二维码视频教育结合督查表对全膝关节置换术患者功能康复的效果评价

黄晓飞，潘凌霄，干开丰，毛沫波

宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040

人工全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)是一种以人工材料制成的假体关节替代人体受损关节的骨科手术，是治疗终末期膝关节骨性关节炎和类风湿关节炎等疾病的治疗方案，能帮助患者缓解疼痛、矫正畸形、恢复膝关节的活动功能和稳定性，提高生活质量[1-2]。有研究[3]显示，早期康复干预对改善TKR术后患者的疼痛、关节功能恢复有明显效果。而在无干预指导的情况下，TKR术后患者康复训练的依从率为53.3%～80%，完全依从率只有53.3%[4]。中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[5]显示，精湛的手术技术需要结合科学、有效的健康教育，以及系统、规范的康复训练才能达到最理想的恢复效果。传统健康教育方法不能保证教育内容的规范和统一，部分患者因记忆理解能力差、健康信念不足和学习态度不端正，影响健康教育效果；同时临床基础护理工作量大，对患者的监督和指导力度不够，患者术后功能康复很难达到理想状态。视频健康教育联合其他教育方法的综合应用，能有效弥补传统健康教育不足，已成为当前研究热点[6]。鉴于此，本研究将视频健康教育与功能锻炼督查表(以下简称督查表)相结合，并以二维码形式呈现，应用于TKR患者，探讨其对提高患者功能康复和康复训练依从性的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取宁波市医疗中心李惠利医院骨科住院部收治的60例初次行TKR患者为研究对象，采用腰硬联合阻滞麻醉，由同一位主任医师资质的主刀医生实施手术，使用同一种全膝关节假体系统，术后采用相同的治疗方案。将2021年1月-4月的30例患者为对照组，5月-8月的30例患者为观察组。纳入标准：年龄45～75周岁；首次行单侧TKR；意识、语言表达清楚；患者或家属会使用智能手机，且网络通讯设备良好；出院后能够按时接受随访。排除标准：严重听、视力障碍；合并严重的急慢性疾病；发生严重并发症；出院后转其他医疗机构康复；同期参与其他研究者。本研究获得医院伦理委员会批准，审批号：KY2020PJ172，所有患者及其家属同意并签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1对照组

给予TKR常规护理，以口头讲解和发放资料形式进行康复训练健康教育，包括膝关节相关疾患知识、围术期健康指导及并发症的预防；示范和教会患者各阶段功能锻炼方法和注意事项，告知功能锻炼的频率、强度但不做督查；做好出院指导，告知功能锻炼的重要性。

1.2.2观察组

在对照组的基础上采用二维码视频教育结合督查表进行康复指导。

1.2.2.1 制作健康教育视频及督查表

成立TKR康复训练研究组，包括1名护士长(主任护师资质)，3名护理组长(主管护师及以上资质)，1名主任医师和1名副主任医师(同一治疗组)。通过查阅相关文献，参考TKR康复相关书籍、指南，征求相关专家意见，结合科室现状，从肌力、关节活动度、行走训练三方面进行锻炼，拍摄TKR围术期功能锻炼健康教育视频并制作成二维码，见图1。视频配备背景音乐、图片、字幕和通俗易懂的解说词。同时制订督查表，包括TKR术前至术后60 d的功能锻炼项目，见表1。

图1 TKR围术期功能锻炼健康教育视频二维码

1.2.2.2 实施方法

术前宣教时，向患者及家属解释TKR功能锻炼二维码视频和督查表的作用和使用方法，讲解早期康复训练的重要性、必要性及锻炼过程中可能发生的问题，并让患者现场扫码观看视频。住院期间的功能锻炼主要由责任护士负责与患者沟通和指导，责任护士每日检查患者视频观看情况及督查表内项目完成情况，符合标准后在相应的栏目内写上锻炼完成情况并签名，护理组长评价每天的护理效果是否达到预期目标，对存在的问题及时提出并加以纠正，确保康复锻炼的效果，由护士长负责督查。该督查表一式两份，出院时一份发给患者，患者及家属参与记录；另一份责任护士留存，用于每周电话随访时记录。

表1 全膝关节置换术功能锻炼督查表

1.3 观察指标

1.3.1膝关节功能评定

包括术后首次屈曲达90°时间和美国特种外科医院膝关节评分表(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)对患肢膝关节功能进行评定，由同一位主刀医生进行测评，使用医用量角器测量膝关节活动度，包括最大伸直角度、屈曲角度。HSS评分表由Insall等[7]提出，是常用的膝关节功能评价工具，由7项问题组成，其中6项为得分项，内容包括疼痛30分、关节功能22分、关节活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及关节稳定性10分，另外1项为扣分项，内容包括是否需要助行器、内外翻畸形和伸直不全等，总分为0～100分，分数越高表示膝关节功能越好。

