牛天福分期辨治中青年高血压之经验

蔡泳源 张逸雯 李梦然

（山西省中医药研究院，山西太原 030012）

指导：牛天福

中青年高血压是存在于年龄18至65岁人群中的一类高血压病[1]。由于现代生活方式、节奏改变，近年来我国中青年正常高值血压检出率较老年群体增长更为迅速，成为高血压人口的主要来源[2]。当前国内外针对中青年高血压的防治共识较少，难以沿用老年性高血压的治疗方案[3]，又存在个体症状体征隐秘、缺乏自我管理意识、西医用药繁杂且副作用大等问题，故临床治疗、控制率多不及老年患者。中医药在防治中青年高血压方面有独特优势，可有效遏制和逆转病程。

牛天福是山西省名中医，从事心血管疾病临床、科研、教学工作30余年，遵古而不拘泥，经验丰富，擅长分期辨治中青年高血压，临床疗效突出，现介绍如下。

1 病因病机认识

传统中医并无中青年高血压之病名，根据其症状体征可归属于“眩晕”“头痛”“脉胀”等范畴。牛师依据前人相关论述及自身临证经验，认为中青年高血压的病机在于由实致虚、虚实夹杂，是以整体脏腑运转失常为基础，由气及血、伤于脉络的综合结果；其病程演变，具有连续发展、逐层分期加重的特点。

1.1 初期气病不调，郁结窜逆《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”[4]《医方考·气门》[5]亦云：“气血，人身之二仪也，气为主而血为配……气正即物和，气乱即物病……是气之当养也明矣。”牛师认为，气血为五脏所化，亦还养于五脏。气为血之先使，气行则血畅、气滞则血郁，气血不通则脉络易损，故气病者常在血病、脉病之先，中青年高血压初期病机亦是如此。现代生活、工作压力骤增，中青年人常情志不遂，或忧思劳神而郁心，或郁怒不舒而滞肝，心肝郁结则气不调、血不和。中青年人形气足、代谢旺，体内正气常代偿运转，不时引动郁气，随情志变化帅血冲脉，若脉络猝然受之而胀，则必舒缩失调、压力失衡。《灵枢识·海论篇》[6]云：“膻中者宗气之所居……故气海有余者，气满胸中，气息悗乱，气上逆……”，牛师强调，初期气病多上行逆肺，致肺气受郁、不能宣肃气机，反积于胸中不得舒展，并延于百脉，加重壅胀之象。

临床中，患者多见单纯舒张压增高而无症状，或在明显精神压力下出现一过性血压增高，休息后则恢复如常，即M型高血压征象[7]，发作时可伴头晕项僵、胸闷胁胀、心悸岔气，或脘痞纳差、末肢拘麻等症，舌苔多薄腻，脉多浮弦紧，西医检查多无异常。

1.2 进展期内郁化火，继耗气阴《医旨绪余·气郁胁痛论》[8]云：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火，壅遏经隧，充塞清道……”牛师指出，中青年高血压患者初期血压逐渐升高、症状逐步凸显，多因气病不解，内郁化火。《西溪书屋夜话录·肝风证治》[9]云：“内风多从火出，气有余便是火。”心肝气郁不得疏散，常内化风火而扰，肺金之气不能降制肝木，又受心火乘克，则俱化火热。气郁愈重，则火愈旺，冲乱血脉，促脉压上升。临床中，多见患者收缩压逐步升高，症状凸显，可伴头目暴眩胀痛、烦躁失眠，或口干喜饮、舌疮咽痛，或咳喘热气、胸胁灼闷，或大便干结、小便黄赤等症，舌多红伴点刺、苔白黄厚，脉多弦大实数，西医检查可见红细胞比容、血黏稠度、白细胞计数等指标升高。

牛师亦指出，少火生气、壮火食气，气病郁火继耗元气阴津，并生虚热，是病情进展由气入血、虚实夹杂的中间环节。进展期实火攻窜，亦耗伤脾胃元气，致化源受损、水谷失化、精微不生而难养他脏。肺金不得润、心肝不得营，而火热之邪不散、愈耗气阴，则下劫于肾命。肾之真阴一伤，易致命火离位上冲，助长内热之势，使周身气阴愈发难复，久则恶性循环，渐伤于血分脉络。临床中，患者血压波动，头晕耳鸣、神倦乏力，或虚烦烘热、眠浅梦多，或头汗常出、目涩口干不解，或腹胀纳差、腰困膝软、便溏结不调，单服补益或泻火药皆无效，脉多沉细虚弦。

