腹腔镜胆总管探查取石术联合一期缝合对胆总管结石患者 肝功能与应激反应的影响

宝 音

（锡林郭勒盟中心医院肝胆外科一病区，内蒙古 锡林浩特 026000）

胆总管结石是常见的胆道系统疾病之一，胆管因结石发生梗阻，从而引起胆管炎。临床治疗胆总管结石常采用开腹胆总管切开取石术联合T管引流术的传统手术方式，但创伤较大，术后恢复慢，且并发症多[1]。腹腔镜胆总管探查取石术，具有手术创伤较小、恢复快的特点，且对胃肠功能的影响较小。腹腔镜胆总管探查取石术后采用T管引流胆汁可使胆道内压力减轻，避免胆道狭窄，但T管引流破坏胆管完整性，术后长期置管引发的胆管出血、胆管感染等的发生率较高。而相关研究显示，术后行一期缝合能减轻机体内环境紊乱，避免T管引流造成的胆盐大量缺失和水、电解质紊乱等的发生风险[2]。但临床对于T管引流和一期缝合的选择尚无定论。基于此，本研究对腹腔镜胆总管探查取石术患者行一期缝合和T管引流的效果进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将锡林郭勒盟中心医院2017年5月至2022年5月收治的行腹腔镜胆总管探查取石术的90例患者以随机数字表法分为两组。对照组（45例）患者中男性20例，女性25例；年龄47～78岁，平均（66.15±9.34）岁；结石直径为4～16 mm，平均（6.23±0.75） mm；单纯胆总管结石患者27例，胆总管结石伴胆囊结石患者18例。观察组（45例）患者中男性23例，女性22例；年龄48～79岁，平均（66.67±9.83）岁；结石直径为5～17 mm，平均（6.53±0.81） mm；单纯胆总管结石患者28例，胆总管结石伴胆囊结石患者17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[3]中的相关标准者；符合腹腔镜胆总管探查取石术指征者；近期未进行过腹部手术者等。排除标准：心、肝、肾等器官功能障碍者；合并胆管癌、化脓性胆管炎、急性胰腺炎者；胆总管下端存在狭窄者；营养不良影响术后愈合者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法入院后两组患者均进行常规检查，并实施常规腹腔镜胆总管探查取石手术，建立二氧化碳气腹，并使用腹腔镜探查胆总管，确定胆总管位置，分离胆总管、胆囊管及肝总管，使用电凝钩游离胆总管前壁腹膜组织后，于胆总管前壁作一个1 cm纵行切口，对胆囊管进行扩张并经胆囊管置入胆道镜，进入后缓慢注水，探查胆总管并进行取石，取石完成后，检查胆总管下段注水是否通畅及有无结石残留，确认通畅且无残留后退出胆道镜，将胆囊管离断并顺行切除胆囊。给予对照组患者T管引流，检查胆总管结石取净、胆总管下端通畅之后，放入乳胶T管实施引流操作，对胆总管进行间断缝合，检查无胆漏后，留置腹腔引流管。给予观察组患者一期缝合，使用4-0单向倒刺线一期缝合胆总管，用干纱布对切口进行轻微按压，确认无胆漏和无出血后放置引流管。术后对所有患者进行3 d观察。

1.3 观察指标①统计两组患者术中出血量、术后首次排便时间、肛门排气时间、胆道引流管拔除时间、手术时间、住院时间。②采集两组患者术前、术后3 d清晨空腹时3 mL静脉血，离心（3 000 r/min，10 min）取血清，通过全自动生化分析仪（Hitachi High-Tech Corporation，型号：日立LABOSPECT 006）检测血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及碱性磷酸酶（ALP）水平。③采集两组患者术前、术后1 d静脉血3 mL，制备血清方法同②，使用激素免疫法测定血清皮质醇（Cor）和肾上腺素（AD）水平，使用放射免疫法测定促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）水平。④按照②中方法采集血液并制备血清，采用酶联免疫吸附法测定术前、术后3 d血清白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）水平；另取2 mL静脉血，采用全自动血液分析仪（深圳市盛信康科技有限公司，型号：SK8800）测定白细胞计数（WBC）水平。⑤记录两组患者结石残留、胆道出血、黄疸、胆漏发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，胆道出血、结石残留、胆漏、黄疸发生情况等计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；手术相关指标、ALT、AST、ALP、AD、Cor、ACTH、NE、IL-1、IL-6、CRP及 WBC等计量资料均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较较对照组，观察组患者手术、肛门排气、术后首次排便、住院时间均更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 肛门排气时间(d)胆道引流管拔除时间(d)住院时间(d)术后首次排便时间(d)术中出血量(mL)对照组 45 136.32±17.65 2.61±0.73 3.31±1.62 12.75±2.17 3.25±0.43 74.87±16.89观察组 45 115.31±15.43 1.58±0.54 3.15±1.47 8.43±1.21 2.47±0.31 75.13±16.25 t值 6.012 7.609 0.491 11.664 9.871 0.074 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者肝功能指标比较两组患者术后3 d各项肝功能水平较术前均显著降低，较对照组，观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能比较(U/L，±s)

