吴深涛基于“内毒”论治重症肌无力经验

康海蓝，史翠娟，指导：吴深涛

天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津300381

重症肌无力是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病[1]，典型临床特征为全身骨骼肌受累和易疲劳，症状呈晨轻暮重。其起病隐匿，主要表现有表情淡漠、上睑下垂、四肢无力、吞咽困难等。呼吸肌受累可致短期内迅速发生肌无力危象，甚至危及生命。目前，现代医学治疗主要采用胆碱酯酶抑制剂、激素、免疫抑制剂及胸腺切除等，其一线药物为糖皮质激素，但用药周期长、不良反应明显[2]。资料显示，中医对重症肌无力疗效显著，且协同西医干预时能减轻不良反应，改善患者生活质量[3-5]。

天津中医药大学第一附属医院吴深涛教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床及科研工作40余载，在传承前人思想基础上，结合自身多年经验，创新性提出以“内毒论”及“气-血-脉络”思想指导辨证论治多系统疑难杂症。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现将吴师治疗重症肌无力经验介绍如下。

1 病因病机

古代医家对本病有较多相关论述，《目经大成》有“睑废者，视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨，患者一行一动，以手拈起眼皮方能视，针药无凭，以此传老”，《证治准绳》“痿者，手足痿软而无力，百节缓纵而不收也”，《医学衷中参西录·治大气下陷方》“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”。现代医家多认为，重症肌无力病因以风、湿邪及饮食不节为主，其发生与正气亏虚相关，病机以脾肾两虚、脾胃亏虚为多见，病程后期往往夹杂不同程度的湿、浊、瘀、毒，致病情反复不愈，治疗多以补脾益肾、健脾益气为主[6-7]。吴师则指出，重症肌无力与内毒密切相关，元气内虚为其发病前提；元气为内毒所束缚，蚀损元气为重症肌无力之核心病机，其发生与饮食失节、劳逸过度、情志不调及环境污染等因素密切相关。内毒蓄积，以浊毒形式致病。

1.1 内毒蓄积

内毒是因内外伤致脏腑气血运化失常而蕴积内生之邪气，是以机体升清降浊失司而酿生之具有浊秽疴痼特性，并具有因果双重性的致病因素[8]。当今环境之毒、食物之毒、病原体感染之毒、药物之毒等外侵内伏于机体，渐蓄而成内毒，加之现代人过食厚味、好逸恶劳、情志失调等因素触发而损害发病。尤其长期的食物、环境之毒内蓄最易损伤四肢百骸，涉及病证多且顽固。重症肌无力是因机体异常的免疫应答产生针对自身抗原的抗体，形成有害的抗原抗体复合物，激活补体而损害神经-肌肉接头功能的自身免疫性疾病，是遗传、环境和食物污染、病毒感染、用药不当、过度劳累等因素，以及胸腺异常与相关自身免疫反应之间相互作用的结果[9-11]。攻击性抗体本身作为毒性因子与内毒类同，而这种由环境、药物、病毒感染等产生的过量致病性自身抗原、抗体和免疫复合物正属于中医内毒蓄损之病理机制。内毒蓄积日久，必蚀伤脏腑，腐损肌腠，易攻四肢，元气衰减，病情险恶。

内毒随血流注、随气升降而无处不到，至正虚之处，便内伏蓄积，无不损蚀。内毒能否蓄积进而损害为病，取决于元气的强弱[12]。元气循环周身，内而五脏六腑，外而肌肤腠理，无处不到，是生命活动的原动力，并具抗邪外出，祛除疾病的功能。内毒起病隐匿，随其蓄积，损伤脏腑而耗其真元，元气无力抵抗，继而发病。“真气……非胃气不能滋之”（《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》），脾胃升清降浊失司，不能滋养元气以激发脏腑经络功能，进而诸病皆生。重症肌无力表现出一派痿废不用之象，实为内毒束缚元气，气失周行所致。所谓“人之元气强壮，邪气焉能为害”（《医方集解》），元气胜毒，自能化毒、解毒，并提高机体自身免疫功能，促使疾病向愈。若真元之气颓废，内毒蚀损元气，气血逆乱，脏腑九窍、四肢百骸将皆失其濡养而推动无力，上睑下垂，四肢乏力，诸症纷沓而至，甚则呼吸欲绝，险象丛生。

