1例Y群脑膜炎奈瑟菌脑膜炎患儿皮肤坏疽的护理

张玉鸿，夏爱梅，范 咏，马丽丽

流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎奈瑟菌(neisseria meningitides,Nm)引起的一种急性呼吸道传染病，具有发病急、进展快、传染性强和病死率高等特点[1]。Nm分为12个血清群，95%的流脑病例由A、B、C、X、W和Y血清群Nm引起。20世纪80年代开始中国广泛使用A群脑膜炎球菌多糖结合疫苗，流脑发病率大幅下降，C群流脑病例构成呈先增加后减少趋势，B群、W群和其他群(包括未分群)流脑病例的构成则呈上升趋势[2]，而Y群引起的脑膜炎在国内只有极少病例报道。脑膜炎奈瑟菌内毒素可以通过局部炎性反应引起皮肤瘀点、瘀斑,并在休克早期激活凝血系统形成弥散性血管内凝血(DIC)，最终导致微血栓形成[3]，并可引起手指和下肢坏疽、皮肤干性坏疽、Waterhouse-Fredericksen综合征等并发症[4-5]。国内仅报道1例Y群脑膜炎奈瑟菌脑膜炎成人病例，也出现下肢血管微血栓而导致皮肤坏疽[6]。我院于2019年12月收治1例Y群脑膜炎奈瑟菌脑膜炎患儿，外院急性期感染控制后因臀部以下尤其双下肢大面积皮肤组织坏疽转入我院，经过积极的治疗和皮肤护理、疼痛管理、出院后的随访及康复锻炼，患儿在器械辅助下能正常行走。现将护理总结如下。

1 病例介绍

患儿，男，2岁11个月，外院诊断“暴发型脑脊髓膜炎”，当地抢救治疗9 d后感染性休克及DIC基本控制，因患儿臀部以下尤其双下肢皮肤大面积坏疽；双手指、脚趾末端、双耳郭等部位干性坏死而就诊我院，我院拟Y群脑膜炎奈瑟菌脑膜炎、干性坏疽收治入院。该患儿按序接种过2剂次脑膜炎球菌多糖疫苗，无出国旅行史，家庭成员咽拭子筛查结果正常。

2 治疗经过

患儿2019年12月20日入院时意识清楚，贫血面容，体温37.9℃，全身散在皮肤损伤创面：双手指、足趾、耳郭可见黑色干性坏死，双下肢可见大面积黑色瘀斑，臀部、右大腿外侧及腘窝、左膝关节等部位皮肤及皮下组织坏死，大片状黑痂覆盖，因疼痛及关节部位皮肤组织坏死，患儿被动体位无法站立；躯体其余部分可见散在大小不等瘀斑伴有透明水疱，部分水疱破溃。患儿入院后继续抗生素治疗、营养供给，并按照皮损的深浅、坏死程度、分布部位、感染与否情况给予不同的护理，包括局部组织氧疗、浅表创面换药、深部坏死组织及感染创面清除术、负压引流技术、皮肤护理产品的选择和应用、植皮及康复锻炼等。疼痛管理及对患儿和家庭成员的心理人文关怀贯穿整个治疗和护理过程。患儿历经75 d治疗，于2020年3月3日出院时浅表创面愈合正常，两个手指及脚趾末端指关节坏死脱落，双下肢创面瘢痕愈合。

3 护理

3.1 皮肤伤口创面处理

3.1.1 浅表伤口的处理 患儿入院时皮肤创面深浅情况不一，部分创面仅有皮肤浅层破损、糜烂。此类创面用生理盐水拭去分泌物,用脂质敷料覆盖。

脂质敷料可将伤口渗出物有效吸收生成水凝胶,从而为伤口愈合提供良好环境,加快伤口愈合速度。外层敷料选择无菌纱布包扎固定,每天更换1次。临床观察可见使用脂质敷料能有效减少伤口粘连与出血情况发生,加快创面愈合,有效降低患儿疼痛程度[7]；皮下组织创面新鲜，用碱性成纤维细胞生长因子喷涂于伤口表面，再用水胶体敷料覆盖,每天更换1次。碱性成纤维细胞生长因子是细胞增殖、分化、组织修复的重要生物活性物质，可促进伤口局部组织毛细血管新生、改善伤口周围血液循环，可加快创面愈合[8]。而湿性敷料通过封闭伤口并保持伤口局部恒定的温度和湿度，为伤口愈合创造了良好的内部环境，有利于促进组织细胞的生长和移行[9]。经过上述处理，2019年12月31日患儿浅表性创面全部愈合。

