精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题剖析与治理对策

王奕婷 王运柏 黄圣平 周秀兰 汪健健 肖 卫 林 翕

（1湖南财政经济学院 长沙 410000；2湖南省医疗保障局 长沙 410002；3中南大学湘雅二医院精神病学科 长沙 410011；湖南泰阳科技信息有限公司 长沙 410114）

重性精神病因易复发、致残率高，给社会和患者家庭带来非常沉重的负担[1]。2019年全球疾病负担研究（GBD）显示，精神障碍是导致全球范围内伤残调整寿命年（DALYs）的第七大原因，但其所致DALYs几乎完全由伤残所致寿命损失年（YLDs）组成，是世界范围内YLDs的第二大原因，占全球YLDs的16.7%[2]。精神专科医疗机构主要以收治重性精神病为主，医保基金使用量大，2013年中国全社会精神障碍的年总支出费用为888亿美元，占总卫生支出的15%以上[3]，因此精神卫生是医保基金使用监管的重点专科领域。

本文实证分析湖南省精神专科医疗机构使用医保基金违法违规问题，研究探讨治理对策，旨在为促进精神专科医疗机构合法使用医保基金，提升重性精神病这一特殊群体社会保障效益提供思路借鉴。

1 研究方法

1.1 摸底调查

发放调查表，摸底调查湖南省精神专科医疗机构基本情况和2019年—2021年医保基金飞行检查查处精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题。

1.2 大数据分析

调取2019年—2021年湖南省精神专科医疗机构医保系统结算医疗费用明细数据5.85亿条，开展大数据分析。

1.3 个案解剖

按照地方社会经济发展水平，分上中下三层抽取典型精神专科医疗机构各2家（共6家），以调研式飞行检查形式开展个案解剖，实地检查并深入分析相关问题成因。

2 研究结果

2.1 医疗资源相对丰富

截至2021年底，全省共有精神专科医疗机构（含内设专科的综合医院）216家，医保定点216家，机构准入后医保定点率100%。按学科设置分类，专科142家（65.74%）、综合（内设专科）74家（34.26%）；按经营性质分类，公立93家（43.06%）、非公立123家（56.94%）；按级别分类，三级15家（6.94%）、二级131家（60.65%）、一级及以下70家（32.41%）。

总体来看，湖南省医保定点精神专科医疗机构资源相对丰富，一是常住人口＞30万的县市区全覆盖。全省122个县市区，常住人口数＞30万的县市区均至少拥有一家医保定点专科医疗机构。二是实际开放床位密度较大。截至2021年底，全省医保定点精神专科医疗机构编制床位37604张、最高实际开放床位数68108张，实际开放床位密度为102.50张/10万人，高于全国精神科床位的中等配置水平（46.4张/10万人）（见图1）[4]。

图1 全省医保定点精神专科医疗机构实际开放床位密度图

2.2 医疗保障力度持续加大

全省精神专科医疗机构医保支付政策均设置住院报销和特殊病种门诊，实施以住院按床日付费为主的复合支付方式。2021年底，全省卫健系统在册重性精神病患者32.45万人（患病率4.88‰）。2021年医保定点精神专科医疗机构医保患者“住院+特殊病种门诊”28.91万人，医保基金支付19.63亿元，占年度医保基金支出的2.98%；较2020年增加0.89亿元，同比增长4.76%。从基金共济角度看，4.88‰人群使用了29.8‰的医保统筹基金，约等于1个重性精神病患者使用6个参保人统筹基金，医保待遇保障倾斜力度较大（见图2）。

图2 湖南省2019年-2021年精神专科医疗机构使用医保基金态势图

2.3 违法违规问题普发频发

2019年来，全省开展基金监管飞行检查447家次，查处问题1670个，被检机构检查发现问题率100%；中止医疗服务协议7家、解除服务协议1家；追回医保基金损失8080.62万元、行政处罚1559.77万元；移交相关部门34件，其中，移交纪检5件、公安1件、卫健28件（见表1）。

表1 2019年-2021年全省精神专科医保基金飞行检查情况

3 存在的违法违规问题

3.1 “以医代管”现象严重

监管检查发现，普遍存在达到出院指征仍继续长期住院问题，部分患者病情稳定处于康复期患者常年住院甚至以院为家。根据国家卫健部门发布的临床路径，重性精神病平均住院日≤56天，2019年—2021年，湖南省精神专科医疗机构平均住院日159天。