1.2 浊毒贯穿始终

《金匮要略心典》有“毒，邪气蕴结不解之谓”，重症肌无力因异常的免疫应答生成有害的自身抗体和免疫复合物属于“邪气”范畴，而邪气皆可生毒性[13]。《脾胃论》有“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱”，内毒蓄积，首伤脾胃，脾虚不散精，升清降浊失司，水谷不化精微而反内生瘀浊，浊邪腐化酿毒，继以浊毒形式致病，此过程多始于饮食失节。亦有因劳逸失调等，致气失升降，壅滞于内，即“气涩血浊”，而浊秽酿毒，加之感染、药物、环境污染等内伏生浊毒[14]。浊邪其质胶着，易结滞脉络，缠绵耗气；毒邪其性暴戾，易败坏形体，腐蚀气血。浊毒为患，不能及时排解，则蚀伤脏腑气血脉络。浊毒既是致病因素，又是病理产物，其生成过程复杂且漫长，涉及病证多缠绵难愈。《格致余论》有“浊气熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之”，重症肌无力常见表现有头身困重、倦怠乏力、视物模糊、肢体麻木或疼痛、纳呆、脘腹痞胀、嗜睡或夜寐不安、大便溏或燥结或黏滞不畅伴恶臭、舌淡红或紫、苔厚浊腻或舌边白涎等。

2 治疗

2.1 病证结合，分期论治

重症肌无力外现之征虽多为虚象，治疗当注重解毒，以化浊解毒、培补真元为基本治法，并贯穿疾病始终，祛内毒并解其束缚之元气。吴师临证谨守病机，强调治疗重症肌无力当以解内毒为主，否则内毒不去，大补无益；元气虚损，毒亦难祛，欲固护元气以强其解毒复愈之功，首当促其斡旋中州，升清降浊，断毒基源而调本。吴师临证根据病机演变，将重症肌无力分为气分期、血分期、脉络期，结合脏腑辨证论治。浊瘀蕴蓄于气分期，常伴脾虚失运表现，如倦怠乏力、纳呆便溏等，方用佩兰合七味白术散化裁益气健脾、芳香化浊，以断毒之源；内毒随气血流注周身为害，浊毒内蕴于血分期，伴随症状复杂多变，表现有胁腹满痛、呕恶便结等，以升降散为基础方斡旋气机以化浊解毒；内毒损伤脏腑脉络，正虚毒留之脉络期，外现之弱象明显，表现为瘦弱无神、筋骨痿软等，方用健步虎潜丸或四神煎化裁以扶元解毒。浊毒可单独致病，又因其性胶固易兼他邪，若兼夹风、湿邪者，常合用搜风解毒汤加减以祛风除湿等。重症肌无力患者伴头晕昏沉、眼睑下垂或视物模糊者，常合用益气聪明汤加减，以益气升清。

2.2 随症加减，标本兼治

浊毒势缓，当扶元为主，兼以解毒。吴师常重用黄芪（30～60 g）以扶元托毒，并随症状减轻而渐增用量。研究表明，除抗疲劳、抗免疫、正性肌力作用外，黄芪治疗重症肌无力具有多成分、多靶点的特点[15]。其他扶元解毒之品还有仙鹤草、蜂蜜、甘草等。临床上对伴有眼部干涩者，加菊花、蒺藜、夏枯草等清解目中之热毒；内毒蚀损筋络，表现为四肢抽筋麻木者，加赤芍、牛膝、木瓜、刺五加等，伍以藤类药物，如鸡血藤、忍冬藤等解毒通络止痛；伴疼痛者，加制乳香、制没药、赤芍等，配以徐长卿活血解毒；伴脘腹胀痛者，加厚朴、预知子、乌药等疏理气机；伴焦虑寐差者，加酸枣仁、首乌藤、合欢花等养心安神。对已服用激素药物者，配合中药可减轻其不良反应，并逐步递减剂量直至停用。

3 典型病例

患者，男，67岁，2018年11月29日初诊。7年前因“眼睑下垂，下肢软弱无力伴抽搐麻木”被外院诊断为“重症肌无力”，长期予激素、甲氨蝶呤片治疗（具体不详）后，眼睑下垂明显改善，但下肢诸症未见缓解。刻诊：神倦乏力，下肢痿细软弱尤甚，小腿麻木僵硬，夜间动辄抽筋而难安寐，伴脘腹胀满，大便溏，舌黯，苔白浊，脉沉滑。现服甲氨蝶呤片5 mg，2次/d。既往类风湿关节炎病史。中医诊断：痿证，虚劳。辨证：浊毒阻络、脾虚失养。治法：化浊解毒、扶脾通络。方以搜风解毒饮合升降散、四神煎、芍甘瓜汤化裁：熟大黄4 g，蝉蜕6 g，片姜黄15 g，炒僵蚕6 g，土茯苓30 g，黄芪30 g，金银花6 g，麸炒薏苡仁30 g，麸炒枳实5 g，木瓜30 g，白芍30 g，赤芍20 g，甘草10 g，牛膝20 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。停甲氨蝶呤片。