1.3 中期病及血分，酿结痰瘀《类证治裁·积聚》[10]云：“然初为气结在经，久则血伤入络，必理血分……”中青年高血压若在初期、进展期未及时干预，则可由气入血、伤于血分，致病情加重，其中有瘀、痰两端。

瘀成者，一在中青年患者气病郁久，血随气停而留结，加之年纪渐长、元气过耗，不能鼓舞气血以和畅营卫，故血滞成瘀；二在内火耗灼气阴，致营血不得清气推陈出新，不得阴津补养冲灌，故血浊成瘀。血瘀则脉络易塞，脉中糟粕不得疏泄，亦停积于里，与瘀相搏，更易增大脉压。痰生者，则由气郁火燥、炼化津液成痰；又因津血同源，血瘀则津液代谢不利，亦内化痰湿，即“血不利则为水”之意。加之中青年嗜好烟酒厚味、食饮无度，脾胃化源无力消导，俱稽留闭塞于内而生有形糟粕、煎熬熏蒸而酿无形痰热，并随气走窜于血分、黏附于脉络之中加重瘀象。正如《海外回归中医善本古籍丛书第7册》[11]195云：“……纵酒食，肆淫欲，动火生痰，清浊相干，壅塞经络……久久成疾……”

临床中，此阶段患者血压多升高明显、波动加剧，有恶化难控趋势。瘀血甚者，多头眩刺痛、胸胁胀急刺绞，或健忘失眠多噩梦，或四肢麻痛，舌质多老暗夹瘀、舌下络脉粗紫，脉多沉伏弦涩；痰湿重者，多头闷裹胀、神倦肢困，或面发油腻、口苦臭秽、大便黏滞不爽，舌苔多厚腻，脉多沉滑。患者有不同程度肥胖，西医检查可见血流动力学、凝血功能及血脂、血糖、尿酸、肌酐、炎性因子等指标明显异常。

1.4 末期脉络闭塞，恶性循环《叶天士医案大全·叶氏医案存真卷一》[12]云：“……久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭……”中青年高血压的末期病程，在于中期血病深入、脉络病变闭塞、反害五脏。牛师指出，此阶段亦有轻重之分，常以络先损，进而重伤于脉，是因脉络有表里、深浅、粗细之分，从脉别出、细支者为络，与三焦膜腠共为一体，相附循行于周身表里。精微物质借膜络交换渗贯，并逐级融汇于营分大脉而养五脏周身，其代谢之糟粕亦循脉而出，由膜络疏导排泄于体外。故膜络通则脉清和，膜络瘀则脉闭塞。

中青年高血压末期，脉络多失濡枯涩，痰瘀内邪常先堵截于细络，干扰津液气血、糟粕代谢过程，加之患者久病、形气愈弱，细络既不能交换精微以养脏腑脉道，又不能排泄痰瘀糟粕以疏利之，则病进于脉；脉络俱闭，则元气津血不行、脏腑失养衰败，终致恶性循环。

临床中，此阶段患者血压节律丧失，高值血压频现、难以控制，血病阶段原有症状继续加重，西医检查可见散在的血管硬化、斑块，更甚者合并心衰、脑梗、肾衰、糖尿病等多靶器官疑难重病，预后较差。

2 辨治用药特色

针对中青年高血压的病变进程规律，牛师提出“调达气血、清火化痰、疏通脉络”的辨治总纲，临床中依照整体观念，分期、分层辨治，初期调气化滞、宣透舒郁；进展期清火降逆、补养气阴；中期疏理血分、行瘀化痰；末期通脉涤络，顾护元气。同时强调，气、血、脉络本为一体，互根互用，各期病变可交叉重叠、相互影响，故临证辨治时不能完全分割，当抓病机主次，灵活增减、序贯用药。

2.1 初期调气化滞、宣透舒郁中青年高血压初期以气病为主，牛师提出以“调气化滞、宣透舒郁”为该期治法，常予柴胡舒肝散合《三因极一病证方论》[13]所载分气补心汤加减，并善用药对，加佛手、梅花以强理气之功，或白芍、郁金舒郁柔血，或栀子、豆豉宣透气机，或香附、砂仁芳香醒中。若气郁心悸、失眠甚者，常加柴胡龙牡汤、安神定志丸或甘麦大枣汤等疏肝定心；若胸胁窜胀、脘满纳呆者，则加柴平汤及木香、藿香等调气和中[14]。临床中还常用连翘、射干、蒲公英、天花粉等辛凉苦平之品以防气病郁热、开郁散结。

