多个口轮匝肌黏膜瓣修复口角瘢痕挛缩畸形疗效探讨

吴 江，魏娟，欧阳山蓓

（1.武汉市第三医院整形外科 湖北 武汉 430060；2.武汉大学人民医院骨二科 湖北 武汉 430060）

烧伤后瘢痕性口角挛缩畸形是头面部烧伤后患者常见疾患，由于张口受限，影响患者进食[1-2]。对生长发育中的幼年患者，还可出现营养不良，甚至极大的心理负担[3]。传统手术方案是在口角处皮肤侧做V-Y切口，对于轻度口角挛缩畸形该方案尚可满足口角开大的需求，但对于中重度的口角挛缩畸形，单纯皮肤侧V-Y切口不能充分松解黏膜侧挛缩，且后期因切口瘢痕挛缩致开大的口角又回缩。有些患者后期疏于功能锻炼，出现比术前张口更为困难的情况。笔者探索一种改良黏膜侧切口，既可以充分松解挛缩，又能充分利用口内黏膜侧组织，减小新口角缝合张力，降低复发几率，取得了很好的临床疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组病例12例，共24个口角，其中男7例，女5例，年龄5～57岁，平均（35.0±3.2）岁。所有患者都有口角瘢痕挛缩畸形，门齿距离15～23 mm，平均（19.3±1.5）mm。

1.2 手术方法：患者取平卧位，消毒铺巾后，用美蓝标记切口线（见图1）。新口角位于瞳孔平视位垂线与口角水平线交点的水平外侧3～5 mm。口角现在位置处皮肤面设计横行Y形切口线，口内黏膜面，设计三个肌黏膜瓣。用含1:200 000肾上腺素的1%利多卡因混合液局部浸润麻醉，依照设计切口线，全层切开皮肤面瘢痕及口内黏膜面，切断皮肤面和黏膜面的环形挛缩带，进一步深达口轮匝肌，切断部分挛缩口轮匝肌至新口角位置深面，黏膜面制备3个三角形的口轮匝肌黏膜瓣，充分松解至口轮匝肌黏膜瓣面积大于缺损面积，使新口角位能充分张口。充分止血后，把黏膜面中间位的口轮匝肌黏膜瓣分层减张缝合至新口角处。修剪皮肤面，使红白唇交界处线条衔接流畅，中间位的口轮匝肌黏膜瓣的黏膜充分舒展，缝合至新口角上下侧。余下创面用剩下的两个口轮匝肌黏膜瓣缝合。涂抹红霉素软膏，术毕。术后保持口腔清洁，8～10 d拆线。

图1 切口设计线示意图

1.3 术后护理：术后流质或半流质饮食，进食后用漱口水漱口，保持口腔清洁。每日用双氧水清洗伤口血痂，避免黏膜糜烂。拆线后坚持佩戴开口器至少6个月。

1.4 评价方法和指标：在手术前后比较两组张口困难程度。参照主客观处理分析（Subjective objective management and analytic，SOMA）标准诊断张口困难程度，用“门齿间距”来量化反映张口困难程度[4-5]。门齿距20～30 mm，表现为张口受限，属于Ⅰ级；门齿距11～20 mm，表现为进干食困难，属于Ⅱ级；门齿距5～10 mm，表现为进软食困难，属于Ⅲ级；门齿距小于5 mm，表现为张口困难，甚至牙关紧闭，属于Ⅳ级。门齿间距测量方法：用直尺测量最大张口时上、下门齿切缘间的距离[6]。

1.5 统计学分析：用SPSS 18.0软件包行对数据统计，比较行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组12例患者24个口角，22个口角一期愈合，2个口角有轻微黏膜糜烂，经换药后愈合好。随访6～30个月，平均门齿距（42.2±3.5）mm，患者均很满意。术后门齿距为（42.2±3.5）mm大于术前的（19.3±1.5）mm，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 典型病例