3.1.2 肢端局部组织氧疗 患儿入院时手指及脚趾端共有3个手指、4个脚趾末端出现缺血性坏死,入院后即给予局部组织供氧。局部氧疗(topical oxygen therapy,TOT)是用供氧管将氧气输送至创面局部,促进创面局部组织中的氧浓度和氧分压的提高，可改善局部组织的低氧环境,改善微循环,促进伤口愈合[10]。富氧环境被证实可提升人体受损组织的含氧量与氧的弥散距离，改善组织水肿，进而改善微循环，促进组织愈合[11]。此患儿的肢端坏疽早期也试用局部组织供氧。使用清洁密闭塑料袋套好手脚，并将开口处封闭固定于四肢，绑扎时留有缝隙，方便气体流出，同时也防止过紧导致血供障碍。使用无菌鼻氧管向袋内灌注经过湿化的氧气，氧流量3 L/min，每次1 h，每天2次，连续7 d。患儿经过局部护理及全身营养状况的改善，2020年3月3日出院时有1个手指及1个脚趾的末端关节坏死脱落，其余坏死肢端有不同程度的康复。

3.1.3 关节周围伤口的处理 患儿入院时左膝关节、右腘窝处皮肤坏死，因此部位皮下脂肪极少，皮肤及皮下组织坏死后露出关节韧带及血管，同时因为关节部位的活动，创面较难愈合。此部位的创面处理原则以减轻疼痛、促进组织生长为目标。我们使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子加湿性水胶体敷料联合，包扎完成后在关节下方用枕头垫起，保持膝关节处于半屈半伸状态，一方面保证关节伸展面有一定张力，防止关节屈曲时新生组织撕裂出血，同时也防止腘窝处组织粘连影响关节伸展。该患儿腘窝处内层使用藻酸盐敷料，外层使用水胶体敷料，藻酸盐敷料能够给伤口营造一个良好的湿性环境，有着很强的抑菌效果，对于健康肉芽组织的生成具有重要作用，能够避免换药时伤口撕裂产生的疼痛[12]。

为防止膝关节功能障碍，每日2次给予膝关节被动柔和的屈伸运动，活动幅度以患儿能够耐受为限。此患儿膝关节周围组织愈合较慢，换药及功能锻炼同时进行，于住院第6周(2020年1月30日)左膝关节瘢痕恢复，右侧腘窝处愈合困难，与右大腿外侧行清创及负压引流术，2020年3月1日右膝关节屈曲位瘢痕愈合。

3.2 清创及负压引流的护理 患儿入院时下肢及臀部有多处直径大于5 cm的皮肤及皮下组织坏死形成黑色厚痂，尤其是右侧大腿外侧面积30 cm×10 cm完全由1～2 mm厚黑痂覆盖，部分痂下有积液，痂皮周围有肉芽增生。入院后黑痂处予隔天换药，使用无菌剪刀将松动的黑痂剪除行保守锐器清创[13]，历经5次换药去除所有黑痂。患儿整个右下肢外侧创面清创后可见大量渗液，经多学科讨论后于2020年1月25日开始采用负压伤口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)。

NPWT具有去除过多的组织液和感染性物质，有效去除细菌生物膜，减少肉芽水肿，促进灌注和肉芽组织形成的优点，从而促进伤口闭合，移植物存活，控制炎症反应，降低成本。该技术对儿科人群而言，在减少敷料更换频次、减少镇痛药物使用、降低伤口体液丢失、保护伤口周围皮肤完好、缩短住院时间、促进功能恢复等方面有很大优势。在负压治疗中最常使用的是黑色(聚氨酯)泡沫，因孔径较白色泡沫大，在促进肉芽组织生长和伤口收缩方面非常有效。在较大的伤口中，可以使用多个黑色泡沫，相互连接搭桥，使负压可以均匀传递到每个部分。黑色聚氨酯泡沫敷料具有疏水性和高引流能力，适合渗液较多和感染的伤口[14]。