2018年12月6日二诊：患者自觉体力较前好转，下肢麻木与夜间抽筋亦稍减，腹胀，舌淡略紫，苔白干，脉沉小滑。守方改黄芪40 g，加预知子20 g、姜厚朴6 g。继服14剂。

2018年12月20日三诊：精神状态转佳，小腿抽筋与麻木缓解，腿力显增，仍时腹胀，便滞，舌黯红而干，脉细。守方继服14剂。

2019年1月3日四诊：无腹胀，抽筋明显减轻，小腿麻木间作，大便调，舌紫红，苔白，脉沉细。守方去蝉蜕、姜厚朴，赤芍增至30 g，牛膝增至30 g，加佛手12 g、刺五加30 g。继服14剂。

2019年1月24日五诊：抽筋明显好转，体力大增，近日左腘窝有不适感，舌黯红，苔薄黄，脉沉。暂停汤药。改予荣筋片（院内制剂）5片，2次/d，口服；补肾抗衰片（院内制剂）5片，2次/d，口服。冀“丸以缓之”功效。

2019年3月4日六诊：诸症明显缓解，抽筋基本消失，时觉乏力，纳可，寐安，舌淡，苔白，脉沉。守四诊方化裁，改黄芪至50 g，继服14剂。停荣筋片、补肾抗衰片。

2019年10月17日七诊：患者精神体力复如常，舌略黯红，苔白干，脉弦滑。治法：补肾健脾、扶正固本。方以三甲复脉汤化裁：白芍30 g，熟地黄20 g，麦冬20 g，醋龟甲（先煎）15 g，牡蛎（先煎）20 g，醋鳖甲（先煎）15 g，百合25 g，甘草10 g，酒五味子10 g，黄芪20 g，桔梗15 g，木瓜30 g。继服14剂善后。

患者2021年7月16日告知病情基本稳定，尤以抽筋未再发作。

按：本案患者曾服激素及免疫抑制剂等，7年来下肢痿软无力，伴抽筋麻木，顽固有加。其病本属难治之病，加之药毒蓄积，中气受损，不能化生气血，致四肢肌肉皆无气以生，更因脾虚不运，湿浊阻络，致虚实夹杂而“大筋软短，小筋弛长”（《素问·生气通天论篇》）。湿浊内蕴酿毒，浸淫入络，蚀损督脉则胶固难化，此时补益脾肾、滋补肝肾均非所宜，当从浊毒辨治。法以解毒通络为主，辅以健脾化浊，剿扶兼施。首诊时，患者自觉虚弱，但舌质黯、苔黄浊、脉弦滑，乃内毒蚀损筋络，治当解毒为先。升降散方取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，片姜黄、大黄降阴中之浊阴，四药升降相施，使脾胃升降枢转功能恢复，气机上下出入协调，故杨栗山谓此方“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”（《伤寒温疫条辨》）；搜风解毒饮去其风药取其利湿解毒之用；四神煎扶元祛邪，活血通利关节，重用黄芪补气救其虚极，并托毒外出；芍甘瓜汤（木瓜、赤芍、白芍、牛膝、甘草）为吴师自拟常用方，治疗筋脉失养转筋。全方共奏化浊解毒、扶元通络之效。二诊时，病势有所撼，但疴疾难以速效，遂加黄芪量，元气得充则有力祛邪，益气以助脾胃升清之力。三诊始见疗效，而脘腹胀满乃气机虚滞逆乱所致，故加预知子、姜厚朴以理气消胀，促气血充灌四肢。四诊时，患者中气复健，浊毒祛大半而正气小复，唯小腿麻木仍间作，加佛手以理气和中，牛膝、刺五加以助强筋骨之力。至五、六诊时，小腿抽搐麻木已除，故守方加黄芪量以增强其扶元托毒之效。后考虑患者病程较长，予补肾健脾法方，固本善后而终解痼疾。从本案疗程漫长可见，治疗重症肌无力需辨证用药，当证治符合时，即坚守其方，不可急功近利，如此方能终解痼疾。

4 小结

重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，属临床疑难病，常迁延难愈，病情易反复。吴师认为，其与内毒密切相关，元气内虚为其发病前提，元气为内毒所束缚，蚀损元气为其核心病机，其发生乃饮食失调、劳逸不节、环境污染等因素致机体升清降浊失司，酿生浊毒所致。据此，吴师临证注重“浊毒”存在的特征，将病程分为气分期、血分期、脉络期，以化浊解毒、培补真元为基本治法，并贯穿始末。另外，对已明确诊断且常法难治之病从内毒角度加以辨治亦可获得良效，值得临床借鉴。