甲亢性心脏病合并多浆膜腔积液患者行放射性131I治疗的护理

王菲菲，杨 君，施燕琴，俞苏英，赵 岚，胡 隽

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病[1]。甲亢性心脏病是甲亢最常见和最严重的并发症之一,严重的甲亢性心脏病甚至可引起患者死亡。多浆膜腔积液在临床上多见于恶性肿瘤、心功能不全和低蛋白血症等情况，而与甲亢相伴发者并不多见[2]。甲亢性心脏病合并多浆膜腔积液使病情更加复杂，治疗难度也更大。国内外多种指南都推荐放射性131I是治疗甲亢性心脏病首选的治疗方法[1,3]。病情的复杂性及放射治疗的特殊性，使得护理工作在131I治疗前后显得尤为重要。2020年6月，浙江大学医学院附属第一医院核医学科收治了1例甲亢性心脏病合并多浆膜腔积液的患者，经过综合治疗和护理，患者于8月顺利进行了放射性131I治疗并出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，30岁，未婚。2年前无明显诱因下出现易饥多食，伴心悸手抖，未予重视，也未行诊治。1月前患者出现双下肢凹陷性水肿，至当地医院就诊，诊断为甲亢，自行服用抗甲状腺药物(具体不详)治疗，7 d后因肝酶指标升高停用抗甲状腺药物。2020年6月1日，患者为行甲亢同位素治疗来浙江大学医学院附属第一医院核医学科就诊，拟“甲亢”收治入院。入院查体：甲状腺Ⅱ°肿大，无压痛，随吞咽活动可，双手细颤阳性，双眼轻度突出，双肺呼吸音粗，双下肢轻度水肿。入院时主诉偶有胸闷、心悸。入院后查甲状腺功能：四碘甲状腺原氨酸、三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素及促甲状腺激素受体抗体异常。胸部CT检查:两侧胸腔积液伴右肺中下叶萎陷。腹部CT检查:腹盆腔大量积液，网膜及系膜水肿。心电图检查：快室率心房颤动，心室率136次/min。心脏B超检查：全心扩大，左室收缩功能轻度下降(心脏射血分数：49%)，二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺动脉收缩压增高。诊断为甲亢性心脏病合并多浆膜腔积液。6月2日，医嘱予口服呋塞米和螺内酯片利尿，丙硫氧嘧啶片抗甲亢治疗，地高辛+普奈洛尔片控制心率，双鼻导管持续低流量吸氧，患者主诉胸闷、心悸较入院时好转。6月5日，经多学科会诊，在排除结核和肿瘤后，右侧胸腔予置入胸腔ARROW管1根，每天引出约600 mL淡血性液体，1周后，患者胸腔积液及腹盆腔积液逐渐吸收，后继续口服上述药物治疗，于8月7日在核医学科口服131I 10 mCi后顺利出院。

2 护理

2.1 胸腔ARROW管的护理

该患者检查显示：右侧大量胸腔积液，左侧少量胸腔积液。经多学科会诊认为，应先控制胸腔积液，才能行131I治疗。为此，患者右侧胸腔予置入胸腔ARROW管1根。相比传统的胸腔穿刺引流，直接采用中心静脉ARROW导管引流具有简单、便捷、安全性高及微创等优势,可根据个体差异随时调控引流速度和引流量[4]。但因其管腔较细，易发生折叠、扭曲、堵管和滑脱等情况，因此要加强胸腔ARROW管的护理。甲亢患者怕热多汗，6月份又正值夏季，出汗较多，予妥善固定导管，防止滑脱。室内开空调，保持室内温度26℃左右，减少患者出汗，如患者出汗较多，及时擦干；选用粘性较强的敷贴固定导管，经过对比，本例患者选用3M 9546敷贴固定导管，此种敷贴粘性较强，但不易撕脱，更换敷贴时要小心缓慢，防止管道滑脱；未引流时，导管末端接肝素帽后用高举平台法2道固定在胸壁上，每班交接固定和引流情况；每周更换敷贴1～2次，每班特别是夜间注意观察患者敷贴固定情况，如发现敷贴边缘翘起或被汗液浸湿及时更换；嘱患者避免穿紧身衣服，穿脱衣服或下床活动时动作宜轻柔缓慢，防止牵拉到引流管。同时注意观察穿刺口皮肤，严格无菌操作，防止发生感染，引流期间保持引流管的通畅。该患者住院期间，胸腔ARROW管置管1周更换时未发现卷边浸湿等，管道未发生滑脱，住院期间穿刺口未发生感染。

2.2 饮食护理

行131I治疗时，人体内的稳定碘离子会与131I竞争进入甲状腺组织，最终影响治疗效果。2016年版美国甲状腺协会对于甲亢的诊治指南中提到，在使用131I治疗前不需要特殊饮食，同时建议在治疗前至少7 d内禁食含有过量碘和海藻类的食物，低碘饮食适用于摄碘率较低的患者，可以增加131I的摄取[3]。该患者入院后，为其提供忌碘饮食，告知其行131I治疗前低碘饮食的重要性，少食外卖食物，禁食含碘较高的紫菜、海带等海产品。甲亢性心脏病患者的机体能量消耗较大,合理营养摄入对其十分重要[5]。嘱患者要进食低盐、高热量、高维生素、高蛋白饮食，少食辛辣、刺激性食物，禁止饮酒和浓茶，多食橙子、香蕉等含钾丰富的食物，两餐之间饥饿时，根据出入量适当加餐，点心选择牛奶、藕粉、水煮蛋、面食和水果蔬菜等清淡易消化的饮食。该患者刚入院时，经常食用外卖食物，而且多选择油炸等刺激性食物，经过医护人员多次宣教后，患者点外卖次数明显减少，也都尽量选择水果、面食等清淡饮食。