2.2 进展期清火降逆、补养气阴中青年高血压进展期以内郁化火、继耗气阴为要，牛师认为当“清火降逆、补养气阴”，二者或并举、或先后施治，酌情组合。实火先起者，常予天麻钩藤饮合金铃子散加减，辅柴胡、夏枯草一升一降以宣泄火郁，并根据脏腑偏颇适当加减。心火重者，常用莲子清心饮、朱砂安神丸以清降；肺火重者，用桑白皮汤以宣肺；肝火郁脾者，用泻黄散合柴胡、牡丹皮、陈皮以和解。清火之品多寒凉遏胃，故临床中又常加苍术、茴香、羌活、姜黄等辛香佐制，亦得“火郁发之”要义。

继耗气阴者，常先予自拟龙菊降压方加减，方中决明子、钩藤、夏枯草清降火气；杭菊、珍珠母潜阳固阴；枸杞子、杜仲、菟丝子滋肾，白术、石斛、玉竹润脾；佐葛根、升麻、地龙升降相因、养津通络；再予自拟六味生脉饮，即太子参、麦冬、五味子、生白芍、熟地黄、北沙参等纯养气阴，则阴生阳降、阴平阳秘。补养气阴之药易滋腻阻遏，故临床中常合平胃二陈汤或加白豆蔻、扁豆、藿香等燥湿助运、以增药力。

2.3 中期疏理血分、行瘀化痰痰瘀血病是中青年高血压加重阶段的主要病理改变，牛师强调中期“疏理血分、行瘀化痰”是阻截病势、逆转病程的关键步骤。瘀血为重者，常予血府逐瘀汤合失笑散加减，辅山萸肉、生地黄、天麦冬等养阴和营，当归、龙眼肉、酸枣仁等和血养血，佐青皮、佛手等利气，猪苓、萆薢、石菖蒲等化浊以助血运。痰浊湿热为重者，常予三仁汤合黄连温胆汤加减，辅绵茵陈、虎杖、金钱草等清热化痰泻湿，瓜蒌、薤白、远志等豁痰通络，佐赤芍、丹参、益母草等行血以助痰消。

2.4 末期通脉涤络，顾护元气《海外回归中医善本古籍丛书第7册》[11]199云：“脉绝则溢，脉闭则结不通，善暴死”，中青年高血压末期复杂难治，是脉络闭塞、恶性循环的结果。牛师指出，该期患者病情错杂纷乱，应以缓解症状为首要目的，再寻求逆转病程、改善预后，临证辨治当“通脉涤络、顾护元气”，攻补兼施。络病阶段以膜络闭塞、津气血失调、脏腑失养为主，常予血府逐瘀汤合五苓散加减，加藤草类药如海风藤、鸡屎藤、大血藤等祛风活血通络，刘寄奴、血竭、鸡血藤等破血养血荣络，辅益母草、泽兰、石菖蒲等利水行络。

脉病阶段，由于内邪胶固、脉络闭塞不通，故在络病阶段治疗基础上，改用虫类药涤荡脉络，常予僵蚕、全蝎搜络涤邪，䗪虫、水蛭等破瘀通脉，兼地龙、葶苈子等利水通络。此阶段尤当顾护元气，不可纯用攻法，常予六君子汤、补中益气汤、八珍汤等补益脾胃，合干姜、补骨脂、诃子、棕榈炭等温涩阳气，六味丸、八味丸等滋肾回元。另外，若患者发病急骤、症状剧烈而难以服药，可先予针刺或西医治疗快速稳定症状，再循中药汤剂治本之法。

3 验案举隅

徐某，女，37岁。2022年4月20日初诊。

患者为办公室职员，素久坐、情绪抑郁；素痛经，经量少质稍稠，色暗红。1个月前因长时间伏案工作，猝然起身后觉头晕跳痛、胸胁闷胀，血压145/98 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），休息则缓解，后反复发作。近2周因天气变化，症状加重，刻下：后头胀痛尤甚，胸中闷热，手足欠温，脘满纳少，神疲乏力，眠浅梦多；大便溏日1行，小便正常。舌淡边尖稍红、苔薄白夹黄，右脉沉细弦，寸稍浮，左脉浮弦稍数。血压146/97 mmHg。西医诊断：高血压病；中医诊断：头痛、眩晕（气病，进展期，气郁化火、肝脾不和）。治宜清火降逆舒郁，调和肝脾。予以天麻钩藤饮合金铃子散、四逆逍遥散化裁。处方：

