经皮椎体成形术中不同骨水泥注入量治疗 骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果比较

梁锐康，笪晓伟，区杰雄，伍尚清，张志平

（肇庆市高要区人民医院骨科，广东 肇庆 526040）

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是由多种因素引起的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，导致椎体压缩性骨折的全身性骨病，主要症状为腰背疼痛。既往因OVCF多为老年人群，手术耐受力较差，故临床常以保守方式进行治疗，予以患者卧床制动，采用中医理疗、药物止痛等，但患者长期制动会影响关节血液循环，易使骨质丢失，使患者病情进一步加重。随着医疗技术的发展，目前临床针对OVCF患者首选经皮椎体成形术（PVP）进行治疗。在C臂X线光机的监视下，PVP可直接经皮穿刺，向患者的病椎注射骨水泥，以达到恢复椎体高度、强度、刚度，以及止痛的目的，且该术式具有创伤小、安全性高、操作简单、见效快等特点，患者易接受[1]。但有研究发现，虽然在PVP手术过程中，向患者病椎注入骨水泥可以恢复伤椎高度，减轻疼痛，但骨水泥用量与骨水泥渗漏的风险成正比，骨水泥渗漏的发生将压迫神经，影响患者远期预后，降低患者生活质量[2]，因此需要在保证治疗效果的前提下，尽可能少充填骨水泥，但关于注入剂量尚无统一的标准。本研究旨在探讨OVCF患者在PVP中注入不同剂量骨水泥的治疗效果和预后情况，为今后临床治疗OVCF提供有效的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析肇庆市高要区人民医院2021年1月至12月收治的60例OVCF患者的临床资料，根据骨水泥注入量将患者分为常规剂量组（33例）和低剂量组（27例）。常规剂量组中男、女患者分别为17、16 例；年龄65～83 岁，平均（73.90±7.87）岁；其中胸椎、腰椎、胸腰椎骨折分别为8、10、15例。低剂量组中男、女患者分别为14 、13例；年龄65～84 岁，平均 （73.96±7.96）岁；其中胸椎、腰椎、胸腰椎骨折分别为6、8、13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比。纳入标准：符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[3]中的相关诊断标准者；经胸腰椎X线片确诊者；符合PVP治疗适应证且患者手术耐受性良好；临床资料完整者等。排除标准：凝血功能障碍者；椎体爆裂性骨折者；伴明显的神经、脊髓损伤者；椎管存在占位性病变者；经影像学检查发现骨折椎体后壁不完整者；合并严重的心脑血管疾病者；合并神经系统疾病者。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法两组患者均给予常规抗骨质疏松、调节血压、血糖等对症支持治疗。两组患者所有操作均在C臂X线光机（南京普爱医疗设备股份有限公司，型号：PLX7200）的监控下进行。术前给予患者适量镇静剂，患者取俯卧位，在C臂X线光机下观察病变椎体，确定穿刺点和穿刺方向，并做好标记。给予患者局部浸润麻醉，麻醉成功后，穿刺针在C臂X线光机的直视下于椎弓根中向椎体中平稳推进，当针尖抵达椎体前1/3或1/4处时慢慢抽出穿刺针，插入导针，顺着导针置入相应工作套管，调制骨水泥使其呈拉丝状，然后缓慢、均匀向工作套管推注骨水泥，其中常规剂量组注射骨水泥量4.5～6.0 mL，低剂量组注射骨水泥量2.4～3.6 mL，借助C臂X线光机观察，待骨水泥充满椎体时或抵达椎体后壁后，停止注射骨水泥，待骨水泥凝固后取出工作套管，然后进行消毒、清洗，缝合伤口，用无菌敷料覆盖患处。在进行椎体骨水泥注入时，为了判断是否损伤患者脊髓或神经，需叮嘱患者适当活动下肢。两组患者术后24 h内卧床休息，术后2 d轻微活动，术后14 d拆线，术后均随访3个月，观察并记录患者术后的体征变化。

1.3 观察指标①疼痛程度。术前及术后1、3个月采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]（总分10分，分值越高疼痛越严重）评估两组患者疼痛程度。②椎体功能恢复。于术前及术后1、3个月采用Oswestry功能障碍指数（ODI）[5]评估两组患者正常生活功能，ODI包括10个方面，每个方面评分0～5分，总分50分，分值越高代表脊柱功能障碍越严重。③影像学指标。分别于术前、术后3个月采用双层螺旋CT机（飞利浦，型号：MX4000）测定两组患者Cobb角、椎体前缘高度及椎体中部高度。④骨水泥渗漏事件发生情况。包括椎旁侧漏、静脉渗漏、椎管内渗漏、椎间盘渗漏。

1.4 统计学方法采用 SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，骨水泥渗漏发生率为计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；VAS、ODI评分、Cobb 角、椎体前缘高度和椎体中部高度为计量资料，经S-W法检验均符合正态分布，以(±s)表示，两组间比较行独立t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点VAS评分比较与术前比，术后1、3个月两组患者VAS评分均逐渐降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较（分，±s ）

表1 两组患者不同时间点VAS评分比较（分，±s ）

注：与术前比，*P＜0.05；与术后1个月比，#P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月常规剂量组 33 7.47±0.57 2.21±0.56* 1.06±0.30*#低剂量组 27 7.52±0.55 2.17±0.62* 1.04±0.28*#t值 0.343 0.262 0.265 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者不同时间点ODI评分比较与术前比，术后1、3个月两组患者ODI评分均逐渐降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点ODI评分比较（分，±s ）