2.3 出入量管理

甲亢患者通常都有典型的高代谢综合征：胃纳明显亢进，易饥多食，体型消瘦。该甲亢性心脏病患者伴有双下肢水肿、胸腔积液、腹盆腔积液，同时在口服利尿剂，所以患者的出入量管理对后续行131I治疗非常重要，既要保证患者每日机体需要量，又不能加重心脏负担，引起心脏负荷过重。为此，准确记录24 h出入量，告知患者进食之前将饭盒放在称上先称重，餐后再称重，两者相减，就得出每餐的摄入量；面包类的点心外包装上通常都有重量，也要记录；喝水用带有刻度的水杯，每天记录自己喝了几杯水；尿解到带有刻度的尿壶里；出汗较多时，记录出汗量，采取称重汗湿的病号服的方法。护士收集患者各项数据，每天评估患者的出入量是否平衡，根据出入量动态调节患者的饮食、饮水量以及补液量，防止发生水钠潴留，引起心功能衰竭。通过以上措施，该患者双下肢水肿逐渐消退，住院期间未发生胸闷加重，呼吸困难等心力衰竭的症状。

2.4 症状与体征的观察与护理

由于受甲状腺激素的直接作用以及醛固酮系统激活和交感肾上腺激素系统的间接作用,甲亢性心脏病患者会长时间处于高代谢的循环状态,以致出现心律失常乃至心力衰竭的情况,而且行131I治疗后原有症状也可能会一过性的加重，因此对患者心率、心律的监测非常重要[6]。该患者入院时心电图显示：快室率心房颤动，心室率136次/min。遵医嘱予3 L/min双鼻导管吸氧，地高辛+普奈洛尔片控制心率，住院期间每天2次监测患者的脉搏，并教会患者自测脉搏，告知患者如有胸闷、心悸、呼吸困难等不适，及时告知医护人员。患者口服地高辛期间，每次发药前先测脉搏，脉搏低于60次/min，暂停用药并报告医生。同时注意观察是否有头痛、恶心、呕吐、视力模糊、黄视、绿视等洋地黄中毒的症状。告知患者要保持情绪平稳，不玩竞技类的游戏，不观看悬疑刺激类的电视，可听舒缓类的轻音乐等,防止情绪大起大落，引起心率增快，造成心悸不适。该患者行131I治疗前复查心电图显示：窦性心动过速，心室率下降至104次/min，患者主诉心悸次数也减少。

2.5 心理护理

甲亢患者多伴有神经系统表现，如易激动、焦虑烦躁、手震颤等，加之131I治疗具有放射性且对于大部分患者来说比较陌生，很多患者都会产生恐惧和焦虑心理[7]。因此，心理护理在平时的护理工作中应引起足够的重视。治疗前向患者详细介绍131I治疗的原理与治疗过程，发放宣传册，减少患者对核素的恐惧和焦虑。告知患者131I衰变时放出的β射线在组织内的射程仅约0.8 mm，不会影响临近组织，不用担心自身正常组织受损害。该患者双眼轻度突出，甲状腺Ⅱ°肿大，无家属陪护。外观的改变，还有陌生的环境导致其言语不多，情绪紧张焦虑，与同室病友基本无交流，人际关系敏感。护士主动与患者交流，以温和耐心的态度倾听患者的不适和烦恼，用专业的知识告诉患者131I治疗之后不适症状会改善，提高患者治疗信心。患者住院期间，嘱同室病友与患者多交流，同样的疾病经历让患者之间有更多的话题，相互倾诉和安慰也让患者心理上获得舒适和愉悦。2 d后，患者的紧张情绪明显得到改善，主动与医护人员和病友进行交谈。

2.6 131I治疗的护理

嘱患者口服131I时要尽量将药水吞尽，不吐痰，可适量饮水，服药2 h后方可进食；有晕车史的患者在口服131I后尽量避免乘用机动车，以防晕车呕吐，影响药物剂量与疗效，必要时可在服药前1 h左右使用止吐药物；口服131I后48 h内要多饮水，建议每天饮水3 000～4 000 mL。口服131I一周左右甲状腺部位可出现轻微的压痛、发痒，这是轻度无菌性放射性甲状腺炎的表现，出现后不要揉压甲状腺，几天后可自行消退；131I治疗后要注意休息，防止感染，避免劳累和精神刺激，以免病情加重，如出现高热、大汗、心动过速、恶心呕吐等甲亢危象的症状，要立即去医院处理；1周内大小便后要增加冲水次数，有条件者配备单独使用的卫生间；治疗后1周内在固定居所要与他人保持1.8 m以上的距离，尽量避免在公共场所活动。治疗后1个月内要避免与家人近距离接触，特别是孕妇和儿童；避免与家人共用餐具，可配备自己的单独餐具，清洗时要与家人的餐具分开清洗；穿过的贴身衣裤，盖过的被褥不应给别人使用，应当放置一段时间(2～3个月)后才能再次使用。

3 小结

该例甲亢性心脏病患者伴有多浆膜腔积液，病情复杂，行放射性131I治疗难度较大。医嘱予放置1根胸腔ARROW管，并使用利尿剂利尿，使胸腔和其他浆膜腔积液尽快吸收，因此护理工作中要做好胸腔ARROW管的护理，防止因出汗较多导致的管道滑脱；同时还要做好饮食与出入量管理，并密切注意观察患者的症状和体征，防止发生心力衰竭；甲亢患者易激动和焦虑，要做好心理护理，使其情绪保持稳定；由于放射性核素治疗的特殊性，行131I治疗时，做好宣教和防辐射指导，以保证放射性131I治疗的顺利进行，防止对周围环境和人群造成辐射危害。