某女，48岁，因煤气爆炸烧伤头面部及双手，经治疗后，口周瘢痕导致小口畸形，张口受限12个月来笔者医院治疗。术前张口门齿距16.8 mm。采用多个口轮匝肌黏膜瓣修复，术后戴橡胶套钢丝的开口器6个月，术后30个月回访，患者张口门齿距43.1 mm，患者表示很满意。见图2～5。

图2 术前张口

图3 术中右侧开口完毕

图4 术后即刻

图5 术后30个月随访

4 讨论

瘢痕性口角挛缩畸形是头面部烧伤后常见并发症[7]，这类患者往往身体多部位烧伤后期瘢痕，需要多次整复手术治疗[8]。而张口受限导致全麻气管插管困难，阻碍其他部位手术的开展，所以，消除张口困难是这类患者第一步需要进行的手术。开大口角，需要松解三层挛缩：皮肤侧瘢痕、挛缩的口轮匝肌、紧缩的口角内侧黏膜。传统方法在皮肤侧设计横向V-Y切口，可以很好地松解皮肤侧瘢痕挛缩和口轮匝肌挛缩，但其口内黏膜侧的处理则是正对新口角方向横向切开口内黏膜至新口角深面，再将口内黏膜向外拉出缝合至新口角皮肤侧。但这样操作增加了缝合张力，不利于伤口愈合，同时，由于张力，也增加了再次挛缩几率。笔者在口内黏膜面设计切口线时，充分利用粘连在一起的横向口内黏膜的横向长度，制备横向的三角型或者舌型肌黏膜瓣，一侧口角的口内黏膜面设计三个口轮匝肌黏膜瓣，这样的切口设计思路来自于腋窝瘢痕挛缩的经典五瓣法切口设计的一侧，可以充分松解挛缩，加之充分利用了口内黏膜，新口角可以无张力缝合。这样不仅伤口黏膜愈合好，后期再挛缩几率也大大降低。该方法对于门齿间距越小的患者，优势越是明显，因为口角挛缩越重，口内黏膜横向可利用长度越多，新口角缝合张力则越小。

术前切口设计时，新口角的定位可以略开外一点。传统定位是瞳孔平视位垂线与口角水平线交点，笔者经验是男性在此定位水平外侧5 mm，女性3 mm，这样更利于预防远期口角回缩。口腔黏膜侧的肌黏膜瓣，远端夹角不要设计的太尖锐，避免尖端坏死。因为尖端坏死，新口角就需要二期愈合，增加口角再次挛缩几率，远期效果打折扣。肌黏膜瓣远端可以设计圆弧形，切开后类似横向舌型瓣，这样远端不容易出现坏死情况。术中制备肌黏膜瓣时，一定要注意黏膜与肌肉连接在一起，不要分离开[9-10]。门齿间距越小的患者，这个细节越是需要注意。肌瓣是黏膜血供的重要保证，黏膜血运好，伤口愈合才能一期愈合，降低新口角远期再挛缩的可能性。手术中也要注意保护好口内黏膜，双球拉钩涂抹凡士林或者红霉素软膏，可以很好地避免牵拉损伤[11]。

术后护理同样很重要，不能忽视。术后流质或者半流质饮食，所进饮食温度不宜过高，每次进食后用漱口水漱口，保持口腔清洁。每日用双氧水清洗缝合切口上的血痂，一定要把血痂彻底清洗干净，因为痂壳长时间附在黏膜上容易导致黏膜糜烂，不利于伤口一期愈合[2]。拆线后，佩戴定制开口器至少半年。笔者医院开口器是用人工橡胶包裹弓形不锈钢制成，可以较好地支撑口角，避免口角挛缩。如果没有条件制备个性化定制的开口器，也可以用合适大小的软木塞来张口训练，每日把软木塞较长时间放在上下门齿之间，也可以起到很好的训练作用[12-14]。

综上所述，多个口轮匝肌黏膜瓣修复口角瘢痕挛缩畸形临床疗效确切，尤其适合重度挛缩，手术方法简单易行。