方面。

5 结束语

由于社区医养结合是一项复杂的系统工程，且项目实践差异巨大，对其进行经济评估时，评估者在参照对象选择、数据可获得性及质量、评估期限选择、成本和后果衡量及评估方面，肯定会面临一些挑战，而这些因素都会影响评估结果的有效性。但是，本文认为，无论是立足于医疗保健角度，还是立足于社会角度，无论是采用狭义经济评估方法，还是更广泛经济评估方法，社区医养结合项目的经济评估应适应其决策过程，解决公平问题，如是否应向每个有需要的人提供综合护理，还是只向那些预计会提高其成本-效益的人提供综合护理。