某精神专科医疗机构个案解剖中，经组织专家集体查房论证，在院患者中达到出院标准、可回归社会或家庭康养的患者比例高达70%—80%，行业内“以医代管”现象严重。

另外，个别精神专科医疗机构将中风后遗症、痴呆等串换为精神病病种收治并纳入专科病种结算问题，呈现新型“被精神病”问题，也亟待引起高度重视。

3.2 虚构专科服务或实际服务严重不足

3.2.1 专科量表方面。精神科专科量表是指用于评估精神障碍患者精神健康状况的一种测量工具，是精神科临床诊疗的重要辅助手段。《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2020年）》设立精神心理量表，包括A/B/C三类73项。2019年—2021年，湖南省精神专科医疗机构住院费用中，量表费用占30.38%。作为诊疗单项辅助性手段，量表医疗费用支出明显过高。

监管检查发现，精神专科医疗机构普遍为患者大量、高频率开展各类量表测查，每位患者常规开展长期量表项目5种—8种，量表指征雷同重复，未按照临床诊疗规范开展，测查结果流水线记录，不同患者和同一患者每日结果高度一致，且与患者临床实际不符合，涉嫌虚构量表费用或实际提供服务严重不足。

3.2.2 专科治疗方面。精神科专科治疗是重性精神病药物治疗外的治疗手段。《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2020年）》设立精神专科治疗项目32项。2019年—2021年，湖南省精神专科医疗机构住院医疗费用中，专科治疗费用占25%，临床常规为患者开展行为观察与治疗、冲动行为干预治疗、工娱治疗等5种—8种诊疗项目。

从费用支出水平上看，鼓励临床开展诊疗技术性服务，支出水平较为合理。但从监管检查实际看，临床为每位患者提供服务项目模板化，且流水线开展，涉嫌虚构专科治疗或实际服务不足问题。如某精神专科医疗机构每日上午10点公共广播播放音乐8分钟，每位患者常规收取“音乐治疗”费用，相比较“音乐治疗”专科内涵严重不足。

3.3 过度医疗

3.3.1 过度检查问题。部分精神专科医疗机构为长期住院患者断账（为患者办理出院后又立即重新办理入院）后重复开展住院全套常规检查，或每周定期常规开展心电图、B超、三大常规（血液、粪便、尿液）、生化全套等检查化验项目，检查结果流水式记录，甚至部分检查结果与临床诊疗实际不符。

3.3.2 滥用理疗康复项目问题。少数精神专科医疗机构为患者开展大量理疗康复类服务项目，且串换收取脑电生物反馈治疗等专科治疗项目费用。另外，检查还发现个别基层精神专科医疗机构无检验、影像专业技术人员，聘用无资质人员造假检查化验结果。

3.4 其他问题

3.4.1 违规收费问题。如一级医疗机构按照二级医疗机构超标准收费，多人间按双人间收取床位费，单间管制病房按照重症监护病床收费等。

3.4.2 重复申领补助问题。少数精神专科医疗机构重复为流浪乞讨等特殊人群重复申报医保基金和民政困难人群救助资金等。

4 原因分析

4.1 疾病特殊性因素

4.1.1 家庭及社会负担沉重，以医代管。重性精神病病程长、费用负担重。2019年黄悦勤等研究显示，中国精神障碍的终生患病率为16.57%[5]，以重性精神病为主。王灵灵等调查提示，精神疾病患者经济状况较差者为75.9%[6]。重性精神病患者达到出院指征仍“出院难”，主要是由于社会对精神疾病存在歧视和偏见，患者及家属存在较严重“病耻感”，家属配合性差[7]，患者往往处于被嫌弃在医院的状态，长期以住院形式“以医代管”。精神病患者长期滞留医院治疗，造成医保基金的大量浪费[8]，是形成较多医保基金使用违法违规问题的根源性因素。

监管检查还发现，民政救助流浪乞讨失能失智人员往往缺乏后续安置机构，以医院“院民”形式长期滞留医院住院治疗。精神专科机构除承担急性期、重症患者治疗以外，还承担了本应由社区、家庭承担的精神疾病康复期防治工作[9]，以及家庭（社会）维稳任务。

