老年急性冠状动脉综合征病人衰弱评估工具及影响因素研究进展

张 鑫，周雪梅，何 红

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂并发新鲜血栓导致的心脏急性缺血综合征，是冠心病最常见和最危险的类型[1-2]。衰弱是以生理储备减少导致对应激源易感性增加为特点的一组临床综合征[3]。由于衰弱涉及不同生理系统，其被概念化为不同的衰弱领域，包括身体、认知、营养及社会衰弱。衰弱在老年ACS病人中较常见。国外研究表明，近三分之一因ACS住院的老年人处于衰弱或衰弱前期，基于不同衰弱评估工具，老年ACS衰弱患病率可达4.7%～82.4%，衰弱前期患病率可达23.0%～36.6%[4]，且患病率随年龄的增长而增加。ACS作为应激性事件，导致合并衰弱的病人更易发生不良结局事件。Meta分析显示合并衰弱的ACS病人其全因死亡风险及再入院风险分别为非衰弱病人的2.43倍、2.32倍[5]，影响病人生活质量及预后。衰弱是影响ACS病人治疗和预后的重要因素，早期识别病人衰弱状态及影响因素对减缓衰弱的发生有重要意义，但目前我国对衰弱在ACS人群中的发生情况关注较少。本文旨在介绍ACS衰弱评估工具、相关影响因素及干预措施进行综述，以期为临床护理实践提供参考。

1 ACS病人衰弱的主要测评工具

1.1 ACS急性期评估工具的选择 与慢性疾病的衰弱评估不同，ACS急性期病人常需卧床制动且需心电监护，临床条件限制了身体测试，因此西班牙心脏学会建议入院时使用不涉及身体测试的简易且可快速完成的量表来评估衰弱程度，衰弱评估有助于完善风险评估及侵入性治疗的决策[6-7]。

1.1.1 Frail衰弱量表(Frail Scale,FS) FS是2008年国际营养、健康和老年工作组的专家编制的，包含疲劳、阻力、体重减轻、多病共存及步行能力5项指标，每项指标计1分，总分范围0～5分，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱[8]。波兰学者Nowak等[9]将FS与其他3种衰弱测评工具作比较，发现FS与ACS病人调整后的全因死亡率最密切[HR=12,95%CI(2.7,53.4)]，且预后价值最高，可用于心脏监护病房的老年ACS病人。宗敏等[10]将该量表应用于心肌梗死病人中，发现衰弱是住院期间不良心血管事件发生的独立危险因素[OR=2.42，95%CI(1.193,4.942)]，进一步验证了该量表在我国ACS病人中的预测效度。该量表可简单快速地完成衰弱评估但缺乏实验室指标在ACS病人应用的有效性证据[7]。

1.1.2 临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS) CFS于2005年由Rockwood等[11]基于衰弱指数(Frailty Index,FI)基础之上编制的，量表依靠医疗专业人员的临床评估后给予相应分级，包括7个等级，从非常健康到重度衰弱。Ekerstad等[12]用该量表对心肌梗死病人进行前瞻性研究发现衰弱与6个月全因死亡率独立相关[HR=3.32，95%CI(2.3,4.79)]。Walker等[13]在急性心血管护理协会的立场文件中建议将CFS作为用于评估急性心血管疾病入院时衰弱普遍有效的工具，然而作者未指出哪种评估工具对ACS病人最有用。该量表简单方便，但重复性结果一致性欠佳。

1.2 ACS急性期后评估工具的选择 西班牙心脏学会建议在ACS发病24～48 h后病情稳定期进行更全面的衰弱评估以帮助判断预后及做好危险分层，为病人提供个性化的康复管理措施[6-7]。

1.2.1 衰弱表型量表(Frailty Phenotype,FP) FP由Fried等[14]基于衰弱循环理论建立。该理论模型认为在疾病、衰老等因素下，肌肉减少、肌肉力量减低，机体最大耗氧量下降造成步速减慢和活动减少，导致机体功能障碍和依赖[15]。该模型基于5种预先确定的症状/体征，即无意识的体重下降、自诉疲乏、握力差、低体力活动和步速减慢，符合3种及以上为衰弱，符合1项或2项为衰弱前期，不符合任何一项则为非衰弱。该量表起源于心血管疾病健康研究，信度和效度已在心血管人群中得到验证，广泛用于ACS及接受冠状动脉血液循环重建的缺血性心脏病病人的衰弱评估[6]。Sanchis等[16]研究证明，FP中体力活动[HR=2.21，95% CI (1.34,3.65)]及步态速度[HR=1.77，95%CI(1.29,2.43)]是与ACS病人死亡相关的独立预测成分。王艺璇等[17]研究结果表明该量表可预测行择期经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)的老年心肌梗死病人术后3个月内再梗死的风险(AUC=0.715)。该量表为衰弱识别的有力证据，测评内容为客观可重复指标，但需耗费一定时间且没有涵盖认知、社会层面的问题，因此该量表对这些信息评价不足。