柴胡15 g，夏枯草9 g，钩藤12 g，天麻15 g，益母草15 g，桑寄生12 g，生栀子12 g，石决明9 g，川牛膝9 g，茯神30 g，首乌藤12 g，川楝子9 g，延胡索12 g，山萸肉9 g，麦冬12 g，百合9 g，太子参6 g，生白芍9 g，枳实9 g，生甘草6 g，苍术9 g，茯苓9 g，醋香附12 g，赤芍6 g，薄荷6 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚饭后温服。嘱畅情志、勿劳累，积极配合八段锦等导引运动。

2022年5月4日二诊：服药后头痛、眠差、胸闷热等症俱减，时有头晕，胁背仍胀困不舒，纳少，神疲乏力，平日汗多，寐差口干；大便溏，每日1～2次，小便可。舌淡红苔白，右脉沉细，左脉浮弦稍缓，寸稍弱。血压136/87 mmHg。此诊患者火郁得泻，证退以初期气病不调为主。治以调气化滞，清利余火。予以柴胡疏肝散合分气补心汤化裁。处方：柴胡15 g，生白芍12 g，川芎15 g，枳壳6 g，青皮9 g，醋香附12 g，砂仁6 g，木香9 g，天麻12 g，钩藤9 g，蒲公英9 g，菊花9 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），茯苓12 g，麦冬9 g，百合15 g，山萸肉9 g，炒酸枣仁9 g，丹参15 g，当归尾6 g，浮小麦15 g。14剂。

2022年5月18日三诊：服药后诸症大减，血压125/78 mmHg。时觉头目空眩，倦怠乏力、不耐劳作，白天汗多稍缓；昨日月经至，量少质常，色稍暗红，小腹稍隐痛；大便溏泻日2行，小便正常。舌淡红、苔薄白稍少，脉细虚弦稍滑。此诊患者气病已解，尚存虚象。治以益气补血养阴。予以六味生脉饮合六君子汤化裁。处方：生黄芪20 g，太子参15 g，麦冬9 g，五味子9 g，炒白术30 g，茯苓30 g，制陈皮15 g，当归9 g，川芎9 g，生地黄9 g，黄精9 g，赤芍12 g，姜半夏9 g，猪苓9 g，白扁豆15 g，车前子9 g，天麻9 g，升麻9 g，葛根15 g，醋香附12 g，丹参12 g，郁金6 g，生甘草6 g。14剂。嘱畅情志、慎起居，循序渐调，后未再发作。

按语：患者为中青年女性，素久坐、抑郁，常致三焦气机不和、郁伤心肝，气郁则血滞，三焦脉络不畅，故在长时间劳作、起身后猝然病发，致血压升高，为气病不调、帅血冲逆所致；气血失调，故不能适应天时变化而加重。舌脉症相合，为气郁继得化火，火气结于上焦，兼中焦肝脾不和，已至进展期。故初诊先予天麻钩藤饮合金铃子散清火降逆，辅四逆逍遥散等柔气舒郁、兼和肝脾，少佐山萸肉、麦冬、百合、太子参等清养气阴。二诊患者火象得去，故血压下降，然气病尚不和利，故牛师减除火之剂，予柴胡疏肝散合分气补心汤等疏理气机，辅天麻、钩藤、菊花、蒲公英清利余火，佐龙牡、山萸肉等扶阴潜阳，丹参、当归尾、炒酸枣仁等养血通脉。三诊患者气郁已解，津气血流通，故血压恢复正常，然素体郁结、元气津血尚亏，故现证以虚为主，当善后扶正，故予六味生脉饮合六君子汤，合黄芪、当归、川芎、生地黄、黄精等益气、补血、养阴并举，辅白扁豆、猪苓、车前子健脾利水，并防药性滋腻，佐葛根、升麻、丹参等养津升阳通脉，天麻专以止眩。诸药合用，则津气血俱调、脉络和利，再嘱患者保持良好的情绪，坚持导引锻炼，循序渐调，则病不再发。

4 结语

中青年高血压多起病隐秘、病程漫长，严重危害患者的身心健康，当及早诊断、辨明病情轻重以予干预，中医在治疗本病方面可发挥独特的优势，疗效显著。中青年高血压的发生和发展，在于由气入血、伤及脉络，接续发展，分期分层加重，又可相互关联影响。故临床当抓住“气血络脉”这一核心的病机演变规律，整体合参、分期辨治。以“调达气血，疏通脉络”为总纲，分4期论治，进一步提高防治疗效，值得临床参考。