4.1.2 封闭式管制，缺乏社会监督。重性精神病常常有自伤或伤人行为，住院治疗中常常给予封闭式管制，以防范相关安全风险。封闭式管制环境下，形成相对真空的医疗服务运行环境，患方监督、舆论监督等社会监督缺失，也是精神专科领域医保违法违规问题较多的因素之一。

4.2 体制机制性因素

4.2.1 专科机构经费保障机制不健全。《精神卫生法》于2013年5月1日开始实施，是重性精神病患者管理的重要法律遵循。刘鑫调查认为，《精神卫生法》实施，要重点关注财政投入不足等方面的问题[10]。

本次摸底调查显示，当前精神专科医疗机构收入渠道主要包括医保基金、患者自付、特殊人群相关项目管理经费，财政关于机构基建、设施设备、人头经费的补偿十分有限。其中，医保基金收入占总收入比例73.44%，部分医疗机构达到100%，医疗机构运营发展对医保基金高度依赖，经费保障机制十分不健全（见表2）。此种背景下，出于尽可能争取经济收益维持运行的考虑，也是造成精神专科医疗机构把已经临床治愈的精神病患者长期滞留住院的重要原因[8]。

表2 部分精神专科医疗机构2019年-2021年收入情况（单位：万元）

4.2.2 部分民营专科机构逐利倾向严重。当下，抗精神病药物仍然是治疗精神疾病的主要途径[11]，且药物以发放口服为主，专业技术门槛较低，是民营资本进入的热门领域。

截至2021年底，湖南省民营精神专科医疗机构123家、开放床位32874张，分别占全省专科机构数、开放床位数的56.94%、48.27%。黄彩英等调查显示，2020年广东省精神卫生机构开放床位明显增多，主要来自于民营医院的增长[12]。以公立为主体、民营为补充是中国特色医疗服务体系建设的宝贵经验，但大量民营资本进入精神专科这个本应公益性更强的医疗服务领域，行业逐利冲动明显。监管检查发现，新型“被精神病”问题、虚构医疗服务项目等性质恶劣的违法违规问题主要发生在民营医院。

4.2.3 专科服务资源严重不足。黄彩英等调查显示，精神专科机构普遍开放床位明显超过编制床位，病房床位密集[12]。

截至2021年底，湖南省精神专科医疗机构编制床位37604张、开放床位68108张，开放床位是编制床位的1.81倍，医疗机构超服务能力收治患者情况十分严重。

同时，专科医护人员严重不足[10]。湖南省精神专科医疗机构拥有精神专科执业医师4796人、注册护士9339人，每病床配备卫生技术人员0.21人、配备注册护士0.14人，较行业配备标准（二级精神病院每床至少配备卫生技术人员0.44人、0.3名护士）存在较大的差距（见表3）。

表3 湖南省精神专科医疗机构专科服务能力配置情况表（截至2021年底）

监管检查与实地调研发现，临床普遍存在无证执业、严重超负荷承担诊疗服务任务问题。专科实际服务能力严重不足，必然导致临床服务严重“缩水”，甚至造假欺诈问题发生。

4.3 政策及监管因素

4.3.1 临床诊疗规范性差。由于精神疾病本身的特点和复杂性，往往涉及社会文化、司法等其他方面的问题（社会建构属性），其诊断、治疗方法包含具有较大程度模糊性的标准，导致诊治过程具有较强的主观性[13]，因此，重性精神病患者出入院标准常常缺乏客观指标，更多依靠主治医师的经验判断[14]，在专业技术层面上，导致了收治不具备住院指征患者住院和长期留置达到出院指征患者住院的可能性。

另外，当前，相当部分精神专科医疗机构隶属民政部门管理，更多强化了其收留、管制流浪乞讨等特殊精神障碍人群的社会管理功能，也是造成行业诊疗规范管理相对弱化的因素之一。

4.3.2 部门综合监管机制亟待建设。精神专科医疗机构涉及相关行政部门较多，医保与卫健、民政、公安各部门之间协调性差，难以有效整合，责任分工不清，导致“三不管”现象[15]。部门信息孤岛存在，医疗机构设置审批与医保定点准入信息不能互通，医保部门根据地方诊疗需求和专科机构实际服务能力制定差异性支付政策并实施动态监管难度较大。