表2 两组患者不同时间点ODI评分比较（分，±s ）

注：与术前比，*P＜0.05；与术后1个月比，#P＜0.05。ODI：Oswestry功能障碍指数。

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月常规剂量组 33 38.54±7.03 19.62±3.26*13.57±2.76*#低剂量组 27 37.58±6.84 18.27±3.57*12.71±2.43*#t值 0.533 1.529 1.266 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者影像学指标比较与术前比，两组患者术后3个月的Cobb角均显著缩小，椎体前缘、中部高度均显著增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者影像学指标比较(±s)

表3 两组患者影像学指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 Cobb角(° ) 椎体前缘高度(mm) 椎体中部高度(mm)术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月常规剂量组 33 25.22±3.75 17.69±2.34* 17.47±2.22 23.78±3.24* 18.89±2.34 23.08±2.39*低剂量组 27 25.23±3.64 17.61±2.31* 17.44±2.20 22.77±3.27* 18.83±2.33 23.05±2.31*t值 0.010 0.133 0.052 1.196 0.099 0.049 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组患者骨水泥渗漏发生率比较相较于常规剂量组，低剂量组患者骨水泥渗漏事件总发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者骨水泥渗漏发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

OVCF患者因骨量减低、骨组织微结构遭破坏、骨强度下降，日常活动或摔倒即可造成骨折，严重者有致残风险。PVP是目前手术治疗OVCF的常用方式，OVCF患者椎体内出血会造成椎体内局部压力过大，压迫脊髓神经引起患者剧烈疼痛，而PVP手术注入骨水泥并使其均匀分布于椎体后，能够维持脊柱的稳定性，减少神经末梢受椎体内微骨折块的活动的刺激，缓解脊髓压迫，提高脊柱稳定，减轻患者的背部疼痛症状；同时凭借骨水泥的细胞毒性、聚合时产生的高温作用可破坏机体的炎症介质，使得神经组织热凝固坏死，减少神经末梢痛觉，达到缓解患者术后疼痛的作用[6]。

但临床对于PVP治疗中骨水泥的注入量尚存有争议。有学者认为，较小剂量的骨水泥，常规剂量注入骨水泥患者的自身椎体的强度和刚度皆更高，有益于椎体高度的恢复[7]。但也有研究认为，骨水泥注入量越多，椎体中的压力也会提升，将增加骨水泥渗漏发生风险，骨水泥的渗漏容易引起静脉栓塞、神经压迫、相邻椎体骨折等并发症，影响患者的治疗效果，而低剂量骨水泥也可以恢复骨折前的椎体刚度，因此应在保证治疗效果的前提下控制骨水泥量，尽量降低骨水泥渗漏的发生率[8]。当前临床上还尚未对骨水泥的具体注入量形成统一标准，一般根据患者自身的状态、手术进行的情况及医师的自身经验来确定。本研究结果显示，与术前比，术后1、3个月低剂量组和常规剂量组患者VAS、ODI评分均逐渐降低，而两组比较，差异均无统计学意义，提示常规剂量骨水泥和小剂量骨水泥均能够通过利用骨水泥的机械性作用提高伤椎稳定性，促进患者肢体功能恢复，同时利用骨水泥的细胞毒性和聚合热反应，对痛觉神经末梢产生永久性破坏，从而使患者疼痛大幅度缓解。

OVCF患者发病时，脊柱的正常生理结构也发生异常变化，有不同程度的塌陷、变形，椎体中央高度下降，表现为后凸Cobb角增大，伤椎椎体前缘、中部高度降低。本研究结果显示，低剂量组、常规剂量组术后3个月的Cobb角均小于术前，椎体前缘、中部高度均高于术前，但两组之间对比，差异无统计学意义，提示两种剂量骨水泥均可在一定程度上改善椎体前缘及中部高度，降低Cobb角，与张树军等[9]的研究结果相似。其原因可能是由于，PVP手术中选择低剂量与常规剂量骨水泥灌注方案均可以改善椎体高度，保持伤椎运动节段的稳定性，降低局部应力集中，提高骨强度及密度，促进骨折愈合[10]。

本研究结果显示，低剂量组骨水泥渗漏事件发生率为7.41%，显著低于常规剂量组的30.30%，提示使用低剂量的骨水泥可以更明显地降低术后骨水泥渗透率，提高手术安全性。PVP手术治疗时骨水泥以穿刺点为中心向椎体内腔隙弥散、填充，主要填充在骨小梁之间的小腔隙中，粘合断裂的骨小梁，相较于常规剂量，注入低剂量骨水泥可以保障骨水泥分布更均匀，起到有效的保护和缓冲作用，可使相邻椎体和椎间盘之间的应力降低，降低骨水泥渗漏、骨折风险，治疗安全性更高，预后更好[11]。

综上，低剂量骨水泥和常规剂量骨水泥注入均可以减轻OVCF患者PVP术后疼痛，改善椎功能障碍，增强椎体强度，但采用低剂量骨水泥填充，患者骨水泥渗漏事件的发生情况少于常规剂量，更具治疗安全性，值得临床 推广。