1.2.2 埃德蒙顿衰弱量表(Edmonton Frailty Scale,EFS) 由Rolfson等[18]研制的EFS为基于多维衰弱维度概念的评估工具，已被证明有良好的结构效度和信度。量表包含认知、总体健康状况、功能依赖、社会支持、用药、营养、情绪、失禁和功能表现9个维度，总分17分，≥8分为衰弱。Blanco等[19]研究表明该量表为ACS病人中期全因死亡的独立预测因子。国内尚未见该量表在ACS人群中应用，未来有必要验证该量表在ACS人群中的适用性。

1.2.3 Tilburg衰弱量表 该量表基于衰弱整合模式研究开发[15]。该模式认为衰弱是一个动态发展的过程，衰弱本身是躯体、心理、社会、环境多个方面因素综合作用的结果，意味着对衰弱的干预必须是多学科的。该量表包括躯体衰弱、心理衰弱和社会衰弱3个维度。其中衰弱总得分达5分及以上确定为衰弱，分数越高则表示衰弱程度越严重。Uchmanowicz等[20]运用该量表对135例ACS病人进行调查，发现得分≥5分的病人焦虑、抑郁症状更严重且与量表心理维度呈正相关。

2 ACS病人衰弱影响因素

2.1 人口学因素 在老年ACS病人衰弱的影响因素的各研究中，年龄、性别研究结论较为一致。Nguyen等[21]研究表明年龄是ACS病人衰弱的重要影响因素[OR=1.12，95%CI(1.08,1.16)]，与胡经文等[22]研究结果一致。同时研究发现年龄为心肌梗死后院内衰弱进展的重要预测因子[OR=1.08,95%CI(1.00,1.17)][23]。原因可能为老年病人身体储备较少且肌肉质量下降，机体稳态易被破坏，导致衰弱风险增加。Vicent等[24]对西班牙535例ACS病人进行研究发现，女性衰弱发生率高于男性。可能与绝经后女性雌激素迅速丢失影响钙离子代谢导致肌肉力量减弱有关[25]。以色列一项为期13年的队列研究结果表明低收入的心肌梗死病人发生衰弱风险更高[OR=2.29，95%CI(1.41,3.73)]且受教育水平低[26]。低收入水平和教育程度导致病人较少寻求帮助，对健康管理的依从性差，导致衰弱发生。

2.2 心理社会因素 较低的领悟社会支持水平与心肌梗死后病人衰弱风险相关且可预测衰弱的发展[27]。老年ACS病人抑郁患病率很高。Hayajneh等[28]纳入300例老年ACS病人进行横断面调查发现衰弱和抑郁存在显著相关，且基于衰弱表型模型抑郁使病人衰弱风险增加了60%。研究表明在心肌梗死后社会与情感支持不足与依从性相关，而抑郁在其中起关联作用。因此，良好的社会支持是预防老年人衰弱发生发展的重要措施，加强对ACS病人领悟社会支持的筛查应作为心肌梗死后二级预防的一个重要组成部分。

2.3 疾病相关因素

2.3.1 合并症 ACS衰弱病人合并症负担较重。Alegre等[29]用FS对西班牙44所医院的532名ACS病人进行的前瞻性研究表明衰弱病人Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)得分较高，与王艺璇等[30]对158例心肌梗死病人研究结果一致，多因素分析显示CCI得分高的病人发生衰弱的风险高出5.59倍。Nguyen等[21]用EFS对324例≥60岁ACS病人进行的队列研究结果表明合并高血压、心力衰竭、中风及慢性肾病为衰弱发生的独立危险因素，其中合并心力衰竭的病人发生衰弱的风险高了4倍左右。Rodriguez-Queralto等[31]用FS对西班牙44所医院的498例老年非ST段抬高型ACS病人的前瞻性观察研究发现合并糖尿病的病人更易发生衰弱，且合并糖尿病的衰弱病人与预后不良相关[HR=3.71，95%CI (1.78,7.75)]。也有研究表明ACS合并衰弱病人认知障碍及营养风险较非衰弱者显著[31-32]，原因可能为衰弱为涉及多个系统损伤的复杂过程，合并症越多，病人健康累积缺陷越严重而越易发生衰弱。因此，积极对ACS病人进行早期疾病筛查并处理和控制合并症对衰弱预防有重要意义。

2.3.2 左心室射血分数 研究表明ACS合并衰弱病人左心室射血分数比非衰弱低[9,12,32]，差异有统计学意义。郭潇潇[25]用FS对425例非ST段抬高型ACS病人的研究也发现衰弱病人心功能更差，左心室射血分数更低[(57.82±7.97)% vs(59.49%±6.91)，P=0.029]。可能原因为衰弱病人常合并心力衰竭导致心室功能降低，血供减少。