首先使用生理盐水清洗创面，普朗特纱布湿敷[15]，将黑色泡沫裁剪连接搭桥完全覆盖患儿右下肢整个创面，考虑其创面分泌物培养为鲍曼不动杆菌，伤口接触层选择了脂质含银敷料，有效避免粘连造成疼痛及创面二次损伤，并兼具局部抗感染的作用。初始选择100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续中强度模式，至2020年2月10日将压力调至70 mmHg低强度模式，每日评估伤口渗液的色、质、量，观察创面泡沫是否维持有效负压，聆听患儿有无不适主诉。该患儿每天渗液为100～150 mL，呈浆液性，全程无疼痛等不适主诉，5～7 d更换负压装置，创面分泌物培养转阴。普朗特(Prontosan®)液体伤口敷料可以有效溶解变性蛋白质，分解细胞覆盖层，去除已形成的细菌生物膜，防止细菌生物膜形成，降低细菌负荷，与其他抗菌敷料相容性高，安全性和耐受性良好，其中表面活性剂可降低渗液的表面张力，治疗感染性创面效果显著[16]。至2020年2月20日结束3次负压伤口治疗，为二期植皮创造了良好的条件。

患儿2020年2月21日由骨科在麻醉下行右下肢清创植皮术，术后右下肢予石膏托固定。至2020年3月3日植皮处皮肤存活，伤口干洁，顺利出院。

3.3 疼痛管理 有调查显示伤口换药过程中，中重度换药疼痛发生率高达91.0%[17]。此患儿仅2岁多，每天大面积的伤口换药，伤口中度以上的疼痛均给患儿带来恐惧的情感体验。由疼痛引起的不良情绪体验，易对患儿造成痛觉敏感、社交障碍、回避行为等长期影响[18]。

为保证患儿整个换药过程顺利进行，需要患儿全程的配合，保证肢体处于方便操作的体位。每日换药前30 min，遵医嘱给予布洛芬口服液口服，做好心情安抚，并让患儿观看自己喜欢的动画片。护士操作时动作轻柔，去除外层敷料后先用生理盐水浸润内层敷料方便移除。清理伤口分泌物，再用2%利多卡因溶液浸润双层纱布覆盖伤口，并静置3 min，待患儿疼痛感缓解后进行伤口清洁及更换敷料。利多卡因表面麻醉能够减轻伤口机械清创时及机械清创结束后疼痛，降低患儿经历伤口机械清创时疼痛过程中及结束后因疼痛而引起的心率增快、血氧饱和度下降、应激性血压升高，减少病人经历伤口机械清创过程中保护性体动的频次[19]。此患儿经过1周的换药经历，小面积的浅表性伤口利用注意力转移的方法即可正常进行，而较大面积的伤口均在止痛及表面麻醉下完成，患儿的情绪体验平稳，能配合每日的换药过程。

3.4 功能锻炼及延续性照护 患儿的肢体康复过程贯穿在整个治疗护理过程中，在患儿耐受疼痛的前提下，每日鼓励患儿肢体活动。因患儿下肢组织损伤较重，有局部炎症反应导致水肿，可在下肢置一软枕抬高患肢，利于静脉回流。每日3次给予下肢膝关节被动运动，适度的伸屈锻炼，防止关节僵硬、挛缩。患儿左膝关节前侧伤口瘢痕愈合，影响了膝关节的伸屈，康复锻炼循序渐进，以防止新生组织拉伤。同时指导家长关节的功能锻炼方法，在伤口愈合后鼓励康复锻炼，并积极引导家长坚持患儿的肢体瘢痕松解手术，尽可能恢复患儿正常行走功能。患儿出院后与家长保持联系，坚持随访1年余，及时给予专业指导帮助。患儿出院后2周，因为康复用力不当，导致右膝关节后外侧瘢痕撕裂，急诊缝合后石膏固定1个月，而影响了康复锻炼的进程。经过1年的随访，该患儿结合多次激光、瘢痕松解等康复训练，基本能够正常行走。

4 小结

脑膜炎球菌多糖疫苗的接种可以使得儿童流行性脑脊髓膜炎的发病率明显下降，但免疫应答弱，只产生短暂的免疫反应，尤其对W及Y群的预防效果差，非A、B、C群的散发及传播仍然对婴幼儿的生命健康造成严重威胁[1]。尤其国内外极少报道的Y群脑膜炎奈瑟菌感染病例，而此例患儿的皮肤及组织坏死程度也是我院近10年来流脑患儿中最严重的1例，Y群脑膜炎奈瑟菌感染是否有引起更严重的肢体血管阻塞性坏死的可能值得关注。专家共识建议，对2岁以下的儿童接种非计划免疫内的脑膜炎多糖结合疫苗能诱导更好的免疫应答，并产生免疫记忆[1]。特殊人群及孕妇的疫苗补接种，提高健康人群的特异性免疫水平，是控制传染病流行的关键措施，而早期识别流行性脑膜炎并尽早得到有效抗生素的治疗是降低病死率及致残率的关键。