1.3.2居家康复训练依从性

居家训练康复依从性量表由赵改云等[8]编制，用于评估TKR康复训练依从性。包括身体锻炼依从(5个条目)、主动寻求意见依从(3个条目)和锻炼监督依从(3个条目)3个维度，共11个条目。每个条目均采用Likert 4级评分法，即根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全能做到，依次计1～4分，满分44分，得分越高表示依从性越好。该量表总的Cronbach’s α系数为0.850，内容效度指数为0.978。患者依从率(%)=(依从性量表实际得分/44分)×100%。依从率分为高中低3个等级，依从率高(>75%)、依从率中(50%～75%)、依从率低(<50%)。

1.4 资料收集方法

患者一般资料由研究者查阅住院病历填写。由实施手术的主刀医生于查房时完成术后首次屈曲达90°时间和术后3 d HSS评分评定和记录，于门诊复诊时完成术后1个月、3个月HSS评分评定和记录。居家康复训练依从性量表由研究对象自行填写，术后3 d在病房内完成，术后1个月、3个月在门诊复诊时完成，填表前研究者向患者详细说明该量表填写的目的和方法，有疑问及时解答，填写完毕，当场回收并检查，如有漏项或明显的逻辑错误，及时请研究对象填补和修改，再次核对无误后收回。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、文化程度、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组术后首次屈曲达90°时间比较

观察组术后首次屈曲达90°时间为(3.73±0.87)d，对照组术后首次屈曲达90°时间为(5.00±1.11)d，两组比较差异有统计学意义(t=-4.911，P<0.001)。

2.3 两组术后不同时间点HSS评分比较

两组术后不同时间点HSS评分采用重复测量方差分析，球形检验P=0.001，不符合球形，故采用校正自由度的Greenhouse-Geisser检验，结果见表3。

表3 两组术后不同时间点HSS评分比较

2.4 两组术后不同时间居家康复训练依从性比较

观察组术后3 d、1个月居家康复训练依从性优于对照组，差异有统计学意义(P<0.017)，但在术后3个月时两组患者居家康复训练依从性比较，差异无统计学意义(P>0.017)。见表4。

表4 两组术后居家康复训练依从性比较 例(%)

3 讨论

3.1 二维码视频教育结合督查表有助于加速TKR患者膝关节功能康复

TKR术后正确合理的功能锻炼是保证和巩固手术效果、促进患者康复的关键。本研究结果显示，观察组术后首次屈曲达90°时间早于对照组(P<0.001)，两组术后不同时间点HSS评分时间效应、组间效应、交互效应有统计学意义(P<0.001)，提示二维码视频教育结合督查表有助于加速TKR患者膝关节功能康复，与以往研究[9-10]结论相似。分析其原因：二维码视频教育改进了健康教育的信息传递方式，视频以舒缓轻音乐为背景音乐，滚动显示字幕，分步骤讲解和示范功能锻炼方法，强调动作要领，并且以二维码形式呈现，对患者进行信息的反复传输；督查表清晰显示患者每天应进行的功能锻炼项目和具体强度、频率要求，形成量化的锻炼指标，帮助患者尽快恢复肌力、关节活动度和行走能力。本研究中，将二维码视频健康教育和督查表相结合，是一种新型、科学有效、便利直观的健康教育方式，展示出其对膝关节康复训练的优越性，激发患者的学习兴趣，增强康复训练的信心，从而加速膝关节功能康复。

3.2 二维码视频教育结合督查表有助于提高TKR患者居家康复训练依从性

TKR患者出院后功能锻炼是居家康复的重要组成部分，患者康复训练依从性越好，关节功能恢复越快。本研究结果显示，观察组术后3 d、1个月居家康复训练依从性优于对照组(P<0.017)，提示二维码视频教育结合督查表有助于提高TKR患者居家康复训练的依从性，与曹琼雅[11]、王韵璘等[12]基于微信提高TKR患者居家功能锻炼依从性的研究结果一致。分析其原因：视频教育可以有效弥补传统康复指导的不足，使患者从被动接受治疗，转变为主动积极参与配合治疗，尤其是老年患者大多存在记忆力减退、学习能力差等问题，患者扫码后将视频进行收藏，可反复观看，不受时间和空间的限制，对难以掌握的动作或者不明白的地方可再次观看，确保准确掌握康复训练动作，提高康复训练的依从性。患者出院后由于居家期间无医护人员监督指导，康复锻炼效果很大程度上依赖于患者自身的执行力或依从性。患者住院期间责任护士督导患者按时按量完成督查表项目，出院后通过电话随访继续督导，门诊复查时现场检查患者掌握程度，有效保证康复指导的连续性，避免了患者从医院到家庭出现康复训练脱节、功能锻炼指导不到位的现象，从而提高患者康复训练的依从性。然而，本研究发现，术后3个月时两组患者居家康复训练依从性比较差异无统计学意义(P>0.017)，且两组居家康复训练依从性干预优势随时间推移逐步减弱，术后3个月下降明显，提示该时间段是居家康复训练依从性维持的瓶颈期，因此医护人员应继续通过电话、门诊随访等方式，强化教育和监督，以维持乃至提升居家康复训练依从性水平。由于受干预、随访时间和样本量的限制，本研究结果可能存在一定偏倚，后续的研究应延长干预、随访时间和扩大样本量来明确其远期效果。