表2 两组患者肝功能比较(U/L，±s)

注：与术前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALP：碱性磷酸酶。

组别 例数 ALT AST ALP术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 45 168.94±71.03 120.35±81.21* 110.23±49.72 88.87±41.32* 234.15±115.31 146.53±68.83*观察组 45 169.53±71.84 63.72±18.13* 112.49±49.62 54.03±20.51* 234.61±115.24 102.43±47.86*t值 0.039 4.565 0.216 5.066 0.019 3.529 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者应激反应和炎症因子指标比较两组患者术后1 d各项应激指标水平较术前均升高，但观察组低于对照组；两组患者术后3 d各项炎症因子水平较术前均降低，较对照组，观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应与炎症因子水平比较(±s)

表3 两组患者应激反应与炎症因子水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。Cor：皮质醇；AD：肾上腺素；ACTH：促肾上腺皮质激素；NE：去甲肾上腺素；IL-1：白细胞介素-1；IL-6：白细胞介素-6；CRP：C-反应蛋白；WBC：白细胞计数。

组别 例数 Cor(ng/mL) AD(nmoL/L) ACTH(ng/mL) NE(nmoL/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 45 101.43±15.63 128.31±46.32* 0.78±0.13 1.63±0.47* 12.13±3.12 14.88±1.84* 2.13±0.12 4.87±1.62*观察组 45 101.38±15.72 109.42±23.62* 0.76±0.14 1.32±0.23* 12.14±3.11 14.03±1.95* 2.14±0.13 4.01±1.03*t值 0.015 2.437 0.702 3.974 0.015 2.127 0.379 3.005 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 IL-1(μg/L) IL-6(μg/L) CRP(mg/L) WBC(×109/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 45 10.59±4.17 7.86±1.54* 6.38±2.12 2.98±1.19* 89.23±15.37 61.23±7.83* 8.85±1.75 7.01±1.01*观察组 45 10.60±4.13 6.03±1.21* 6.36±2.11 2.32±1.02* 89.42±15.43 51.65±6.53* 8.86±1.63 6.13±1.03*t值 0.011 6.268 0.045 2.825 0.059 6.303 0.028 4.092 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较对照组患者中出现胆道出血、结石残留、胆漏、黄疸分别为4、3、1、3例，总发生率24.44%；观察组患者中出现胆漏、黄疸各1例，总发生率4.44%，观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.283，P＜0.05）。

3 讨论

胆总管结石属于胆石症类型中常见的一种，其发病与胆汁淤积、胆道寄生虫积胆道感染等有关，可引发多种胆道并发症。腹腔镜胆总管探查取石术具有创伤小、恢复快、成功率高及并发症少等优势，是治疗胆总管结石的首选方法[4]。取石后于胆道内放置T管引流的主要目的是对胆道引流减压，并为术后解决遗漏胆道的问题提供途径，但是由于腹腔镜手术对患者的腹腔干扰较小，因此较难形成T管窦道，从而会降低腹腔镜手术的优势[5]。

一期缝合是指直接缝合一类伤口或已进行清创的二类伤口，从而促进一期愈合，可预防胆漏、胆管炎及胆道狭窄等的发生；腹腔镜胆总管探查取石术后进行一期缝合不仅操作简单，且创伤较小，利于患者康复；但一期缝合术的关键在于适应证的选择，其适应证为胆道炎症轻、术中查实胆管无结石残留、胆道通畅，否则需进行T管引流[6-7]。当患者胆道梗阻时，会造成肝脏受损，导致机体内毛细胆管内压升高，使ALT、AST、ALP水平升高，患者病情加重[8]。本研究中，观察组患者手术、术后首次排便、肛门排气、住院时间均显著短于对照组，术后3 d观察组患者各项肝功能水平及并发症总发生率均更低，表示一期缝合应用于腹腔镜胆总管探查取石术可促进肝功能和胃肠功能的恢复，且安全性较高。

机体受到刺激后会发生应激反应，手术创伤会导致患者肾上腺髓质和下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴兴奋，促进Cor、ACTH、AD、NE水平升高；胆总管结石多因感染所致，血清IL-1、IL-6、CRP均是机体中重要的炎症指标，其水平升高提示机体炎症损伤加剧，病情趋于严重[9]。患者在接受腹腔镜胆总管探查取石术结合一期缝合手术的过程中创伤小，机体应激反应较小，在一定程度上使交感神经的兴奋性得到抑制，一期缝合手术时间相对较短，能避免对胆囊黏膜造成损伤，从而减弱患者机体因手术应激产生的炎症损伤，促进患者术后恢复[10]。本研究结果显示，术后1 d观察组患者血清Cor、AD、ACTH、NE，术后3 d血清IL-1、IL-6、CRP及WBC水平较对照组均显著降低，表示一期缝合应用于腹腔镜胆总管探查取石术能减轻患者机体应激、炎症反应，促进患者的恢复。

综上，与T管引流相比，腹腔镜胆总管探查取石术后患者行一期缝合可促进肝功能恢复，且术后炎症应激反应更轻微，利于病情恢复，建议临床进一步推广应用。