卫健部门的重性精神病注册登记信息和医保患者就医住院报销信息、民政部门流浪乞讨精神障碍人员救助住院救助信息、公安部门肇事肇祸精神障碍人员强制就医信息无法互通，一定程度上加大了监管部门对“假病人”、重复保障等问题的查处难度。

5 对策建议

5.1 完善与“医管分开”相适应的医疗保障政策

有研究显示，精神病患者长期住院可能导致社会和生活功能衰退[16]。世界卫生组织研究报告显示[7]，住院治疗是最昂贵的一种精神卫生服务，患者长期滞留住院更加重社会经济负担。医院-社区一体化模式是精神障碍服务模式的国际趋势[17,18]，应积极探索建立吻合发病期急性期住院治疗—康复期社区家庭康复的“医管分开”医疗保障政策。

一是建立差异性医保支付政策。以有效弥补专科医疗服务价值为度，在精准测算的基础上，建立覆盖住院治疗和社区家庭康复的重性精神病全程的差异性医疗保障政策。建立特殊门诊形式的重性精神病康复期全程医保支付方式，适当提高重性精神病住院诊疗医保支付标准，康复期支付标准与住院诊疗支付标准拉开一定差距。二是规范服务协议管理。服务协议适应“医管分开”的要求，严格出入院标准管理。达到入院标准入院；达到出院标准的，即时办理出院转入社区康养管理；未达到入院标准住院或达到出院标准仍然滞留住院的，医保基金不予支付。三是优化专科医疗服务项目价格体系。梳理现行专科医疗服务项目，加快临床新业务新技术项目，特别是康复期医疗服务项目纳入医保，动态调整不合理项目价格与医保支付政策，加大对重性精神病专科诊疗服务项目医保支持力度。

5.2 严格医保基金使用常态化监管

充分运用场景监控、智能审核等手段，实现日常常态化监管，严格管控临床虚构医疗服务项目或实际服务不足，以及违规收费、过度医疗等问题，不断提升专科医疗机构医保基金使用规范性。

一是建立专科医疗服务项目监管标准。依托行业自律组织，探索建立专科医疗服务监管检查标准，从临床指征、服务内涵、临床路径、效果评价等环节，严格规范专科医疗服务行为，并作为日常监管检查评价标准。二是建立常态化监管机制。充分运用场景监控、智能审核、大数据分析比对等手段，实现日常常态化监管，严格管控临床虚构医疗服务项目或实际服务不足，以及违规收费、过度医疗等问题，不断提升专科医疗机构医保基金使用规范性。

5.3 建立部门协同管理机制

建立医保、公安、卫健、民政等联合办案机制，严厉打击精神专科领域“假病人”“假病情”，以及虚构医疗服务项目等性质恶劣的诈骗医保基金违法犯罪行为。

一是建立部门信息共享工作机制。打通部门信息壁垒，医保与卫健、民政、公安等部门共享精神专科医疗机构设置与管理相关信息资源、重性精神病患者档案与诊疗救助信息，有效防范监管“假病人”、重复补助等问题。二是建立一站式结算机制。整合医疗保障资源和社会救助资源模式，医保、卫健、民政、公安等部门与医院紧密联动，实施重性精神病患综合保障一站式结算[19]，有效提供社会保障资金使用效益。三是建立部门联动工作机制。医保、民政、公安等建立相关工作衔接程序，规范流浪乞讨、信访等特殊精神障碍人员在精神专科医疗机构入出院管理，无住院指征或达到出院指征患者，按照相关程序分流至社会康养管理等机构，不得滥用精神专科医疗机构诊疗床位及相关专科医疗资源[20-24]。

5.4 推进相关制度体系改革

一是推进专科医疗服务体系改革。优化专科机构和社区康复管理机构专科配置标准，住院病区严格按照当前卫健部门规定标准配备专科医护人员，门诊社区等相关康复机构适当降低专科技术人员配置标准。二是加大对精神专科机构在机构建设、基础设施设备配备、人员运行经费方面的财政支持力度，强化保障专科机构的公益属性。三是进一步建立健全重性精神病等特殊人群的综合保障机制，加大对重性精神病家庭救助力度，将重性精神疾病患者健康管理相关费用列为常规预算。