2.4 生理及生化因素

2.4.1 体质指数 体质指数与衰弱尚存在争议。Nowak等[9]采用4种不同衰弱评估量表对174例ACS病人评估发现衰弱组体质指数为(25.3±4.2)kg/m2，较非衰弱组低，差异有统计学意义。而郭潇潇[25]研究发现衰弱组与非衰弱组体质指数比较差异无统计学意义。体质指数对ACS病人的衰弱状况是否有影响还应进一步研究探讨。

2.4.2 血红蛋白水平 Aggarwal等[33]对100例ACS病人进行的一项横断面研究发现，基于FS评分衰弱组血红蛋白为(124.5±16.8)mg/L，而非衰弱组(132.8±15.6)mg/L，经比较差异有统计学意义。Sanchis等[34]基于FS对342例ACS病人研究发现，血红蛋白<125 g/L是衰弱的预测因子[OR=2，95%CI (1.1,3.4)]。可能原因为血红蛋白水平降低导致血液携氧能力降低，心肌细胞缺氧加重耗损导致衰弱。提示纠正贫血和改善低血红蛋白水平可减少病人衰弱，改善病人预后。

2.4.3 炎症因子 炎性反应是衰弱主要的病理生理学途径。Kang等[35]研究表明合并衰弱的ACS病人其高敏C反应蛋白及白介素-6等炎症因子明显高于非体弱病人。血液中白介素-6、C反应蛋白等促炎因子通过氧化应激途径诱导细胞衰老，导致肌肉质量减少促进衰弱[36]。与ACS病人衰弱有关的其他炎性因子还有待进一步探究。

3 减少ACS病人衰弱的干预方法

3.1 运动干预 循证证据表明PCI术后病人可从心脏康复中获益[37]，但衰弱识别尚未纳入心脏康复的常规评估，且很少有临床试验调查心脏康复对衰弱心血管疾病病人的益处。Beigiene等[38]通过随机对照研究的方式对纳入的97例ACS病人进行心脏康复干预，观察其对ACS衰弱病人步速的影响，对照组进行呼吸训练及有氧运动，干预组分别在对照组基础上额外行每周3次的物理治疗或机械辅助训练，结果表明心脏康复可有效改善ACS衰弱病人步速。此外，曹教育等[39]将PCI术后Ⅰ期心脏康复内容以清单制管理模式进行干预，规范康复内容、康复频率等，结果表明清单管理模式的心脏康复可改善病人衰弱状况。未来应加强对ACS病人衰弱的筛查，运用远程康复及远程监测来提高病人心脏康复的依从性，控制病人危险因素并减少衰弱程度。

3.2 营养干预 炎症机制在衰弱发生发展中起重要作用，因此推荐抗感染膳食模式，增加鱼类、蔬菜与水果等的摄入量，减少糖类、盐腌食品、加工食品等促炎饮食的摄入量[40]。衰弱动态平衡假说理论[15]提示个体的衰弱进程是潜在可逆的过程，而衰弱前为衰弱和健壮的中间阶段，针对此阶段合理的营养干预可减少甚至逆转衰弱，每餐含25～30 g优质蛋白质的营养补充剂可减缓或预防肌肉减少症[41]。Yoshimura等[42]对7项随机对照试验进行荟萃分析，结果表明运动康复结合营养干预(必需氨基酸和蛋白质)可改善肌肉功能。目前我国对ACS病人的衰弱干预研究还较少，未来应进一步研究。

3.3 心理干预 研究表明ACS病人抑郁发生率高达65.7%，回归分析显示抑郁和衰弱呈正相关[28]，因此采取心理干预，减轻病人心理压力，可能对病人衰弱状态有一定效果。针对有抑郁倾向的老年冠心病病人可通过深呼吸、冥想、视觉图像和音乐治疗等策略实施积极的心理干预，动员各方力量，健全社会支持[43]。

4 小结

衰弱与心血管疾病关系密切，且可影响ACS病人预后。目前国内外对于ACS病人衰弱的研究多集中于影响因素及预后的研究，尚缺乏院外衰弱变化轨迹的纵向研究及预防和治疗相关的干预性研究，未来可进一步对ACS病人衰弱进行院外追踪，以延缓衰弱发展；对病人进行衰弱评估可更全面把握病人整体情况，但目前衰弱评估工具尚未统一标准，衰弱评估的异质性一定程度上阻碍了不同研究之间的比较。未来需进一步确定识别ACS病人衰弱的最佳评估工具，以开发个性化的多学科、多领域的护理模式，以期进一步制定干预措施以减少或逆转病人衰弱。