基于关键点控制理论的集束化管理对取卵术后卵巢过度刺激综合征的预防效果

黄诺，陈菲，汪京萍，李博欣，徐阳

(北京大学第一医院妇产科 生殖与遗传医疗中心，北京 100034)

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是患者在促排卵时所发生的医源性并发症，由于促排卵后血管完整性受损导致毛细血管通透性提高，液体渗入第三体腔、形成腹水等，血容量减少，出现血液浓缩，继发形成血栓，更严重患者出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)及肾功能衰竭[1-2]。促排卵过程中轻度OHSS发生率约为20%～33%、中度OHSS发生率3%～6%、重度OHSS发生率0.5%～2%[1-2]，对于本身具有OHSS高危因素的人群来说中、重度OHSS发生率甚至高达20%[1-2]。在早期阶段，有效地预防和管理OHSS，有助于减少误诊及其并发症的发生，提高辅助生殖技术的安全性[1-2]。关键点控制理论是选择计划的关键点作为控制标准以实现最佳成效的管理方式，具有目标明确、系统性和可控性强等优势[3]。集束化干预措施是以若干具有循证基础的管理策略为指导，来解决临床领域某类难治的病变，策略所含各元素皆由临床证实对病人结局具改善作用，同时与单项实施相比，联合实施时间性、贯序性与目的性更强[4]。基于关键点控制理论的集束化管理护理方案作为一种促进健康的策略，也是提高护理质量的有力工具[5]。本研究报道基于关键点控制理论的集束化管理在预防OHSS中的应用。

资料与方法

一、研究对象

收集2021年7月至2022年5月期间于我院生殖中心行取卵手术的96名患者为研究对象。

本项目样本量计算公式N=Z2×(P×(1-P))/E2；N为样本量，Z为统计量，P为概率值，E为误差值，置信度为95%时，Z=1.96，E=10%，P=0.5时，N=96。本样本量不包括脱落病例，所以本项目组样本量为96例。按照随机数字表法将患者等均分为常规护理方案组(对照组)和基于关键点控制理论的集束化管理护理方案组(集束化组)，每组48例。

纳入标准：(1)选择存在OHSS风险的高危患者[抗苗勒管激素(AMH)>3.36 ng/ml；窦卵泡数(AFC)≥15个；年龄≤35岁；HCG日血雌二醇(E2)水平≥14 680 pmol/L]；(2)促排卵方案为拮抗剂方案；(3)意识清醒，能进行语言沟通者；(4)无妇科手术史；知情同意自愿参加者。

排除标准：(1)存在智力和意识障碍；(2)无法自理，完全依赖他人；(3)合并严重心、肺、肾等疾病或危及生命的疾病；(4)存在可能导致参加者不依从及失访情况者。

本研究通过北京大学第一医院伦理委员会批准(伦理审批号2020科研914)。

二、研究方法

1.护理方法：(1)对照组护理方法：实施常规护理，涉及促排卵期间用药要点说明、HCG日相关知识教育、取卵术后常规护理以及院外居家护理等。(2)集束化组护理方法：除了实施上述基础性的常规护理，特别设置4个关键控制点，对4个关键点进行集束化护理管理策略。

2.成立OHSS集束化管理小组：由护士长、主治医师和责任护士，以及具有营养师资质和心理咨询师资质的护理人员组成集束化护理模式小组；组长和副组长定期对OHSS专科小组组员进行专科知识、饮食宣教、运动宣教及心理疏导培训，每个月对组员进行1次模拟考核及指正。

3.实施OHSS集束化管理策略：基于关键点控制理论将整个过程分为4个节点：促排卵开始日、HCG日、取卵手术日和取卵术后第3天。分别对这4个节点进行集束化管理。(1)关键控制点一：促排卵开始阶段。建立患者电子病情档案，内容包括患者一般资料、日常生活饮食习惯、促排期间卵泡数量及大小、激素水平。给予患者促排卵药物指导，为患者讲解OHSS形成的原因及预防，根据饮食指导宣教表，教会患者使用营养膳食卡，保证患者每日摄入高蛋白、富含膳食纤维的食物。指导患者学习“健康操”，患者每日根据视频练习打卡。做好患者心理指导，对于患者普遍关注的问题，例如对促排卵针的恐惧、是否会出现腹胀的顾虑、是否影响活动等给予耐心解释。(2)关键控制点二：患者注射HCG夜针日。给予夜针作用及用法讲解；术前注意事项：讲解OHSS形成的原因及预防意义、方法，针对饮食、活动进行反馈和指导，做好心理指导。(3)关键控制点三：患者取卵手术日。给予患者取卵术前、术后注意事项讲解；监测生命体征、排尿情况、阴道出血情况；术后进行饮食、运动、心理指导及OHSS的预防；出院后居家管理。(4)关键控制点四：患者取卵术后第3天。患者返回医院复查，观察患者有无腹胀、腹痛等不适，是否可正常进食/水，大小便是否正常，同时根据复查情况给予患者饮食、运动、心理指导及心理问卷调查，必要时协助患者住院治疗。

4.质量控制：(1)规范遵循循证医学原则，制定集束化护理措施；(2)仔细查阅患者病史，对患者开展饮食、心理以及运动方面的指导；(3)采用宣传册、视频等形式向患者讲解治疗过程，能够促使患者在取卵前生理和心理准备更加充分。(4)严格按照已制定的集束化护理方案进行干预，认真督促各环节护士实施相关护理；(5)有针对性地对患者实施个体化护理方案，如健康宣教、心理疏导、饮食指导、运动指导，及时、有效地与患者沟通，使患者保持治疗积极性。

5.评价指标：记录两组患者取卵术后疼痛程度，于促排卵日、取卵后第3天监测两组患者心理状态和患者满意度，于出院后3～10 d随访两组患者中、重度OHSS发生率。(1)抑郁、焦虑状态评价[6]：采用汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)评分评估患者的抑郁、焦虑状态。HAMD评估项目包括24项，分值评估分别为正常(<8分)、可能有抑郁症(8～20分)、可确诊为抑郁症(21～35分)、严重抑郁症(>35分)。HAMA评估项目共14项，分别评估为严重焦虑(总分>29分)、焦虑显著(总分22～29分)、肯定有焦虑(总分15～21分)、可能有焦虑(7～14分)、无焦虑(总分<7分)。(2)患者满意度：经文献研究、专家咨询后，课题组结合我院的实际情况，自行设计了患者满意度问卷。患者满意度调查主要包括诊区环境、手术指导、护理技术、护理服务、居家指导等5个维度，共计26个条目，每个条目0～4分，总分96分。最后统计问卷总分若≥80分为满意，若<80分为不满意。满意率=满意例数/总例数。该问卷Cronbach’s α系数为0.83(>0.70)，因子对总方差的累计贡献率为51.42%(>50.00%)，提示问卷信效度良好。(3)患者中、重度OHSS发生率：根据临床分级，中、重度OHSS患者会出现包括卵巢增大、胃肠道反应、少尿等症状及相关指标(白细胞计数、血细胞容量比升高)。其发生率是指中、重度OHSS人数在本组总人数中的占比。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

本研究因为患者在本院就诊呈持续性、长期性，并且病历完善、随访追踪及时，研究过程中未发生脱落，所以最终共纳入符合标准的患者96例，对照组及集束化组各48例。两组患者无病例不依从或失访，全部96例患者纳入最终分析。

所有患者年龄均<35岁，均采用拮抗剂方案促排卵。两组患者间年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、AFC、AMH水平以及HCG日E2水平比较，均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

二、两组患者干预结果比较

对照组患者中、重度OHSS发生率显著高于集束化组(P<0.05)，而集束化组患者满意度显著高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者的干预结果比较[n(%)]

三、两组患者干预前后HAMA、HAMD评分比较

干预前，两组患者间HAMA、HAMD评分比较均无显著性差异(P>0.05)。干预后，两组患者的HAMA、HAMD评分均较干预前显著减低(P<0.05)，且集束化组显著低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者干预前后HAMA、HAMD评分比较(-±s)

讨 论

OHSS是辅助生殖技术中最严重的并发症之一。OHSS具有多种症状和体征，包括腹部膨隆和不适、卵巢增大、腹水，以及血管通透性增加的其他症状[7]。虽然OHSS的病因尚不完全清楚，但有一些因素被证明与OHSS有关，包括年龄、体重、雌激素水平和AFC等[7]，中、重度OHSS一旦发生，其治疗周期较长，患者易产生负性情绪，导致依从性欠佳，给社会和患者家属带来巨大经济负担。因此，对于OHSS高危患者给予有针对性的医疗、护理干预至关重要。

常规护理对于OHSS影响因素的干预针对性较弱，干预点不清晰，不能满足临床。近年来基于关键点控制理论的集束化管理[8]广泛应用于临床[9-15]。研究发现，基于关键点控制理论的集束化管理中心理干预可减轻负性情绪；饮食干预以确保营养均衡；用药干预可为治疗提供保障；而预防、对症干预可减少并发症，改善感染及出血症状，提高工作质量[9-13]。关键点控制理论可根据预先设计，确定计划完成情况、纠正执行偏差，以确保组织目标实现[14-15]。集束化管理能够优化护理服务并提高患者安全性。

基于关键点控制理论的集束化管理干预可降低患者取卵后中、重度OHSS的发生率。在本次研究中，集束化管理组无中、重度OHSS发生(0.00%)，而常规护理对照组有4例(8.33%)发生中重度OHSS，集束化管理的预防效果显著优于常规护理方案，这与之前的研究[16-17]结果一致，说明目前国内生殖领域对于高危OHSS患者的常规临床处置方法有待改善，管理有待提高。本研究是应用关键点控制理论和集束化护理管理模式，经过循证护理方法、临床观察、总结，制定和实施切实有效的针对干预点的护理干预，将各项措施更加具体化和规范化，进行准确的风险和动态评估、系统连贯的健康宣教、联合规范化锻炼、质量控制管理，对预防中、重度OHSS有明显促进作用。

基于关键点控制理论的集束化管理干预有效降低了患者焦虑、抑郁情绪，提高了患者满意度。此项研究中，干预后，集束化管理组HAMA、HMAD评分均显著低于常规护理对照组，而满意率显著高于常规护理对照组，这与孙秀梅等[18]数据相符，提示基于关键点控制理论为指导的集束化管理措施的应用可改善患者焦虑、抑郁情绪，提高患者满意度。根据患者进入促排卵周期的阶段性特点，提前给予患者阶段性心理干预，促使患者提前做好心理准备，可以提高患者适应性和满意度，增强患者配合度，提高患者对医护工作人员的信任，对患者的康复有积极作用[19-20]。

综上所述，集束化管理对取卵后OHSS的预防有效且切实可行。北京大学第一医院生殖与遗传医疗中心在常规护理流程的基础上，联合基于关键点控制理论的集束化管理对患者进行干预，可弥补取卵患者在运动、饮食、心理护理、疾病认知等方面的不足，可有效降低患者焦虑、抑郁情绪，提高患者满意度，改善患者饮食、运动习惯，对降低取卵患者中、重度OHSS的发生起到重要作用。但本研究所纳入的研究对象数量较少，且未对患者个体进行有效分析，有关基于关键点控制理论的集束化管理干预对于预防OHSS的确切效果，还有待扩大样本量进一步确认及探讨。